Fiche de renseignement pour inscription sur liste scolaire Ecole de

Fiche de renseignement pour inscription sur liste scolaire
Ecole de Ville-en-Sallaz
ANNEE SCOLAIRE 2015/2016
Elève
NOM : …………………………………………………………
PRENOM(S) : …………………………………………………
Né(e) le : …./…./…… Lieu de naissance (commune et département) : ……………………….
Adresse (au jour de l'inscription) : ……………………………………………………………...
Code Postal : …………….
Commune : ………………………………………………
Scolarité demandée :
Maternelle :
PS
MS
GS
Elémentaire :
CP
CE1 CE2 CM1 CM2
Ecole précédemment fréquentée (le cas échéant) : ……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Responsables légaux
Responsable légal I (Père) :
Nom : ………………………………..
Prénom(s) : …………………………………………………
Autorité parentale :
Oui
Non
Adresse (si différente de l'élève) : ……………………………………………………………....
Code Postal : …………….
Commune : ………………………………………………
Coordonnées téléphoniques :
Domicile : ……………………. Portable : …………………… Travail : ……………………...
Courriel : …………………………..@.....................................................
Responsable légal II (Mère) :
Nom : ………………………………..
Prénom(s) : …………………………………………………
Autorité parentale :
Oui
Non
Adresse (si différente de l'élève) : ……………………………………………………………....
Code Postal : …………….
Commune : ………………………………………………
Coordonnées téléphoniques :
Domicile : ……………………. Portable : …………………… Travail : ……………………...
Courriel : …………………………..@.....................................................
Date de l'inscription : ………………………………..
Signature(s) du ou des responsable(s) légal(aux) :