dossier d`inscription

DISPOSITIF
Conférence climat 2015,
Cergy-Pontoise s’engage !
Soutien à l’achat de Vélo à Assistance Electrique (VAE)
pour 40 Cergypontains
Demande de participation au tirage au sort du dispositif
« 2015, Cergy-Pontoise s’engage pour le climat ! »
en vue de bénéficier d’une subvention
Pièces à retourner à :
Monsieur le président de la Communauté d’Agglomération de Cergy-Pontoise
Mission Développement durable et biodiversité
Parvis de la préfecture
BP 80 309
95027 Cergy-Pontoise cedex
L’achat du vélo doit avoir lieu après le 1er octobre.
Liste des pièces :
-
Une lettre de demande de subvention (modèle disponible sur le site internet
www.cergypontoise.fr et à l’accueil de l’hôtel d’agglomération)
Une autorisation de cession de son droit à l’image (en annexe du présent dossier
d’inscription)
Une photocopie d’un justificatif d’identité, avec mention de la date de naissance,
-
Une photocopie d’un justificatif de domicile prouvant le fait d’habiter dans l’une des 13
communes de l’agglomération, datant de moins de 3 mois
-
Un relevé d’identité bancaire ou postal
Les dossiers peuvent être envoyés par la Poste ou déposés à un des agents d’accueil de la
Communauté d’agglomération situé à l’hôtel d’agglomération, parvis de la préfecture, aux
horaires d’ouverture uniquement.
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Nom…………………………..
Prénom………………………………………………..
Adresse ………………………………..
……………………………………………………………
……………………………………………………
N° tél : …………………………………………………….....
courriel : …………………………………………………….....
Monsieur le Président de la Communauté
d’Agglomération de Cergy-Pontoise
Parvis de la préfecture
BP 80 309
95027 Cergy-Pontoise cedex
OBJET : Demande de participation au tirage au sort du dispositif
« 2015, Cergy-Pontoise s’engage pour le climat ! »
en vue de bénéficier d’une subvention
Soutien à l’achat de Vélo à Assistance Electrique (VAE)
pour 40 Cergypontains
Monsieur le Président,
Je sollicite la possibilité de participer au tirage au sort du dispositif « 2015, Cergy-Pontoise s’engage
pour le climat ! » en vue de bénéficier d’une subvention, dispositif de la Communauté d’Agglomération
de Cergy-Pontoise pour l’achat d’un vélo à assistance électrique (VAE).
Vous trouverez à l’appui de ma demande :
-
Une lettre de demande de subvention (modèle disponible sur le site internet
www.cergypontoise.fr et à l’accueil de l’hôtel d’agglomération)
Une autorisation de cession de son droit à l’image (en annexe du présent dossier
d’inscription)
Une photocopie d’un justificatif d’identité, avec mention de la date de naissance,
-
Une photocopie d’un justificatif de domicile prouvant le fait d’habiter dans l’une des 13
communes de l’agglomération, datant de moins de 3 mois
-
Un relevé d’identité bancaire ou postal
A ............................ , le ...........................
(signature)
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Autorisation d’utilisation de mon image
Je soussigné(e) Madame, Monsieur :
Nom Prénom:
Adresse complète :
Email :
Téléphone :
Autorise gracieusement la Communauté d’agglomération de Cergy-Pontoise (CACP) :
Hôtel d’agglomération
Parvis de la Préfecture
BP 80309 95027 Cergy-Pontoise Cedex,
à fixer ou faire fixer, reproduire et publier/diffuser mon image photographique ou vidéo pour son utilisation
dans le cadre exclusif des actions de communication de l’agglomération:
- dans le webzine « 13 Comme 1 » de l’Agglomération de Cergy-Pontoise : www.13commeune.fr
- sur le Site Internet de l’Agglomération de Cergy-Pontoise www.cergypontoise.fr
- sur les supports imprimés d’information publique de l’Agglomération de Cergy-Pontoise de type : dépliant,
guide, plaquette, flyer, etc.
- sur tous les supports numériques d’information publique de l’Agglomération de Cergy-Pontoise de type :
sites Internet thématiques ou événementiels, médias sociaux, newsletters, applications pour smartphone
et tablette
- sur les supports spécifiques suivants : (précisez)
…………………………...……………………………...……………………………...……………………
La CACP s’engage à ce que mon image ne fasse l’objet d’aucune utilisation dans un cadre commercial et
s’interdit de procéder à une exploitation de mon image susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la
réputation.
La présente autorisation est valable pour une durée de 5 ans à compter de la signature de l’autorisation.
A l’issue de cette période, la Communauté d’Agglomération s’engage à ne plus utiliser ou reproduire mon
image, objet de la présente autorisation.
Pour toute utilisation envisagée sur un autre support de communication de l’agglomération que ceux
mentionnés dans la période des 5 années, la Communauté d’agglomération s’engage à me contacter pour
m’en demander l’autorisation écrite préalable.
L’Agglomération de Cergy-Pontoise s’engage par ailleurs à respecter la qualité et l’intégrité de mes portraits
notamment en cas de recadrage d’une photographie.
Fait à …………….
Le …………………
Signature de la personne photographiée
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REGLEMENT DU DISPOSITIF
« 2015, Cergy-Pontoise s’engage
pour le climat ! »
Soutien à l’achat de Vélo à Assistance Electrique (VAE)
pour 40 Cergypontains
PREAMBULE
Dans le cadre de la préparation de la conférence mondiale sur le climat prévue à Paris fin 2015, la Communauté
d’agglomération de Cergy-Pontoise décide de subventionner 40 habitants majeurs de Cergy-Pontoise dans l’achat
d’un Vélo à Assistance Electrique (dit VAE), départagés par tirage au sort.
Le dispositif consiste en un dépôt de dossier avant achat par les participants concernés, départagés par un tirage
au sort parmi les dossiers complets reçus.
ARTICLE 1 : ORGANISATEURS
Ce dispositif est organisé par la Communauté d’agglomération de Cergy-Pontoise, située Hôtel d'Agglomération,
Parvis de la Préfecture, 95000 Cergy-Pontoise, représentée par son Président, M. Dominique LEFEBVRE
Une publicité de cette opération sera réalisée à l’aide de tout support choisi par la Communauté d’agglomération de
Cergy-Pontoise.
ARTICLE 2 : CONDITIONS ET MODALITES DE PARTICIPATION
La participation à cette opération est gratuite; elle est ouverte à toute personne majeure habitant l’agglomération de
er
Cergy-Pontoise, majeure à la date du tirage au sort, soit au 1 octobre 2015.
L’accès est limité à une seule participation par foyer (même nom, même adresse postale) et par personne, quel
que soit le nombre d’adresses dont cette personne dispose.
La participation est strictement nominative et la personne ne peut en aucun cas participer sous plusieurs
pseudonymes ou pour le compte d’autres participations.
Le dispositif consiste en un dépôt de dossier avant achat par les habitants concernés
Pour participer, il faut déposer, avant les dates indiquées à l’article 3, un dossier comprenant :
-
Une lettre de demande de subvention (modèle disponible sur le site internet www.cergypontoise.fr et à
l’accueil de l’hôtel d’agglomération)
Une autorisation de cession de son droit à l’image (modèle disponible sur le site internet
www.cergypontoise.fr et à l’accueil de l’hôtel d’agglomération)
Une photocopie d’un justificatif d’identité, avec mention de la date de naissance,
-
Une photocopie d’un justificatif de domicile prouvant le fait d’habiter dans l’une des 13 communes de
l’agglomération, datant de moins de 3 mois
-
Un relevé d’identité bancaire ou postal
Les dossiers peuvent être envoyés par la Poste ou déposés à un des agents d’accueil de la Communauté
d’agglomération situé à l’hôtel d’agglomération, parvis de la préfecture, aux horaires d’ouverture uniquement.
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Tout dossier incomplet, non-conforme aux conditions exposées dans le présent règlement, comportant des
indications fausses, falsifiées, erronées ou enregistrées après la date limite de participation, entraînera la nullité de
la participation. En cas de participations multiples, le participant sera exclu du dispositif.
er
L’achat du Vélo à Assistance électrique ne peut pas avoir eu lieu avant le 1 octobre 2015 (date figurant sur la
facture faisant foi).
Le VAE doit être conforme aux normes européennes
Les gagnants ont jusqu’au 15 novembre 2015 pour réaliser leur achat.
La remise à la CACP de la facture doit être faite avant le 15 novembre 2015 également.
ARTICLE 3 : DUREE
Le dispositif est ouvert du 10 juillet 2015 jusqu’au jeudi 24 septembre 2015.
er
La Communauté d’agglomération de Cergy-Pontoise procèdera au tirage au sort le jeudi 1 octobre à 17h à l’hôtel
d’agglomération de Cergy-Pontoise, salle Hubert Renaud (entrée libre). L’annonce des gagnants aura lieu par
déclaration orale à l’issue du tirage au sort. Les gagnants seront prévenus par courrier. .
Si moins de 30 dossiers complets sont déposés, ils sont tous réputés validés et les gagnants seront prévenus par
courrier.
Aucune autre cession supplémentaire ne sera organisée.
ARTICLE 4 : DOTATION
Le dispositif est le suivant : sont offerts 40 virements d’un montant de 150 euros.
Le tirage au sort sera effectué sous l’autorité et le contrôle de la Communauté d’agglomération de Cergy-Pontoise,
à partir de la liste des dossiers complets déposés ou reçus par la CACP avant les dates prévues.
L’identité des gagnants du jeu sera connue et validée le jour du tirage au sort.
Le gagnant autorise toute vérification concernant son identité et son domicile. Toute information d’identité ou
d’adresse fausse entraîne la nullité du gagnant.
Il ne pourra être attribué qu’une seule aide par foyer (même nom, même adresse). L’aide offerte ne peut donner
lieu, de la part du gagnant, à aucune contestation d'aucune sorte, ni à son remplacement ou échange pour quelque
cause que ce soit.
ARTICLE 5 : LIMITE DE RESPONSABILITE
La Communauté d’agglomération de Cergy-Pontoise ne saurait être tenue pour responsable si, pour cause de force
majeure ou d’événement indépendant de sa volonté, ce dispositif devait être annulé, prolongé, écourté, modifié ou
reporté. Tout changement fera l’objet d’informations préalables par tout moyen approprié. Dans tous les cas, si le
bon déroulement administratif et/ou technique du dispositif est perturbé par une intervention humaine non
autorisée ou toute autre cause échappant à la Communauté d’agglomération de Cergy-Pontoise, celle-ci se réserve
le droit d’interrompre le dispositif.
Les gagnants renoncent à réclamer à la Communauté d’agglomération de Cergy-Pontoise tout dédommagement
résultant d’un préjudice occasionné par l’acceptation et/ou l’utilisation du lot.
ARTICLE 6 : INFORMATIQUE ET LIBERTE
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Les données personnelles recueillies dans le formulaire de participation sont obligatoires. Elles sont destinées à la
communauté organisatrice. Elles ne seront ni vendues, ni échangées, ni cédées à des tiers, de quelque manière
que ce soit.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés,
chaque participant dispose d’un droit d’accès, de rectification et de radiation des données et informations le
concernant en envoyant une demande à la Communauté d’agglomération de Cergy-Pontoise, située Hôtel
d'Agglomération, Parvis de la Préfecture, 95000 Cergy-Pontoise.
ARTICLE 7 : ACCEPTATION
Du seul fait de leur participation au jeu, les participants acceptent le présent règlement.
Le présent règlement pourra être consulté, à compter du 10/07/2015 et jusqu’au 01/10/2015 sur le site Internet de
la Communauté d’agglomération de Cergy-Pontoise (http://www.cergypontoise.fr).
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