Fragmentation intra-médullaire d`un alésoir : comment s`en

Fragmentation intra-médullaire d'un alésoir : comment s'en sortir ?
Catastrophic Intramedullary Fragmentation of a Tinel Reamer
Michael Darowish, MD, and John T. Gorczyza, MD, J Trauma. 2009;67:E36-39
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56 rue Boissonade
75014 Paris
R. VIALLE Directeur
I. AUQUIT
M. BACHY
N. BIGA
R. BECCARI
D. CHAUVEAUX
C. COURT
L. DE LEOBARDY
T. DEFIVES
J. DELAMBRE
J. FENOLLOSA
A. FEYDY
F. FIORENZA
F. FITOUSSI
M. GUILLAUMAT
D. HANNOUCHE
B.ILHARREBORDE
T. LENOIR
C. MORIN
L. RILLARDON
C. THEVENIN-LEMOINE
P. WICART
F. ZADEGAN
[email protected]
http://www.facebook.
com/pages/Centre-deDocumentationOrthopédiqueCDO/341993875881587
Fiche n°36813
1
Ce cas Clinique, émanant de University of Rochester Medical Center, NY, rapporte l’observation d’une rupture
itérative d’une tige d’alésoir souple lors d’une tentative d’enclouage centro-médullaire pour une fracture
diaphysaire basse des deux os de la jambe chez un jeune étudiant de 19 ans.
Après, préparation habituelle, cathétérisme centromédullaire et franchissement du foyer à l’aide d’un guide
boutonné, l’alésage est débuté à l’aide d’un alésoir de 9mm. Le porte-alésoir se rompt à la jonction avec la tête
d’alésoir. L’ablation du guide boutonné permet l’extirpation de la tête d’alésoir brisée.
Un nouveau guide est mis en place sous contrôle fluoroscopique et l’alésage repris, cette fois avec un alésoir de
8mm. Très rapidement l’alésoir se bloque à nouveau et se produit une fragmentation de l’extrémité distale du
porte-alésoir réalisant une véritable explosion avec libération de très nombreux éclats métalliques dans la cavité
médullaire. L’ablation du guide et de l’alésoir s’avérant impossible et ne faisant qu’accroître la libération d’éclats
métalliques dans la cavité médullaire, l’opérateur décide de changer de méthode. La voie d’abord, après avoir
coupé au ras de la corticale pré-spinale le guide, est refermée en laissant en place le matériel brisé. Une
ostéosynthèse par fixateur externe à 4 fiches, de type monoplan. Les suites immédiates sont simples.
Le blessé est transféré dans la structure de référence régionale.
Il est décidé, après concertation avec le blessé et sa famille de poursuivre dans la voie de l’ostéosynthèse par
fixateur externe avec retouche de la réduction et ablation du matériel résiduel dans la cavité médullaire
métaphysaire. Le fragment de tige est enlevé à l’aide d’une masselotte montée sur une puissante pince à
crémaillère. Après agrandissement de la perforation corticale préspinale à la curette, les fragments de tige
d’alésoir sont enlevés un à un, sous contrôle fluoroscopique, à l’aide de pinces à ménisques.
Les suites sont très simple; la consolidation obtenue en 12 semaines avec un excellent résultat anatomique et
fonctionnel.
Dans la discussion, les auteurs reprennent la discussion de l’intérêt de l’alésage en termes de
bénéfices /risques. Ils détaillent la composition des porte-alésoirs. L’alliage de type Tinel (Ni+Ti+niobium) a la
particularité d'associer une résistance élevée et une très bonne souplesse autorisant la rotation axiale de la tête
d’alésoir, sans débattement ni fouettement en dépit d'un trajet incurvé du porte-alésoir. Cette possibilité
d’adaptation, très utile en pratique, est à l’origine de contraintes considérables en torsion sur ce dernier et peut,
en moins en partie, expliquer la tournure catastrophique de l’intervention.
De même, l’abandon de la technique initiale au profit d’un montage par fixateur externe simple, a permis, in fine,
d’obtenir un très bon résultat anatomique et fonctionnel.
Commentaire:
Excellent cas clinique qui rappelle qu' en chirurgie, tout peut se voir!.. On peut toutefois se demander si
l’opérateur n’aurait pas du s’interroger sur la cause de la première rupture avant de reprendre l'opération. Il aurait
du être alerté par la position de la tête d’alésoir et son enclavement dans un canal situé au niveau du quadrant
postéro-médial de la jonction métaphyso-diaphysaire proximale, plaquant le matériel d'alésage contre la face
endomédullaire de la corticale postérieure et du pilier postérieur (fig1bc page E37). Dans ce secteur, chez
l’adulte jeune, le tissu spongieux, à la marge de la corticale est particulièrement résistant et dense. Cela explique
probablement l’enclavement de la tête d’alésoir et le développement de contraintes considérables en torsion sur
le porte-alésoir surtout en présence d'un moteur développant un couple puissant sans possibilité de débrayage.
On comprend que la position incurvée du porte-alésoir puisse être particulièrement délétère. En pratique, ce
risque impose chez l’adulte jeune, un trajet strictement intra-spongieux du guide et du porte-alésoir, exactement à
la partie centrale de la métaphyse, de face et de profil. Ce trajet doit être de la même façon, le plus rectiligne
possible. Il n’est pas impossible que la voie para-patellaire médiale et non trans-tendineuse moyenne ait favorisé
en raison de la gêne produite par le bord médial de la rotule le déport du guide vers le secteur postérieur et
médial de la métaphyse tibiale.
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