FICHE D`INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES Signature

FICHE D'INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES
Date de l'examen: ____________
Lieu de l'examen:_________________
Mettre une croix dans la case correspondante
GRADE PRESENTE
1ER
DAN
2ème
DAN
3ème
DAN
4ème
DAN
STYLE
KARATE
Points de bonification
des stages
1 point
2 points
3 points
KARATE JUTSU
AMV
Bonification en temps
pratique: categories ayant
droit le cas échéant:
A
B
C
KARATE CONTACT FULL
CONTACT
WUSHU
KRAV MAGA
YOSEIKAN BUDO
VOIE TRADITIONNELLE:
Melle
Mme
Mr
VOIE COMPETITION
COMBAT
TECHNIQUE
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
CP :
Age :
Ville :
TELEPHONE :
PORTABLE :
MAIL :
N° DE LICENCE :
NOM DU CLUB :
N° D'AFFILIATION :
DATE D'OBTENTION
1er DAN, DANGDUAN:____________________
2ème DAN, DANG,DUAN:__________________
3ème DAN, DANG,DUAN:__________________
UNITES DE VALEUR DÉJÀ OBTENUESET DATES
D'OBTENTION DANS LE GRADE PRESENTE
UV1 DATE: ______________ UV4 DATE:________________
UV2 DATE:______________ UV5 DATE:________________
UV3 DATE:______________ UV6 DATE:________________
Signature du candidat:
IMPORTANT : PIECES A JOINDRE AVEC CE DOCUMENT A LA LIGUE
 Attestation historique de licences
 Authentification des grades (validés par la CSDGE)
 Photocopie des UV déjà obtenues dans le Grade présenté
 Chèque de 40 euros libellé à l'ordre de la Ligue de Normandie de Karaté
 Une enveloppe (sans andresse) affranchie au tarif lettre, format 16x23
 Attestation de bonification donnant droit à des bonifications
 Ce dossier complet devra être retourné EN LIGUE 30 jours avant la date de l'examen (cachet de la poste faisant foi)
LIGUE DE NORMANDIE DE KARATE ET DISCIPLINES ASSOCIEES - B.P 104 - 76122 LE GRAND-QUEVILLY CEDEX