BULLETIN D`INSCRIPTION / REGISTRATION FORM

BULLETIN D’INSCRIPTION / REGISTRATION FORM
Bulletin à compléter et à renvoyer à/ Please fill in this form and return it to:
MCO Congrès – 27 rue du Four à Chaux – F-13007 MARSEILLE - France
Contact : [email protected] - Tél/Phone: 04 95 09 38 00 – Fax : 04 95 09 38 01
NOM / NAME: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRENOM / FIRST NAME: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FONCTION / POSITION: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ADRESSE / ADDRESS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP/ ZIP CODE: . . . . . . . VILLE / CITY: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. / PHONE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INSCRIPTION PRISE EN CHARGE PAR UNE FMC, UN CENTRE HOPITALIER, UNE ASSOCIATION, ....: une lettre de prise en charge
doit être jointe obligatoirement au bulletin d’inscription / Financial COVERAGE BY CME, AN HOSPITAL, AN ASSOCIATION...:
a letter of coverage must be necessarily joint to the registration form.
Inscription / Registration
Date limite d’inscription au 30 septembre 2014. Après cette date, aucune inscription ne sera enregistrée, celle-ci se fera sur place. La date
de paiement déterminera le montant d’inscription./ Deadline for registration September 30th, 2014. After this date, registrations will only be
possible onsite. The date of payment will determine the registration fee.
Membres SFC / SFC Members *
Autres / Others
Doctorants / PhD Students
Avant / Before
31/08/2014 o 300 €
o 350 €
o 150 €
Avant / Before
Sur site / On site
10/09/2014FROM 16/09/2014
o 350 €
400 €
o 400 €
450 €
o 200 €
250 €
*sur présentation d’un justificatif.
Dîner et soirée / Dinner & general public
ENTRÉE LIBRE SUR RÉSERVATION. Merci de spécifier votre présence à la soirée grand public du 31 octobre 2014.
FREE ENTRANCE. Please mention here your presence at the event opened to the general public on October 31st 2014.
Nombre de personnes / Number of guests: ……………………….
o Accompagnant dîner de gala/ Gala dinner accompanying person 50 € X . . . . . Personne(s) = . . . . . €
Le nombre de places est limité, merci donc de nous confirmer votre présence par e-mail avant le 17 octobre 2014. Sans confirmation de votre
part, votre place ne sera pas réservée. / The number of places is limited, thank you to confirm us your presence by e-mail before October 17th,
2014. Without confirmation, your place will not be reserved. E-mail : [email protected]
Session de formation / Tutorial Session
Mercredi 29 octobre matin / Wednesday October 29th am
o Doctorants / PhD studentsGratuit / free
o Post-Doc
100 €
o Autres / Others
200 €
o Praticiens / Medical practitioners
300 €*
Les tarifs des inscriptions seront appliqués sur présentation d’un justificatif du statut/ The prices will be applied on
production of a documentary evidence.
*Accès complet aux présentations du congrès le 29, 30 et 31 octobre / With full access to meeting presentations on October, 29th, 30th and 31st.
BULLETIN D’INSCRIPTION / REGISTRATION FORM
Seules les inscriptions accompagnées de leur règlement complet seront traitées / The registration will not be
accepted without payment of the whole amount.
CONDITIONS D’ANNULATION / CANCELLATION POLICY: Toute demande d’annulation devra nous parvenir par fax
ou par e-mail. Le remboursement des sommes engagées pour toute annulation effectuée avant le 10/09/2014 sera
possible à hauteur de 50 % du montant dû. Après le 10/09/2014 aucun remboursement possible. / Cancellations
need to be sent by fax or by email. Cancellations received up to 15/09/2014, refund of 50% of paid amounts. After
15/09/2014, refound will not be possible. Fax +33 (0)4 95 09 38 01 - E-mail : [email protected]
RÈGLEMENT
o CHEQUE BANCAIRE / BANK CHEQUE (en euros, à l’ordre / in euros, payable to: MCO Congrès)
o CARTE BANCAIRE / CREDIT CARD N°
Date d’expiration / Expiry date:
/
Cryptogramme (au dos de votre carte / at the back of the card):
Nom du porteur / Card holder name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o TRANSFER BANCAIRE / BANK TRANSFER: BANQUE / BANK: SUCC MARSEILLE CASTELLANE
CODE BANQUE / BANK CODE : 40978 - CODE GUICHET / BRANCH CODE: 00023
N° DE COMPTE / ACCOUNT NUMBER: 1111784V001- CLÉ / KEY: 73
SWIFT: BSPFFRPPXXX - IBAN: FR15 4097 8000 2311 1178 4V00 173
Signature
ORGANISATION GÉNÉRALE / GENERAL ORGANISATION:
MCO Congrès - 27, rue du Four à Chaux – F-13007 MARSEILLE - France - Contact : [email protected]
Tél/Phone: 04 95 09 38 00 – Fax : 04 95 09 38 01 - www.mcocongres.com