Fiche d`inscription passage de grade

FICHE D'INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES
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KARATE DO (1er - 2ème Dan)
COMITE DEPARTEMENTAL du HAUT RHIN de KARATE - SAISON 2013/2014
Date de l'examen :……………………………
Lieu de l'examen :………………………………….
FEMININ
MASCULIN
14 ans (révolus au jour de l'examen)
18/39 ans
17 ans (révolus au jour de l'examen)
40 ans et +
GRADE PRESENTE
Voie Traditionnelle
Voie Compétition
EPREUVE :
1er DAN
STYLE :………………………
COMBAT
====>
2ème DAN
STYLE : ………………………
ou
KATA
NOM :…………… ……………………………………………………………
PRENOM : ………….…………………………………….
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
: ….…………..……………………………………………………………………………..
: ………………..……………………………………………………………………………………………
………….………..…………………………………………………………………………………………..
TELEPHONE
EMAIL:……………………………………………………
: ……………………………………………………………………………….………………………….….
N° DE LICENCE (DE LA SAISON EN COURS)
NOM DU CLUB
: …………..……………………………………………………………
: ……………………………………………….……………………………………………….……………
DATE D'OBTENTION
1er KYU
DATE D'HOMOLOGATION
1er DAN
UNITES DE VALEUR DEJA OBTENUES ET DATES D'OBTENTION DANS LE GRADE PRESENTE
KIHON
Date:
KIHON IPPON
KUMITE
Date:
KATA
Date:
BUNKAI
RANDORI MIDARE
JIYU IPPON
KUMITE
Date:
Date:
Date:
Signature du
candidat:
IMPORTANT:
PIECES A JOINDRE AVEC CE DOCUMENT (NE PAS ENVOYER EN RECOMMANDE)
Droits d’inscription : 40 € par chèque à l’ordre du Comité Départemental du Haut Rhin de Karaté, à joindre au dossier pour tous les candidats
1 autorisation parentale pour les mineurs
1 photocopie de la page d’authentification des grades du passeport sportif
1 photocopie du certificat médical de non-contre indication à la pratique du karaté (sur passeport ou papier libre)
1 photocopie des 3 timbres de licence, dont la saison en cours, collés sur le passeport sportif
1 photocopie du verso de la page Epreuves de classement pour Dan totalement rempli avec photo
1 enveloppe format classique (115mmx162mm) avec votre adresse, timbrée à 0,60 € (pour envoi de la convocation)
Pour les candidats ayant déjà obtenu des U.V., ou des résultats en compétition
1 photocopie du recto de la page Epreuves de classement pour Dan avec les résultats obtenus
Ce dossier complet doit être retourné 30 jours francs avant la date de l'examen (cachet de la poste faisant foi) à :
Victor VOLTAT, responsable départemental des grades, 3 rue du Maréchal Koenig 68300 Saint Louis