Exemples de remboursements

Confort - Les remboursements
Ma solution pour être couvert « pour tout » à un tarif modéré.
www.mutuelleMGC.fr
Remboursements exprimés en pourcentage de la base de
remboursement (BR) (1) et incluant le remboursement de votre caisse
d’assurance maladie obligatoire (AMO) (2)
SOINS COURANTS
Consultations et visites de généralistes (par acte)
Consultations et visites de spécialistes
Analyses médicales
Confort
100%
100% + 30€/an
100%
Radiologie (par acte)
100%
Actes de chirurgie et actes techniques hors hospitalisation (par acte)
100%
Auxiliaires médicaux
Pharmacie : médicaments et accessoires (sauf vignettes à 15%)
100%
100%
Exemples de remboursements
Reste à votre charge
Forfait supplémentaire MGC
Base de remboursement (AMO + MGC)
Généraliste secteur 1 - Je dépense 23€. La BR est 23€.
1€ (forfaitaire)
22€
HOSPITALISATION (sauf long séjour et maison d'accueil spécialisée)
Frais de séjour
100%
Honoraires en hospitalisation et ambulatoire (en % BR) (1)
150%
Forfait journalier (durée illimitée, par jour, stage de 2 mois (8))
18€
Chambre particulière, y compris maternité (durée illimitée, par jour, stage de 2 mois (8))
Frais d'accompagnement : repas et lit, limités à 21 j/an (par jour)
40€
15€
Forfait journalier en psychiatrie (durée illimitée, par jour, stage de 2 mois (8))
Chambre particulière en psychiatrie (durée illimitée, par jour, stage de 2 mois (8))
Participation forfaitaire actes lourds (par acte, stage de 2 mois (8))
Transport remboursé par l’AMO (2)
Télévision, durée limitée à 30 jours (sous conditions) (3)
Spécialiste secteur 2 - Je dépense 50€. La BR est 23€.
1€ (forfaitaire)
27€ (restent 3€ sur le forfait annuel)
22€
13,50€
40€
forfait 18€
Couronne sur prémolaire (dent visible) dans le réseau Santéclair Je dépense 450€. La BR est 107,50€. BR (AMO+MGC) = 107,50€
100%
182,50€
oui
160€*
Repos ou convalescence suite à une hospitalisation (4) :
- Frais de séjour
107,50€
100%
- Forfait journalier (durée illimitée, par jour, stage de 2 mois (8))
18€
*Il reste 1330€ sur mon plafond annuel de 1600€.
- Chambre particulière (durée illimitée, par jour, stage de 2 mois (8))
40€
Lunettes avec 2 verres simples, faible correction
dans le réseau Santéclair - Je dépense 100€ pour la monture et 54€ pour
CURE THERMALE EN EXTERNAT(5) (stage de 2 mois (8))
Traitement et honoraires remboursés par l’AMO
100%
Frais d’hébergement remboursés ou non par l’AMO (par an)
100%*
OPTIQUE
ENFANT (moins de 18 ans) :
- Monture (par acte)
100% + 20€
ADULTE (18 ans et plus) :
100% + 60€
- Verre simple faible correction (par verre et par acte)
100% + 35€
- Verre simple forte correction (par verre et par acte)
100% + 45€
- Verre progressif faible correction (par verre et par acte)
100% + 60€
- Verre progressif forte correction (par verre et par acte)
100% + 90€
Lentilles (remboursées ou non par l’AMO) et produits de nettoyage (par an)
100%* + 70€
100€
Opération chirurgicale de la myopie (par oeil et par an)
70,58€
130€ (60 + 35 x 2)
100% + 40€
- Verre (remboursement par verre et par acte)
- Monture (par acte)
chaque verre. La BR est 2,84 € pour la monture et 2,29 € pour chaque verre.
7,42€
Hospitalisation 3 jours en secteur privé - Je dépense 350€ pour
l’intervention chirurgicale, 54€ de forfait journalier, 165€ de chambre particulière et
45€ de forfait TV. Total = 614€. La BR est 200€ pour l’intervention chirurgicale.
95€
337€
(Dépassement (50% BR) + forfait journalier + chambre + TV + 18€ de franchise)
182€ (200€ - franchise de 18€
pour actes lourds)
DENTAIRE
Soins dentaires
100%
Prothèses dentaires remboursées par l’AMO :
(Total des remboursements limité à 1 600€ par année civile (9)).
- couronnes fixes ou inter de bridge ou couronne sur implant,
dents visibles (incisives, canines, pré-molaires) (par dent)
- couronnes fixes ou inter de bridge ou couronne sur implant,
dents non visibles (molaires) (par dent)
PREVENTION ET MEDECINES ALTERNATIVES
Confort
100% + 160€
Consultation ostéopathie, acupuncture, chiropractie, étiopathie,
homéopathie ; automédication en pharmacie (7) (sur facture et par an)
60€
100% + 120€
Contraceptifs non remboursés par l’AMO (sur facture de pharmacie et par an) :
Pilule, anneau vaginal, préservatif, spermicides, implant, patch
60€
- inlay core (pivot ou faux moignon) (par dent)
100% + 50€
Vaccin anti-grippe
- Prothèses amovibles y compris plaques métalliques (limité à 2 prothèses par an)
- Autres prothèses remboursées par l’AMO (7)
100% + 150€
100%
Autres vaccins (par an) : paludisme, fièvre jaune, méningite, encéphalite japonaise,
fièvre typhoïde, rage
Orthodontie remboursée par l’AMO (traitement commencé avant 16 ans) (par an) (6)
Implant, parodontologie (par an)
Couronnes provisoires (par dent)
100% + 500€
200€
30€
Ostéodensitométrie (par an)
100% + 80€
100% + 280€
Allocation longue maladie (sous conditions) (par jour)
Allocation mariage
100€
100% + 200€
Allocation décès
300€
100% + 200€
Allocation maternité ou adoption (par enfant)
Assistance à domicile
200€
Frais d'entretien des prothèses auditives (piles...) remboursés par l’AMO
(par appareil et par an, une fois par an).
Glucomètre (par an)
Sevrage tabagique (par an)
40€
100%
20€
50€
AUTRES REMBOURSEMENTS
APPAREILLAGE ET PROTHESES
Petit appareillage remboursé par l’AMO (7) (par an)
Grand appareillage remboursé par l’AMO (7) (par an)
Prothèses mammaires et capillaires remboursées par l’AMO (par an)
Prothèses auditives remboursées par l’AMO (par appareil et par an)
Consultation diététicien (par séance, limité à 3 séances par an)
frais réels
100% + 30€
46€
* si remboursé par votre caisse d’assurance maladie - NR : non remboursé
Mutuelle Générale des Cheminots, soumise aux dispositions des livres I et II du Code de la Mutualité. SIREN 775 678 550. Siège social : 2/4 pl. de l’Abbé G.Hénocque - 75637 Paris Cedex 13.
8€
oui
Mes avantages et services MGC
Des avantages tarifaires pour ma famille
> Cotisation santé gratuite pour mon nouveau-né jusqu’à son premier anniversaire.
> Cotisation gratuite pour mon troisième enfant et pour les suivants.
> Allocations pour le mariage, la maternité, l’adoption… (sous conditions).
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Mes démarches simplifiées
Plus simple !
Mes cotisations santé sont prélevées
automatiquement :
> mensuellement sur mon compte bancaire,
> ou mensuellement sur mon salaire SNCF
(Agents au statut et contractuels),
> ou trimestriellement sur ma pension SNCF.
Plus rapide !
Dans la plupart des cas, mes remboursements sont
automatiques, sans papier à adresser à la MGC :
> je suis remboursé par la MGC environ 48h après le
remboursement de ma caisse d’assurance maladie grâce
à la télétransmission,
> ou je reçois mes remboursements CPR et MGC en un
seul versement et sur un même décompte si je suis affilié
à la CPR SNCF.
*Attention : pour l’instant la MGC ne pratique la télétransmission qu’avec les CPAM, la CPR (SNCF), la CRP CEN (Clercs de Notaires), la SMENO, la RAM
et la GAMEX. Si je suis affilié à un autre régime, je dois transmettre mes décomptes pour obtenir mes remboursements.
Mon budget santé protégé
MGC
Tiers Payant
> Je ne fais pas l’avance des frais à la
pharmacie, chez le radiologue ou au
laboratoire… grâce au tiers payant national.
Un service d’assistance
en cas de coup dur
En cas d’hospitalisation ou d’immobilisation
je peux bénéficier (sous conditions et dans certaines
limites) de prestations d’assistance (24h/24 et
7j/7). Par exemple : aide ménagère, école à domicile,
déplacement d’un proche à mon chevet, organisation de la
garde de mes enfants.
> Je fais des économies en optique, dentaire et
audioprothèse si je consulte les professionnels de santé
des réseaux partenaires mutualistes et MGC-Santéclair.
J’accède à des services pratiques en ligne
> Je gère mes coordonnées et mes abonnements
sur mon espace adhérent sécurisé.
> Je consulte mes remboursements santé en
temps réel.
> Je recherche des professionnels de santé
partenaires proches de mon domicile.
> Je consulte le palmares des centres hospitaliers
de ma région
> J’accède au guide de l’automédication...
Les conditions de remboursements
• Dans le tableau de garanties, les remboursements sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement et incluent le remboursement de ma caisse d’assurance
maladie obligatoire (Caisse de Prévoyance et de Retraite du Personnel SNCF, caisse primaire d’assurance maladie…) et celui de la MGC.
• Le remboursement des soins se fait dans la limite de la dépense engagée : mon remboursement AMO + MGC ne peut pas être supérieur au montant que j’ai dépensé.
• Dans le cadre des contrats responsables, la MGC ne me rembourse pas les franchises médicales et la participation forfaitaire de 1€ sur les consultations.
1 - BR : Base de remboursement : tarif servant de base aux remboursements de l’assurance
maladie obligatoire.
5 - Les cures thermales en hospitalisation, non médicalement justifiées, ne donnent pas
lieu à versement de prestations par la MGC.
2 - AMO : assurance maladie obligatoire
6 - Pour les soins d’orthodontie donnant lieu à remboursement par les caisses
d’assurance maladie obligatoire, la MGC verse l’allocation prévue pendant 5 ans maximum.
7 - Pour les appareillages, les prothèses dentaires et l’automédication, voir listes détaillées
sur le règlement mutualiste en cours de validité.
8 - En cas d'hospitalisation de l'adhérent ou d'un de ses bénéficiaires, la MGC prend en
charge le forfait journalier et la chambre particulière sous réserve que le stage de 2 mois à
compter de la date d'adhésion ait été effectuer par le bénéficiaire concerné. Les
hospitalisations débutant avant la fin de la période de stage ne donnent lieu à aucun
remboursement pour le forfait journalier et la chambre particulière, même si l'hospitalisation
se poursuit après la fin de la période de stage. Le stage de 2 mois s'applique pour tous les
nouveaux contrats dès le 01/09/2012.
9 - Les forfaits de prothèses dentaires (remboursements proposés au-delà de 100% de la
base de remboursement) sont versés dans la limite d'un plafond de 1600€ par année civile
et par bénéficiaire pour toutes les formules. Ce plafond est applicable dès le 01/09/2012
pour les nouveaux adhérents et à partir du 01/01/2013 pour les adhérents ayant un contrat
santé MGC en cours au 31/08/2012.
Mutuelle Générale des Cheminots, soumise aux dispositions des livres I et II du Code de la Mutualité. SIREN 775 678 550. Siège social : 2/4 pl. de l’Abbé G.Hénocque - 75637 Paris Cedex 13.
Document non contractuel - fiche-Confort_09/2012
3 - En cas d’hospitalisation du membre participant ou de son ayant droit bénéficiaire, la MGC
prend en charge les frais de location d’un téléviseur pour une durée maximale de 30 jours.
Cette garantie est accessible dès lors qu’il y a hospitalisation, sans limitations quant au nombre
d’hospitalisation dans l’année.
Si l’établissement hospitalier facture un forfait « chambre particulière incluant la télévision », la
MGC prendra en charge les frais de location de télévision au tarif de 4,10 € dans la mesure où
l’établissement hospitalier est dans l’incapacité d’établir une facture détaillée. Cette prise en
charge est limitée à 30 jours maximum par hospitalisation.
Dans le cas où l’établissement fournit une facture détaillée, les frais de location de la télévision
seront pris en charge à hauteur de la dépense réelle dans la limite de 30 jours
par hospitalisation.
4 - En cas de séjour dans un établissement de suite, les dépenses afférentes au forfait journalier
hospitalier ainsi qu’à la chambre particulière sont prises en charge selon les niveaux prévus dès
lors que le séjour est immédiatement consécutif à une hospitalisation médicale ou chirurgicale ou
débute moins de 48 heures après le terme de l’hospitalisation.
La prise en charge du forfait journalier est limitée aux seuls établissements hospitaliers (exclusion
des maisons d’accueil spécialisées).