FEDERATION FRANCAISE DE KARATE ET DISCIPLINES

FEDERATION FRANCAISE DE KARATE ET DISCIPLINES ASSOCIEES
LIGUE DU VAL DE MARNE
2 rue Tirard CDOS 94000 Créteil (tél et fax: 01 49 81 91 65 et 06 72 92 08 00)
Adresse du site internet: ligue-94-karate.com et Adresse e.mail: [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION AUX EXAMENS DE GRADES KARATE (1er-2ème-3ème-4ème)
DATE DE L’EXAMEN :
14/15 ans
LIEU DE L’EXAMEN : Villiers-sur-Marne
FEMININ
MASCULIN
Voie Compétition
Voie Traditionnelle
16/17 ans
18/20 ans
1er DAN
GRADE PRESENTE :
21/39 ans
2ème DAN
DISCIPLINE :
3ème DAN
40 ans et +
4ème DAN
STYLE : ____________________
Nom et Prénom :_____________________________________________
Date de Naissance :__________________
Adresse complète :___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Téléphone :_________________
Nom du club et numéro d’affiliation :______________________________________________
Numéro de licence :____________________
DATE D’OBTENTION
UNITES DE VALEUR DEJA OBTENUES DANS LE GRADE PRESENTE
1er Kyu
DATE D’HOMOLOGATION
KIHON
BUNKAI
KIHON IPPON KUMITE
JIK
OU IPPON KUMITE
1er Dan
KATA
JU KUMITE
2ème Dan
3ème Dan
IMPORTANT : PIECES A JOINDRE AVEC LE DOCUMENT :
1) photocopies des licences, authentification des grades, UV déjà obtenues dans le grade
2) 1 Photo à agrafer sur la fiche d’inscription
3) un chèque de 40 euros à l’ordre de « Ligue 94 FFKDA »
4) Une enveloppe timbrée à votre nom et adresse complète
CE DOSSIER DEVRA ETRE RETOURNE 30 JOURS AVANT LA DATE DE L’EXAMEN (cachet de la poste
faisant foi) A LA LIGUE (2, Rue Tirard, 94000 CRETEIL).