FICHE D`INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES LIGUE

FICHE D’INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES
LIGUE : CHAMPAGNE-ARDENNE
Date de l’examen : ……….………………………. Lieu de l’examen :…………………
Règlement CSDGE - Organisation des examens de grades –Annexe VII du règlement (Page 341)
Mettre une croix dans la case correspondante
GRADE PRESENTE
1er dan
2ème dan 3ème dan 4ème dan
KARATE




KARATE JUTSU




AMV




KARATE CONTACT
FULL CONTACT




KRAV MAGA



YOSEIKAN BUDO


VOIE TRADITIONNELLE 
STYLE
…………………….
…………………….
Points de bonification des stages
effectués par des experts fédéraux
Points de bonification stages :
1 point 
2 points 
3 points 
…………………….
…………………….
…………………….
Bonification en temps de pratique :
Catégories ayant le droit échéant
A
B
C
…………………….
VOIE COMPETITION
Combat 
Technique

Melle  Mme  Mr  Nom :…………………………………………… Prénom : ………………………………..………………….
Date de naissance : …………………………….…………………............ …. Age : ………………….………………………….…………
ADRESSE :……………………………………………………………………………………………………………………….…………...
TELEPHONE :……………………………………………………..… …….. GSM :…………………………............................................
Mail :(Obligatoire) ……………………………………………………………………………………………………………………………
N° DE LICENCE (De la saison en cours) :…………………………………………………………………………………………………
NOM DU CLUB :……………………………………………..…………... N° D’AFFILIATION CLUB :………..……………..….......
Signature du candidat :
UNITES DE VALEUR DEJA OBTENUES ET DATES
D’OBTENTION DANS LE GRADE PRESENTE
DATE D’OBTENTION
Ceinture
marron
Date :
1er dan
Date :
UV1
Date :
UV4
Date :
2ème dan
Date :
3ème dan
Date :
UV2
Date :
UV5
Date :
UV3
Date :
UV6
Date :
A JOINDRE AVEC LA FICHE D'INSCRIPTION DUMENT REMPLIE :
- Historique de licence à télécharger sur goal du site fédéral par votre club- Pour les mineurs, une autorisation parentale (obligatoire)
- Un chèque de 40€ correspondant aux frais administratifs (libellé à la ligue Champagne-Ardenne de Karaté et D.A)
- Une enveloppe affranchie, tarif lettre, format 16x23, à l'adresse du candidat. (Facultatif si vous choisissez le mail)
Tous les dossiers d’inscriptions au 1er 2 et 3 dan sont à retourner à : Nadia DOUSSAINT
Soit par voie postale. Adresse : 30 rue du Millepertuis - 51110 WARMERIVILLE
ou : Le dossier complet (numérisé) peut être envoyé par mail en pièce jointe, à : [email protected]
(Le chèque devra être envoyé par courrier)
Seuls les dossiers complets seront enregistrés - Aucune inscription ne sera prise sur place.
Attention la limite de dépôt de candidature est fixée à 30 jours francs avant l’examen (cachet de la poste faisant foi.)
En retour une convocation vous sera adressée 15 jours avant l’examen mentionnant précisément les horaires
ème
ème
Je souhaite recevoir ma convocation par mail (attention de fournir une adresse lisible et valide). Je m’engage à la
réception de la convocation à accepter l’accusé de réception ou à renvoyer un mail de confirmation.
OUI 
Cette fiche doit être remplie en écriture script et majuscule pour éviter toute erreur