registration form - George Manoli Inc

TŌ-KON DOJO
14 Jan. – 30 Mars, 2017
REGISTRATION FORM – FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Information de l’élève: 1 formulaire par personne
Student information : 1 form per person
Last name - Nom de famille
First name - Prénom
Parent name - Nom du parent
Téléphone
Age
Sexe
M F
Level - Niveau
E-mail / Courriel
Any medical conditons?
Conditions médicales?
Allergique à des médicaments?
Address - Adresse
Allergic to medication?
City -Ville
Any problems with
Problème avec vos (votre)
Heart / Coeur  Back / Dos  Knees / Genoux  Elbows / Coudes 
Shoulders / Épaules 
Other / Autre  ____________________________
Desired course selection
Age
Code Postal
Sélection des cours désirés
Thur. / Jeudi
Sat. / Sam.
Cost - Coût
5-7
Children’s Karate & Anti-bullying
Karaté & contrer l’intimidation
Course / Cours
17: 15 – 18: 00
08: 45 – 10: 00
Child / Enfant: 160 $
Parent (Optional): 80 $
8 - 10
Children’s Karate & Jiu-Jitsu
Karaté pour enfants & Jiu-Jitsu au sol
18 : 00 – 19 : 00
08: 45 – 10: 00
Child / Enfant: 160 $
Parent (Optional): 80 $
Karate & Jiu-Jitsu grappling
Karaté & Jiu-Jitsu au sol
19 : 15 – 20 : 55
10 : 35 – 13 : 00
215 $
Technical class : Kata, Kumite, Basics
Cours technique : Kata, Kumite
19 : 00 – 19 : 15
10 : 00 – 10 : 30
95 $
11+
Yellow+
Jaune+
Equipment available
 5 - 9 Years / Ans : 75 $
 10 - 13 Years / Ans : 85 $
 14+ Years / Ans : 95 $

Équipements disponibles

Hand protectors 30 $
Protèges mains

Foot/Tibia protectors
Protèges pieds/Tibia 30 $

School crests - 10 $ each/ chaque
Écussons club
KARATE-KOSHIKI  JIU-JITSU  ANTI-BULLYING
ADMINISTRATION – Do not write in boxes below / Ne pas écrire dans les cases en bas
Amount attached with registration form?
Course selection
Child 5 - 7 
$ __________
Child 8 – 10 
Sensei George Manoli : 438-392-4683
Cheque 
Cash 
Teen/Adult  Technical 
[email protected]
Equipment  ______________
www.manoli.ca