Risque de splénectomie secondaire après retour à

Risque de splénectomie secondaire après retour à domicile des patients
porteurs d'une contusion splénique
The Real Risk of Splenectomy After Discharge Home Following Nonoperative Management
of Blunt Splenic Injury
Ben L. Zarzaur,MD, MPH, Satyam Vashi, MD, Louis J. Magnotti, MD, Martin A.Croce, MD and
Timothy C. Fabian, MD – J Trauma.2009; 66:1531-1538
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56 rue Boissonade
75014 Paris
R. VIALLE Directeur
I. AUQUIT
M. BACHY
N. BIGA
R. BECCARI
D. CHAUVEAUX
C. COURT
L. DE LEOBARDY
T. DEFIVES
J. DELAMBRE
J. FENOLLOSA
A. FEYDY
F. FIORENZA
F. FITOUSSI
M. GUILLAUMAT
D. HANNOUCHE
B.ILHARREBORDE
T. LENOIR
C. MORIN
L. RILLARDON
C. THEVENIN-LEMOINE
P. WICART
F. ZADEGAN
[email protected]
http://www.facebook.
com/pages/Centre-deDocumentationOrthopédiqueCDO/341993875881587
Fiche n°36811
1
Ce travail rétrospectif du Department of Surgery, University of Tennessee Health Care Science Center,
Memphis, Tennessee a pour objectif de préciser le risque de rupture secondaire de la rate après traitement non
chirurgical des traumatismes spléniques survenant au décours de la sortie de l’hôpital, par retour à domicile.
Pour ce faire, l'analyse des registres de codage diagnostique et d'actes des établissement hospitaliers du
Tennessee a permis de colliger, entre 2000 et 2005, une population de 4.103 blessés de plus de 18 ans pris en
charge dans une Structure d'Accueil des Urgences pour un traumatisme splénique. Le devenir de cette cohorte a
été analysé pendant les 180 premiers jours suivant la prise en charge initiale.
Parmi ceux-ci, 72,4% ont été traités par une méthode conservatrice, non chirurgicale. Près de la moitié d'entre
eux (1932 patients soit 47,1%) bénéficia d'un retour à domicile (les autres ayant été transférés dans des
structures de réhabilitation ou de "moyen séjour" ou étant décédés pendant la phase d 'hospitalisation)
Sur ces 1932 patients, 316 ont été réhospitalisés, 27 en raison d'une rupture secondaire nécessitant une
spénectomie
Dans ces conditions, le risque de rupture secondaire de la rate, dans les 180 jours, était de 1,4%. La médiane
du temps de survenue était de 6j après la sortie (8j après le traumatisme). 63% étaient survenus dans la 1ère
semaine; 12% dans la 2ème semaine, 25% dans les 3 premières semaines et plus.
Il faut noter qu'aucun décès n'est survenu pendant le période de retour à domicile. 3,7% de réhospitalisés pour
splénectomie secondaire sont décédés (contre 2,7% des réhospitalisés pour un autre motif) Chez ces 7 patients
aucun décès n'étant en rapport immédiat avec la splénectomie.
Ce travail apporte un certain nombre de précisions par confrontation avec les données de littérature.
•
Le risque de rupture secondaire y est évalué entre 0,16 et 0,76% (contre 1,4% dans le travail présent).
Pour les auteurs, cela est expliqué par un délai de surveillance beaucoup plus long (180 jours, la rupture la plus
ancienne ayant été observée au 146ème jour) et par le fait que l'étude de cohorte a porté sur l'ensemble de l'état
du Tennessee (celle-ci ayant montré que 22% des ré hospitalisations s'étaient effectuées dans un établissement
différent de celui d'origine.
•
Le chiffre de 90% de ruptures secondaires dans les 72 heures post traumatiques habituellement retenu
par la littérature ne trouve pas confirmation (seulement 63,6% sont survenues dans la première semaine posttraumatique)
•
Les causes de rupture secondaires se répartissent entre hématomes sous- capsulaires et pseudo–
anévrysmes spléniques
•
Les mesures de prévention et de détection sont très variables selon les chirurgiens. Moins de 1/3 des
chirurgiens assurent une surveillance systématique par imagerie (écho ou scanner), la plupart conseillent une
mise au repos (de 2 à 3 semaines en majorité, jusqu'à 4 à 6 semaines pour certains)
L'article est suivi par un long chapitre de réponses au nombreuses questions de l'auditoire (67ème congrès
annuel de l'American Association for the Surgery of Trauma 24-27 Septembre 2008, Maui, Hawaii) . L'auteur
principal (BL Z) précise les points suivants.
•
L'hospitalisation moyenne en cas de traitement non chirurgical de lésions splénique traumatique est de 3
-4 jours. Un scanner est réalisé systématiquement dans les 24-48 h à la recherche d'un pseudo-anévrysme. Il
n’en précise pas les conséquences thérapeutiques
•
La nécessité d'éducation des patients est évidente ainsi que la mise au point de protocole de
surveillance et de prévention des ruptures secondaires.
Commentaires:
Très intéressant travail qui précise l'incidence des ruptures secondaires dans les 180j après traumatisme
splénique traité de façon conservatrice. On peut regretter que l'auteur n'ait pas discuté la place de l'embolisation.
On aurait aimé que les auteurs précisent leur position pour ce qui concerne le diagnostic en urgence
(échographie ou scanner) ni précisé les protocoles de surveillance et la conduite à tenir en fonction du type de
lésions, et du contexte (polyfracturé nécessitant des interventions longues sur l'appareil locomoteur et des
stations prolongées sur table orthopédique notamment)
Il semble en effet admis qu’actuellement en France dans les structures de prise en charge des urgence
abdominales, le dépistage s’effectue par échographie suivi systématiquement par la réalisation d’un scanner pour
détecter un éventuel pseudo-anévrysme. Cette situation anatomique conduit à la réalisation d’une embolisation
(dans le cadre d’un protocole très précis pour en minimiser les risques potentiels) ; la décision de traitement
conservateur correspondant à des indications très précises (stabilité hémodynamique, parfait état de
conscience, lésion viscérale isolée) La durée d’hospitalisation est en moyenne de 7 jours. La sortie est précédée
par un nouveau scanner; la détection d’un pseudo-anévrysme (d’apparition retardée) se soldant par une
embolisation. Le contexte de polytraumatisme (avec lésions extra-abdominales et/ou des membres) conduisant
obligatoirement au traitement chirurgical (le plus souvent par splénectomie)
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