Le fil est passé deux fois selon la technique décrite par Blalock. Sa

CLAMPAGE PREMIER DU TRONC DE L’ARTERE SPLENIQUE (2)
V – Clampage de l'artère splénique
Le fil est passé deux fois selon la technique décrite par Blalock. Sa mise en tension entraîne l'interruption du flux sanguin dans
l'artère splénique. Le maintien de la tension est assuré par la pose d'un clip (a). En quelques instants la rate change de
couleur, virant au bleu foncé. Parfois le pôle inférieur demeure normalement coloré car vascularisé par une artère polaire
inférieure, née de l'artère gastro-épiploïque gauche et dont l'hémostase achève le changement de couleur de l'organe (b).
VI – Hémostase des vaisseaux dans le hile
Dès lors la rate ne reçoit plus d'apport artériel et le calibre de la veine splénique diminue considérablement. Les branches
artérielles, vides de sang, sont disséquées une à une et sectionnées entre des clips.
VII – Hémostase de la veine splénique
La dissection de la veine splénique est faite selon la disposition anatomique soit au niveau de son tronc soit au niveau des
branches constitutives. La veine est pincée à l'aide d'une pince fenêtrée (a). le tour en est fait au dissecteur de 10 mm. La
vacuité veineuse rend la dissection plus facile.
Le calibre de la veine splénique est réduit au point que des clips de 10 suffisent. Trois clips de 10 sont mis en place, 2 vers
l'aval et 1 vers l'amont (b). La veine est sectionnée au ciseau. Pour couper en toute sécurité il faut sectionner d'un seul coup
toute la veine en relâchant la tension sur la pince de fenêtrée. Sinon, on risque la mobilisation intempestive des clips.
VIII – Section des attaches péritonéales
L'incision du péritoine se fait en commençant par le sustentaculum lienis. On peut utiliser soit le crochet coagulateur (a), soit
les ciseaux dans la main droite, une pince fenêtrée ou une boulette montée sur pince dans la main gauche pour soulever,
mobiliser et bien présenter la rate de manière atraumatique (b).
XI – Mise de la rate dans un sac
Quand la rate est libérée, on a parfois intérêt à faire rouler la table d'opération vers la gauche pour diminuer le décubitus
latéral de l'opéré. Cela évite que la rate quitte l'hypocondre gauche de manière intempestive. Le trocart le plus postérieur est
retiré. Par l'orifice libéré, sans mettre en place de trocart de 15, on passe directement un « endo-catch » de grande taille.
L'instrument est ouvert dans l'abdomen. Il faut s'assurer que l'ouverture est bien complète. Puis il faut délicatement dérouler
complètement le sac, car son insertion à l'ogive métallique est fragile et se déchire facilement. Le sac est manipulé comme une
poêle à frire, ou un filet à papillon, pour envelopper la rate qui ne doit pas être saisie par sa capsule, sous peine de rupture.
X – Morcellation de la rate
L'ouverture du sac est extériorisée à la peau et maintenue par des pinces solides (Kocher) (1). On a intérêt à agrandir un peu
l'orifice pariétal. L'insufflation et la coelioscopie sont momentanément interrompues. La rate est morcelée dans le sac à l'aide
d'une grande pince en cœur (2) ou simplement au doigt. La pince retire des gros fragments pour analyse histologique.
L'aspirateur (3) permet d'évacuer le reliquat de sang. A la fin de la morcellation, le sac est retiré. Toute l'équipe change de
gants. Les instruments de morcellation sont retirés. L'orifice d'extraction est refermé de manière conventionnelle. On recrée le
pneumopéritoine et on poursuite la coelioscopie. La zone opératoire est révisée par des lavages et une aspiration.
XI – Ablation du lacs de l'artère splénique et fin de la procédure
Le clip qui tient le fil passé selon la méthode de Blalock est ôté en le tirant par son coude. La double boucle est desserrée,
sectionnée et retirée. On voit l'artère battre jusqu'aux hémostases des branches hilaires.
Tous les orifices aponévrotiques sont fermés au fil à résorption lente au contrôle du coelioscope, soit à l'aiguille de Reverdin
droite, soit à « l'endo-close ». Tous les instruments et leurs trocarts sont retirés au contrôle de la vue. L'exsufflation doit être
complète. Les orifices cutanés sont fermés selon les habitudes de chacun. Le drainage est facultatif : nous ne l'utilisons pas.
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Indications hématologiques (1)
Indications hématologiques (2)
Splenectomie par voie laparoscopique pour purpura thrombopenique idiopathique (PTI)
Splénectomie laparoscopique : abord postérieur (1)
Splénectomie laparoscopique : abord postérieur (2)
Clampage premier du tronc de l'artere splenique (1)
How to do a splenectomy for splenomegaly
Résultats à long terme après splénectomie laparoscopique pour purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) (1)
Résultats à long terme après splénectomie laparoscopique pour purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) (2)
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