lettre de renonciation

Dans quel cas utiliser cette lettre de renonciation ?
Vous venez d’adhérer à distance à une formule complémentaire santé de la mutuelle MGC et vous souhaitez
renoncer à cette garantie. Vous pouvez exercer votre droit de renonciation pendant 14 jours à compter de la date
d’adhésion.
Remplissez la lettre et adressez-la par lettre recommandée avec accusé de réception à :
Mutuelle MGC, Service Devis & Adhésions, 2-4 place de l’abbé Georges Hénocque, 75637 Paris Cedex 13.
Votre garantie cessera à la date de réception de la lettre de renonciation par la MGC, le cachet de La Poste faisant
foi et les cotisations déjà versées vous seront remboursées dans un délai de 30 jours, à l’exception de celles
correspondant à la période de garantie déjà écoulée.
LETTRE DE RENONCIATION
(lettre recommandée avec AR)
Mes coordonnées
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
N° d’adhésion :
Nom de la formule souscrite :
Mutuelle MGC
Service Devis & Adhésions
2-4, place de l’abbé Georges Hénocque
75637 Paris Cedex 13
Monsieur le Directeur,
Je vous confirme par la présente renoncer à mon adhésion au contrat d’assurance santé référencé
ci-dessus, conformément à l’article L 221-18 II du code de la Mutualité.
J’ai adhéré à distance à cette garantie le………………………………….
En conséquence, je vous prie de bien vouloir me rembourser les cotisations déjà versées dans le
délai de 14 jours à compter de la réception de cette lettre, à l’exception de celles correspondant
à la période de garantie déjà écoulée, et pour ma part, je m’engage à rembourser le montant des
prestations qui ont pu m’être versées.
Le
/
/
,à
Signature :
LR-web-11/2013
Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, mes salutations distinguées.