ENQUETE DE SATISFACTION - Polyclinique de Poitiers

QUESTIONNAIRE DE SORTIE
Qual Pr4 For1 / 6 janvier 2012
Vous allez quitter la Polyclinique de Poitiers. Nous espérons que votre séjour a répondu à votre attente, nous vous
remercions de votre confiance.
Nous vous remercions par avance de prendre quelques instants pour remplir ce questionnaire et nous aider ainsi à
améliorer le fonctionnement de nos services.
Merci de le remettre au bureau des sorties, ou dans l’urne de l’accueil ou de l’envoyer par courrier : service qualité,
Polyclinique de Poitiers, 1 rue de la Providence 86035 POITIERS cedex.
Très
satisfait
satisfait
Peu
satisfait
Pas
satisfait
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SERVICE DES URGENCES (uniquement si vous y êtes passé)
Accueil
Délai de prise en charge
Non
concerné
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BUREAU DES ADMISSIONS
Signalisation dans la clinique
Délai d’attente pour l’admission
Qualité de l’accueil administratif
SOINS
Accueil dans le service de soins
Qualité des soins infirmiers
Qualité des soins médicaux
Respect de votre intimité et confidentialité
Prise en charge de la douleur
Non
concerné
BLOC OPERATOIRE
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Qualité des informations pour préparer votre sortie (annonce,
destination, documents ? )
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GLOBALEMENT
Oui
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Non
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Accueil et prise en charge au bloc opératoire
Délai et conditions d’attente avant l’intervention
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SERVICES HOTELIERS ET RESTAURATION
Propreté
Confort et équipement
Qualité des repas ou collation (goût, température, quantité…)
VOTRE SORTIE
Vous a-t-on remis le livret d’accueil ?
Conseilleriez-vous la Polyclinique à vos proches ?
Pourquoi avez-vous choisi la Polyclinique ?
(Un seul choix : le plus important)
 médecin y exerçant
 avis du médecin traitant
 conseil de l’entourage
 proximité géographique
 je l’ai déjà d’un séjour antérieur
 arrivée par les urgences
 réputation de l’établissement
 séjour antérieur
 autre :
Avez-vous des remarques à faire ?
Numéro de chambre : …………………………………
Votre nom (facultatif) :
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Date de sortie :…………………………………