docTélécharger la fiche d`inscription
download 
Plainte Transcription
Télécharger la fiche d`inscription
KARATE et SPORT LOISIR STRASSEN Rue de Reckenthal L-2410- STRASSEN Internet : www.karatestrassen.lu Tel : 45.61.60. Email : [email protected] FICHE D’INSCRIPTION NOM (enfant)......................…….. Prénoms (enfant)................…………... Date de naissance .................…….Lieu de naissance/Pays .....................… Profession ..............................……Nationalité ....................................…... Adresse .................................................................Ville...............L- …… Téléphone ........................Etat civil ...................Signature ................…….. Email : …………………………………………… Pour les enfants mineurs écrire : J’autorise ma fille/mon fils à pratiquer le Karaté ……………………………………………………………………………… ............................................................................................................……. Date : ..............................Signature des parents ...............................……... Profession du père / mère ………………………………………………..… ________________________________________________________________________ 1 Photo Cotisation à payer : Karaté saison 2016/2017 Self saison 2016/2017 Nihon + Self défense 2016/2017 Frais 1ère année d’inscription Frais 2e, 3e, etc. année d’inscription Kimono ..................................... Joggings ..................................... .................... € .................... € …................. € 95.00 € 55.00 € .................... € .................... € TOTAL ........................................ .................... € Payé par : comptant ……….…... Visa ………..…... Virement auprès : BCEE n° LU58 0019 1355 4528 4000 ou BGL n° LU85 0030 2537 7961 0000 ou CCP n° LU06 1111 0916 9934 0000 PRIX DES COTISATIONS KARATE PRIX DES COTISATIONS NIHON TAI+SELF.D. ADULTES 315 € ETUDIANTS - 15 ANS 275 € ETUDIANTS 300 € ETUDIANTS + 15 ANS 295 € KARATE + NIHON TAI+SELF-Déf. 420 € ADULTES 315 € KARATE + FITNESS (payable en 2 X) 750 € _________________________________________________________________________________________ Je, soussigné(e) _________________________, père / mère* de _________________________ (nom et prénom de l'enfant), autorise, pour la période de l’année scolaire 2016/17, la prise en photo de mon enfant lors d’événements organisés par le club “Karaté et Sport Loisir Strassen” (le “Club”) et lors de championnats auxquels mon enfant participe. Je donne mon accord pour que ces photos soient publiées dans le journal du Club et sur la page Facebook du Club. Aucune des photos ne pourra être cédée à un tiers. Je note que la publication ne donne pas droit à une rémunération. A______________ le_________________. __________________ Signature(s) *rayer la mention inutile
