formulaire de participation / registration form 885 000 fcfa ttc

FORMULAIRE DE PARTICIPATION / REGISTRATION FORM
Prière de retourner la fiche d’inscription complétée et l’ordre du transfert bancaire par Fax ou E-mail.
Please send registration form duly completed and bank transfer order by Fax or E-mail.
(225) 22 41 87 71 / [email protected]
A-
Identité & Adresse / Identity & Adress
M. / Mr
Mme / Ms
Organisation / Organization :
Nom / Last Name :
Pays / Country :
Prénom / First Name :
Activité(s) / Activity(ies) :
Nationalité / Nationality :
BP / P.O. Box :
Fonction / Position :
Tel :
E-mail :
Web :
B-
Ville / City :
Fax :
Frais d’inscription / Registration fees
Montant / Amount
F CFA HT / € DF
750 000 / 1 150
Contreparties / Observes
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La participation aux conférences / Participation in conferences
La documentation sur support amovible / Documentation on removable media
Les déjeuners au cours du colloque / Lunches during the symposium
Les pauses-café / Coffee breaks
Les rencontres bilatérales / Bilateral meetings
Hébergement en pension complète sur trois jours à l’hôtel TIAMA /
+ TVA / VAT (18%) : 135 000 F CFA / 207 €
885 000 FCFA TTC / 1 357 € IAT
C- Mode de paiement / Payment method
Par chèque à l’ordre de / By check payable to
INTELLIGENCE
En espèces sur le site du forum / Cash on the forum site
Transfert bancaire à / Bank transfer to INTELLIGENCE
Etablissement / Bank : UBA Côte d’Ivoire
Code banque / Bank code : CI 150
Code guichet / Branch code : 01001
Nº de compte / Account Nº : 101090006065
Date & Signature
Clé RIB / Key : 76
Domiciliation / Location : Abidjan
Code Swift / Swift Code :
D- Aéroport et Hébergement* / Airport and Accommodation*
*Facultatif / Facultative
Arrivée / Arrival :
Départ / Departure:
Vol nº / Flight nº :
Vol nº / Flight nº :
Date :
Date :
Heure / Time :
Heure / Time :
Fait à / Made in ……………………………. le /on………/……./2015
AFRICAN ECONOMIC FORUM (AEF)
Côte d’Ivoire – Abidjan – Riviéra 3 (Non loin de la pharmacie St Pierre des Rosées)
01 BP 10671 Abidjan 01 – Tel : (225) 22 41 65 86 – Cel : (225) 48 56 72 08