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Comité Départemental de l’Hérault
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FICHE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN DE GRADE
KARATE DO DU 1er, 2ème DAN
DEPARTEMENT DE L'HERAULT
Date de l'examen : ………………………………..
Lieu de l'examen : ……………………………………..
FEMININ
MASCULIN
14 / 15 ans
16 / 17 ans
(14 ans révolus au jour de l'examen)
(17 ans révolus au jour de l'examen)
18 / 20 ans
21 / 39 ans
(18 ans révolus au jour de l'examen)
(21 ans révolus au jour de l'examen)
40 ans et plus
1ER DAN
GRADE PRESENTE
Voie Traditionnelle
2EME DAN
Combat : Jion ippon Kumité ou Goshin justsu
Voie Compétition
Epreuve combat
Epreuve Kata
STYLE (ex: Karaté Shotokan / Wado-Ryu…) : ………………………………………………………….
(Ecrire en majuscule)
NOM : ……………………………………………………………………………………. PRENOM : …………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………………………………………………………...…..…………………………………………...……………..
ADRESSE : ……………………………………………………………………..………..…..………….……………………………………………..
CODE POSTAL : …………………………………...………..
VILLE : …………………………………………………………………
TELEPHONE fixe: ……………………………… ……………
Portable : ……………………………………….…………………..
EMAIL : ………………………………………….…………………………………...………………………...……………………..………………..
N° DE LICENCE (de la saison en cours) : ………………………………………………….…..……………………….………..……..
NOM DU CLUB : ………………………………
N° AFFILIATION CLUB : ………………………………….………..
UNITES DE VALEUR DÉJÀ OBTENUES ET DATES D'OBTENTION
DATE OBTENTION
Date :
BUNKAI
Date :
KIHON
1er Kuy
KIHON IPPON KUMITE
Date :
JIK
Date :
DATE D'HOMOLOGATION
OU IPPON KUMITE
er
Date :
1 Dan
KATA
Signature du candidat :
PIECES A JOINDRE AVEC LE DOCUMENT :
RANDORI
Date :
1. Photocopies des pages du passeport sportif : licences, certificats médicaux, authentification des grades (validés par le
CSDGE de la FFKARATE) , UV déjà obtenus dans le cadre du 1er Dan.
2. Photo à joindre à l apage de votre passeport sportif "épreuve pour l'obtention de l'examen"
3. Un chèque de 40 € à établir à l'ordre Comité Départemental de l'Hérault
4. Le dossier complet doit être retourné 30 jours francs avant la date de l'examen (cachet de la poste faisant foi)
au Département.
Tout dossier hors délai ou incomplet ne sera pas traité
Comité Départemental de l’Hérault de Karaté
Maison Départementale des sports – BP7250 – 34086 MONTPELLIER cedex 4