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FICHE D'INSCRIPTION AUX EXAMENS DE GRADES
Date de l'examen :
15-janv.-17
Règlement CSDGE – Chapitre II – Conditions d'inscription aux examens de passage de Dan
Points de bonification des stages
effectués par des experts fédéraux
Et certifié par le responsable des grades
Mettre une croix dans la case correspondante
GRADE PRESENTE
1er dan
2ème dan
KARATE
KARATE CONTACT
FULL CONTACT
STYLE
Points de bonification stages :
1 point
karaté
full
TAI JITSU
2 points
3 points
Bonification en temps de pratique
Catégorie ayant droit le cas échant
KARATE DEFENSE TRAINING
A
VOIE TRADITIONNELLE
Mme
Mr
C
VOIE COMPETITION
Combat
Melle
B
Nom : ……………………….
Date de naissance : ……………………………………………………………
Technique
Prénom : ……………………………………..
Age : ……………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………...………………………….
CP : …………………………………………….………………
Ville : …………………………………………………………..
Télèphone : …………………………………………………….
Mail : ………………………………………………………………..
N° de Licence (de la saison en cours) : ……………………………………………………….
Nom du club : ………………………………………………….
DATE D'OBTENTION
Ceinture
marron
N° D'affiliation club : ………………….………………
UNITES DE VALEURS DÉJÀ OBTENUES ET
DATES D'OBTENTION DANS LE GRADE PRESENTE
Date :
Date :
UV 1
Date :
UV4
Date :
Date :
UV 2
1er Dan
Date :
UV 5
Date :
UV 3
Signature du candidat :
Date :
UV 6
IMPORTANT : PIECES A JOINDRE AVEC CE DOCUMENT
Passeport sportif (ne pas joindre l'ancien passeport)
Chèque d'inscription de 40 euros à l'ordre du comité départemental de karaté
Une enveloppe vierge format 16 x 23 affranchie au tarif lettre
Autorisation parentale pour les mineurs
Attestation historique des licences
Ce dossier complet devra être retourné 30 jours avant la date de l'examen (cachet de la poste faisant foi) au Comité
Départemental de Karaté et NON A LA LIGUE
Comité Départemental de Karaté
chez Mme BLIN Véronique
Résidence l'Orme - 10 éme étage
50400 GRANVILLE