SURVEILLANCE DU CANCER DU SEIN TRAITE ( VIVIANE

SURVEILLANCE DU CANCER DU SEIN TRAITE
( VIVIANE FEILLEL)
SURVEILLANCE LOCOREGIONALE
-
Séquelles post-thérapeutiques
Récidive homolatérale
Cancer du sein controlatéral
SURVEILLANCE GENERALE
-
Effets secondaires des traitements
Métastases
Second cancer après cancer du sein
Qualité de vie
BENEFICES ET MODALITES DE SURVEILLANCE
SURVEILLANCE DU CANCER DU SEIN TRAITE
Les objectifs de la surveillance sont d’améliorer la survie et la qualité de vie mais aussi
de permettre l’analyse à long terme de l’évolution pour évaluer les résultats thérapeutiques.
SURVEILLANCE LOCOREGIONALE
La surveillance locorégionale concerne le sein traité, la paroi, les aires ganglionnaires et le sein
controlatéral
A- SEQUELLES POST THERAPEUTIQUES
Liées à la chirurgie :
Après curage axillaire, le lymphoedème est un risque majeur et peut être tardif. Des
recommandations et des mesures préventives sont utiles . La lymphangite nécessite un traitement
médical associant antibiotiques et anti-inflammatoires
Hématome, lymphocéle, réduction de la mobilité de l’épaule (efficacité de la mobilisation
précoce en post opératoire et de la kinésithérapie), troubles de la sensibilité ( face interne du bras)
ne sont pas rares.
Liées à la radiothérapie
Œdème, épithélite, lymphangite, douleurs peuvent apparaître rapidement. Des auto-massages
précoces, profonds et répétés du sein sont conseillés pour réduire les séquelles tardives ,
dominées par la fibrose, responsable de rétraction, déformation et induration.
B- RECIDIVES HOMOLATERALES
Après traitement conservateur
Le risque annuel de récidive est , en moyenne, de 1%. Plus élevé les 5 premières années, il
diminue de 5 à 10 ans puis devient constant. Les patientes y sont donc exposées toute leur vie(
risque cumulé).
Certains facteurs augmentent le risque de récidive et en particulier : l’ âge jeune(<40 ans), le haut
grade histologique, le type histologique lobulaire invasif, l’exérèse incomplète ou limite,
l’absence de surimpression en radiothérapie ( boost).
Les récidives après carcinome invasif diminuent la survie, surtout si elles sont précoces,
volumineuses ou multiples. Les carcinomes in situ récidivent sur un mode invasif dans 50% des
cas avec une évolution métastatique pour 15 à 20% d’entre eux.
La détection précoce des récidives a un impact sur la survie et justifie une surveillance
optimale. La découverte d’une récidive se fait au cours d’une visite programmée dans 77% des
cas et entre deux visites dans 23% des cas ( par la patiente ou son médecin)
Le bilan de surveillance de base repose sur l’examen clinique et la mammographie.
Le diagnostic de récidive est souvent difficile du fait des remaniements post thérapeutiques
masquant ou simulant la récidive.
L’examen clinique bi-annuel est indispensable, particulièrement pour détecter les masses
périphériques et axillaires et les modifications cutanées.
La mammographie annuelle est essentielle bien que sa sensibilité et sa spécificité soient moins
bonne qu’en situation de dépistage. Son interprétation exige une analyse chronologique
comparative. Le radiologue doit être expérimenter et disposer de tous les clichés antérieurs.
L’échographie, non systématique, a des indications larges et permet d’explorer les seins denses,
les seins avec prothèses et les régions axillaires . Indispensable devant toute masse, elle est utile
pour orienter les ponctions et les biopsies.
L’IRM est un examen de seconde intention très performant pour différencier les séquelles
fibreuses des récidives . L’IRM est indiquée lorsqu’une incertitude persiste après mammographie
et échographie et que les prélèvements s’avèrent insuffisants ou discordants. Elle peut être
discutée dans la surveillance des seins denses et complexes ou très déformés ou porteurs de
prothèses. Elle est recommandée pour les patientes à haut risque génétique.
Dans tous les cas , une suspicion de récidive doit, dans la mesure du possible , être confirmée par
biopsie au mieux écho ou radioguidée.
Après mastectomie pour carcinome invasif
Le risque annuel de récidive est de 0,5 à 1,5%. Les facteurs principaux majorant ce risque sont le
jeune âge, les volumineuses tumeurs avec atteinte cutanée ou musculaire et l’absence de
radiothérapie.
Le diagnostic est clinique. Dans 55% des cas il s’agit d’une masse pariétale palpable, de nodules
de perméation ou autres modifications cutanées, dans les autres cas d’une récidive ganglionnaire .
Le risque de métastases secondaires est important (40 à 70%).
C- CANCER DU SEIN CONTROLATERAL
Une patiente, traitée pour un cancer du sein, présente un risque accru de cancer du sein
controlatéral , évalué à 0,5 à 1 % par an. Ce risque est augmenté par le jeune âge, les
prédispositions génétiques et l’antécédent de carcinome lobulaire invasif . Un dépistage
performant , associant examen clinique bi-annuel et mammographie plus ou moins échographie
annuelle, est indispensable. La détection précoce permet d’espérer un meilleur pronostic.
SURVEILLANCE GENERALE
A- EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS
La surveillance doit s’attacher à reconnaître les effets secondaires des traitements :
Liés à la radiothérapie
Pneumopathie et cardiotoxicité (<1%) sont rares
Liés à la chimiothérapie
L’asthénie résiduelle et les troubles rattachés à la ménopause induite retentissent sur la qualité de
vie et sont souvent sous estimés. Des troubles cognitifs sont possibles. La cardiotoxicité (1%)
reste rare mais doit être reconnue.
Liés à l’hormonothérapie
Le Tamoxifène augmente le risque d’accident thromboembolique et le risque de cancer de
l’endomètre . Il peut être responsable de pertes ou sécheresse vaginales, de bouffées de chaleur,
de prise de poids et de toxicité oculaire.
Avant la ménopause, il peut engendrer des kystes ovariens et des cycles irréguliers. Il est
tératogène et , de ce fait, une contraception est indispensable.
Un bilan gynécologique initial clinique et échographique est recommandé puis un examen
clinique annuel sans autre investigation sauf en cas de symptôme.
Les inhibiteurs de l’aromatase peuvent majorer un état d’ostéoporose et provoquer des fractures .
Aussi la surveillance par ostéodensitométrie est recommandée.
Des douleurs articulaires diffuses peuvent survenir et des bouffées de chaleurs réapparaitre.
B- RECIDIVES METASTATIQUES
Le risque de métastases augmente en cas d’envahissement ganglionnaire (surtout si > 3), de
volumineuse tumeur ( >3cm), de récidive locale, de jeune âge, de certains facteurs histologiques
et biologiques : grade III, Her 2 +++, triples négatifs ( RE-, RP-, Her-)
Les métastases peuvent se situer au niveau de l’os ( tumeur RH+), du poumon, du foie, du
cerveau (tumeur Her2 +++), des ganglions ( médiastin, région cervico-sus claviculaire)……
Une étude italienne majeure, publiée en 1994, a prouvé que le suivi intensif à l’aide d’examens
para cliniques systématiques n’améliorait pas la survie par rapport à une surveillance clinique
seule . Se basant sur ces résultats, les recommandations de surveillance se limitent à l’examen
clinique sauf en cas de symptôme.
C- SECONDS CANCERS APRES CANCER DU SEIN
Après cancer du sein , 10% des patientes développent un second cancer ( cancer du sein
controlatéral exclu) et ce risque augmente avec le temps. Les causes sont encore peu connues .
Certains facteurs de risque se dégagent comme le jeune âge, les prédispositions génétiques et les
conséquence des traitements ( radiothérapie, chimiothérapie, tamoxifène). Les sites sont
diverses : endomètre, ovaire, thyroïde, poumon, leucémie, sarcome des tissus mous…….
D- QUALITE DE VIE
L’évaluation du retentissement psychosocial de la maladie et des traitements est difficile, exige
du temps mais reste indispensable
La fatigue post chimio et radiothérapie est fréquente, durable et souvent sous estimée. Elle est
améliorée par l’information préalable. La peur de la récidive, l’atteinte de l’image de soi, les
troubles sexuels entraînent des perturbations relationnelles, des difficultés de l’adaptation et de la
réinsertion sociale et professionnelle . Les signes de détresse doivent donc être recherchés.
Un soutien psychologique et un accompagnement social sont parfois nécessaires.
BENEFICES ET MODALITE DE LA SURVEILLANCE
La surveillance locorégionale , en permettant le diagnostic précoce d’une récidive ou d’un cancer
controlatéral, a un impact incontestable sur la survie.
Le bénéfice réel de la surveillance générale sur la survie n’est pas prouvé. Cependant les études
référentes sont déjà anciennes et n’intègrent pas les moyens d’imagerie actuels et les progrès
thérapeutiques récents. Probablement, dans l’avenir, la meilleure connaissance des profils
cliniques et biologiques des récidives nous conduira à redéfinir les pratiques cliniques.
Enfin, la surveillance est psychologiquement nécessaire comme l’ont prouvé des enquêtes
récentes.
La surveillance établie par l’oncologue peut rapidement, dans un grand nombre de cas, être
alternée ou déléguée au généraliste et au gynécologue. L’oncologue doit cependant rester
disponible en cas de difficultés et de suspicion de récidive.
Les recommandations actuelles sont les suivantes ( HAS, SOR, ASCO) :
- Examen clinique deux fois par an pendant cinq ans puis tous les ans .
- Mammographie six mois après la fin du traitement puis tous les ans
- Examen gynécologique une fois par an (ASCO)
- Examens radiologiques et biologiques : non systématiques, uniquement
en fonction des symptômes cliniques