DEMANDE DE PASSEPORT
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DEMANDE DE PASSEPORT
SAISON 2015/2016 □ En cas de renouvellement, cochez ici pour report de grades FFKDA (à partir du 1er Dan) DEMANDE DE PASSEPORT A retourner accompagnée du règlement et d’une enveloppe timbrée à votre adresse (50g pour 1 passeport) à : Ligue Midi-Pyrénées de Karaté & DA – 7 rue André Citroën – 31130 Balma Nom :________________________________________________________________ Prénoms :_____________________________________________________________ N° de licence : _________________________________________________________ Date de naissance : _____________________________________________________ Adresse ou envoyer le passeport : _________________________________________ _____________________________________________________________________ Nom du club :__________________________________________________________ N° affiliation du club :____________________________________________________ ● PASSEPORT « JEUNES » (rouge) pour les catégories d’âges allant jusqu’à la catégorie « Benjamins » inclus : 12.00 € x………=……….. ● PASSEPORT « ADULTES » (bleu) pour toutes les catégories y compris pour les enfants qui le souhaitent. Validité 8 ans. 20.00 € x………=……….. □ KARATE & DA TOTAL : …………… □ AMV □KRAV MAGA Signature Ordre des chèques à établir au nom de : LMPKDA (Ligue Midi-Pyrénées de Karaté et Discipline Associées).