fiche-inscription-karaté

Comité Départemental de l’Hérault
Photo
FICHE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN DE GRADE
KARATE JUTSU DU 1er, 2ème DAN
DEPARTEMENT DE L'HERAULT
Date de l'examen : ………………………………..
Lieu de l'examen : ……………………………………..
FEMININ
MASCULIN
MINIMES voie combat
(14 ans révolus au jour de l'examen)
JUNIORS voie combat ou traditionnelle
(18 ans révolus au jour de l'examen)
CADETS voie combat ou traditionnelle
(16 ans révolus au jour de l'examen)
SENIOR voie combat ou traditionnelle
(21 ans révolus au jour de l'examen)
1ER DAN
GRADE PRESENTE
Voie Combat
2EME DAN
Indiquer votre poids : ……………………
Voie TraditionnelleJion ippon kumité
Goshin jutsu
STYLE : ………………………………………………………….
(Ecrire en majuscule)
NOM : ……………………………………………………………………………………. PRENOM : …………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………………………………………………………...…..…………………………………………...……………..
ADRESSE : ……………………………………………………………………..………..…..………….……………………………………………..
CODE POSTAL : …………………………………...………..
VILLE : …………………………………………………………………
TELEPHONE fixe: ……………………………… ……………
Portable : ……………………………………….…………………..
EMAIL : ………………………………………….…………………………………...………………………...……………………..………………..
N° DE LICENCE (de la saison en cours) : ………………………………………………….…..……………………….………..……..
NOM DU CLUB : ………………………………
N° AFFILIATION CLUB : ………………………………….………..
DATE OBTENTION
1 Kuy
DATE D'HOMOLOGATION
KIHON
Date :
KATA
Date :
er
UNITES DE VALEUR DÉJÀ OBTENUES ET DATES D'OBTENTION
KUMITE
Date :
1er Dan
PIECES A JOINDRE AVEC LE DOCUMENT :
Signature du candidat :
1. Photocopies des pages du passeport sportif : licences, certificats médicaux, authentification des grades (validés par le
CSDGE de la FFKARATE) , UV déjà obtenus dans le cadre du 1er Dan.
2. Photo à joindre à la page de votre passeport sportif "épreuve pour l'obtention de l'examen"
3.
chèque de
40 € à doit
établir
à l'ordre
Comité
Départemental
l'Hérault
4. Un
Le dossier
complet
être
retourné
30 jours
francs avant de
la date
de l'examen (cachet de la poste faisant foi)
au Département.
Tout dossier hors délai ou incomplet ne sera pas traité
Comité Départemental de l’Hérault de Karaté
Maison Départementale des sports – BP7250 – 34086 MONTPELLIER cedex 4