Mme, Mlle, Mr,

Docteur Philippe ADELVING
Docteur Yves LE PORT
Docteur Marc PILLET
Docteur Yann CIMINO
Docteur Xavier PAQUERON
Docteur Francesca VAN DER PUIJL
02–ANESTHESIOLOGIE
Cabinet : 5, rue des Créots
21121 FONTAINE LES DIJON
Tél : 03.80.56.83.35
Site internet : anesthésiefontaine.fr
Appel urgent :
0826 30 48 48
Clinique : 1, rue des Créots
21121 FONTAINE LES DIJON
Tél : 0826 30 48 48
INFORMATION + ACCORD POUR UN BLOC AXILLAIRE
Ce document destiné à vous informer sur l’anesthésie, ses avantages et ses risques vous a été remis par
le Médecin Anesthésiste Réanimateur, afin que vous puissiez donner votre consentement sur la procédure
anesthésique .
Au cours de la consultation, vous avez été invité(e) à poser les questions que vous jugiez utiles à votre
information. Le choix du type d’anesthésie est déterminé en fonction de l’acte prévu, de votre état de santé et du
résultat des examens complémentaires éventuellement prescrits. Le choix final relève de la décision et de la
responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur qui pratiquera l’anesthésie.
Pour les questions relatives à la chirurgie, il appartient au chirurgien d’y répondre.
BLOCS NERVEUX PERIPHERIQUES
Dans l’anesthésie locorégionale par bloc nerveux périphérique, seule une partie du corps est insensibilisée.
Les médicaments utilisés sont essentiellement des anesthésiques locaux : ils bloquent la transmission de la
sensation douloureuse le long du nerf ou du groupe de nerfs qui véhiculent le message douloureux.
L’anesthésie du bras par bloc nerveux périphérique s’appelle un bloc axillaire.
En fonction de la concentration et du produit utilisé, l’action ira d’une simple diminution de la sensation
jusqu’à une impossibilité de bouger les muscles de la région. Cette action est transitoire et disparaîtra lorsque le
médicament aura fini son action.
Le bloc nerveux est réalisé par un médecin anesthésiste. Ce blocage s’avère utile pour réaliser l’acte
chirurgical, mais aussi pour soulager la douleur durant plusieurs heures après la fin de cet acte on choisit le
produit anesthésique en fonction du type de chirurgie et de douleur post-opératoire prévue.
Pour réaliser ces gestes, le médecin s’aidera le plus souvent d’un petit appareil de stimulation électrique
qui provoquera une contraction (parfois désagréable mais non douloureuse) de vos muscles dans la région que
l’on cherche à insensibiliser.
QUELS SONT LES INCONVENIENTS, LES RISQUES DES BLOCS NERVEUX PERIPHERIQUES ?
Tout acte médical, même conduit avec compétence et dans le respect des données acquises de la science,
comporte un certain risque. Les conditions actuelles de surveillance de l'anesthésie permettent de dépister
rapidement les anomalies et de les traiter. Pour cela, il est important de faire part au médecin anesthésisteréanimateur et au personnel infirmier chargé de la surveillance, de tous les maux que vous pourriez ressentir au
cours ou après une anesthésie.
L'analgésie peut être insuffisante, le médecin anesthésiste jugera des solutions à proposer pour y remédier.
Pendant le bloc nerveux périphérique, une sensation de membre lourd et une difficulté à le bouger peut
s'observer. C'est un fait sans gravité lié à l’action de l'anesthésique local et qui disparaîtra quand son effet se sera
dissipé.
De la même façon une sensation de vertige temporaire peut être observée.
Le port d’une écharpe jusqu’à récupération complète de la sensibilité et de la motricité est indispensable.
Des douleurs au point de ponction peuvent persister quelques jours; elles peuvent être liées à un hématome
local ou à une irritation nerveuse.
Des complications plus graves : convulsions, arrêt cardiaque, paralysie permanente ou perte plus ou moins
étendue des sensations sont extrêmement rares ; quelques cas sont décrits alors que des centaines de milliers
d'anesthésies de ce type sont réalisées chaque année.
QUELLE SERA LA SURVEILLANCE PENDANT L’ANESTHESIE ET LE REVEIL ?
L’anesthésie se déroule dans une salle équipée d’un matériel adéquat adapté à votre cas et régulièrement
vérifié. En fin d’intervention, vous serez conduit(e) dans une salle de surveillance post-interventionnelle pour y
être surveillé(e) avant de regagner votre chambre.
Durant votre séjour au bloc opératoire vous serez placé(e) sous la responsabilité d’un médecin
anesthésiste-réanimateur assisté par un personnel infirmier.
ORGANISATION DU SERVICE D’ANESTHESIE
Pour une meilleure organisation des soins et pour augmenter la sécurité, les anesthésistes-réanimateurs
travaillent en équipe. Le médecin qui pratique l’anesthésie n’est pas obligatoirement le même que celui que vous
avez rencontré en consultation pré-anesthésique. Néanmoins, l’anesthésiste-réanimateur consultant a pris la
précaution de transmettre votre dossier à son confrère qui vous prend en charge. De même, au cours de la période
post-opératoire, vous pourrez être amené(e) à rencontrer d’autres membres de l’équipe d’anesthésie-réanimation
Pour assurer le bon déroulement de l'intervention, vous devez lire attentivement ce qui suit
et observer scrupuleusement les recommandations qui vous sont faites.
Vous devez être strictement à jeun 2 heures avant l’arrivée à la clinique (ni boire, ni manger, ni fumer, ni
sucer de bonbon ou de chewing-gum)
Vous continuez de prendre votre traitement habituel sauf :...................................................
Vous ne devez avoir ni maquillage, ni rouge à lèvre, ni vernis à ongle, ni verre de contact, ni bijoux le
jour de l'intervention. Vous pouvez prendre une douche ou un bain le matin de votre intervention.
Avertissez le chirurgien ou l'anesthésiste de tout changement éventuel de votre état de santé depuis la
consultation d'anesthésie (fièvre, toux, douleur, grossesse...).
L'autorisation de sortie vous sera donnée par le chirurgien, si vous êtes accompagné(e) d'un adulte
pour votre retour à domicile, et si vous n'êtes pas seul(e) la nuit qui suit l'intervention.
 Vous ne devrez ni conduire de véhicule, ni prendre de transports en commun pour votre retour.
 Veillez à n'utiliser aucun instrument susceptible d'être dangereux (scie, couteau électrique...).
 Ne prenez aucun médicament autre que ceux autorisés par le chirurgien ou l'anesthésiste.
 Ne prenez aucune boisson alcoolisée pendant 24 heures.
Prévoyez, pour le retour, des vêtements à manches larges, pendant les heures qui suivent, vous devrez
garder votre bras en écharpe (écharpe fournie).
Vous avez été reçu(e) ce jour en Consultation pré-anesthésique, il vous a été donné une information sur
les avantages et les risques de l’anesthésie, des explications sur les différentes étapes de la technique proposée.
Votre signature au bas de ce document, atteste qu’il a été répondu de façon satisfaisante, en des termes
que vous avez compris, aux questions que vous avez posées (ce document ne constitue pas une décharge de
responsabilité).
Nom : ...........................................Prénom : ...................................A...............................,le.............................
Signature :
Ce document signé doit être rapporté, le jour de votre entrée en Clinique, le
Une prémédication vous sera donnée dans votre chambre :
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