traitement du premier episode de luxation antero-mediale
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traitement du premier episode de luxation antero-mediale
TRAITEMENT DU PREMIER EPISODE DE LUXATION ANTERO-MEDIALE DU SUJET JEUNE Frédéric KHIAMI, Sylvie BESCH. ____________________ L’incidence d’une luxation antérieure d’épaule dans la population générale est de 2%, dont 80% concernent une population de jeunes, souvent sportifs (1). Le traitement traditionnel et « historique » consiste en une immobilisation coude au corps en rotation médiale pour 4 à 6 semaines, suivie d’une rééducation de plusieurs mois. Le passage à la chronicité demeure une des principales complications de cette pathologie avec ce type de traitement, et la récidive peut atteindre 100% des cas en fonction des facteurs de risque associés et de l’âge du patient (2). Outre la luxation récidivante, déjà suffisamment traumatisante à elle seule, le passage à une forme d’instabilité chronique peut engendrer des douleurs chroniques souvent positionnelles, un changement de sport ou une baisse du niveau sportif et plus globalement, une baisse de la qualité de vie notable et préjudiciable (3). Toutes les récentes avancées diagnostiques et thérapeutiques concernant l’instabilité d’épaule l’ont été, avec à chaque fois comme objectif, l’explication et la prévention de la récidive. Le rééducateur fonctionnel a essayé de rationnaliser et protocoler les séances en pensant à des désordres musculaires et proprioceptifs résiduels qui pouvaient expliquer la récidive. Le thérapeute, en général, a tenté de modifier l’immobilisation de la première luxation en mettant l’épaule en rotation latérale. Le chirurgien a introduit son arthroscope dans l’épaule pensant qu’une réparation précoce du bourrelet glénoïdien et de la capsule articulaire amélioreraient les suites. Les études radiologiques en IRM ont cherché à montrer que la mise en rotation latérale augmentait la mise en tension du muscle subscapularis ce qui permettrait de plaquer le bourrelet et la capsule contre la glène, favorisant ainsi les conditions de la cicatrisation. EVOLUTION DES DIFFERENTS TRAITEMENTS Il est maintenant admis de tous que le traitement conservateur d’une première luxation d’épaule génère un taux de récidive important. Cela est assez caricatural chez le jeune patient de moins de 20 ans, avec des taux de récidive qui peuvent atteindre jusqu’à 100% des cas. Good (4) publie une revue de la littérature plutôt uniciste à ce sujet. Lawton (5) rapporte des ___________________________________________________________________________ Service d’orthopédie du Pr Catonné. Pitié-Salpêtrière taux de récidive chez les moins de 16 ans de 40% avec le traitement conservateur à deux ans de recul, et Deitch (6) rapporte une récidive de 75% dans les mêmes indications. Bottoni (7) présente des résultats sans équivoque, d’une étude de level 1 dans laquelle de jeunes athlètes opérés d’une réparation du bourrelet sous arthroscopie sont revus à 36 mois de recul. Il déplore seulement 11% de récidive. Concernant l’évolution naturelle d’une épaule après une primo-luxation antérieure, les travaux d’Hovelius font référence. Le suivi à 25 ans de recul d’une cohorte de 257 épaules (8) a montré que seulement 43% des patients étaient stables au dernier recul, contre 57% des patients qui restaient instables. Seulement 7% des patients ont récidivé une fois et 50% plus de deux fois. L’âge de survenue de la première luxation est un facteur de risque principal de récidive. Même si dans sa série, seulement 27% des patients nécessitèrent une stabilisation chirurgicale, le taux d’arthrose modérée à sévère, déjà à 10 ans de recul, approche les 20% (9). Cela pose la question de savoir si l’on peut tolérer une attitude thérapeutique qui laisse persister environ 60% d’épaules instables dont 20% évoluent vers l’arthrose. Ces chiffres sont corrélés à l’âge du patient, puisque chez les moins de 20 ans le taux de récidive varie de 50 à 100%, contre 1 à 2% chez les plus de 60 ans. Bottoni (7) dans une étude prospective et randomisée retrouve 75% de récidive chez les 18-26 ans lorsqu’ils sont traités médicalement. Soucieux de savoir s’il était possible de dépister des populations à risque de récidive après une primo-luxation, Mather (10) a validé un outil d’évaluation prédictive du risque de récidive. Il conclut que chez les jeunes de moins de 18 ans, le risque de récidive dans la première année suivant la luxation est de 77%, et le risque de pouvoir espérer avoir une épaule stable à 10 ans d’une luxation est seulement de 32%. Inversement, une femme âgée de 30 ans aura des risques respectifs de 34% et 62%. Ce modèle prédictif confirme bien que la population jeune est une population à haut risque de récidive de luxation. Nous notons que 43% des patients n’ont pas récidivé de luxation dans la série d’Hovélius (8). Cela signifie que si l’attitude consensuelle était de proposer une intervention stabilisatrice immédiatement après une première luxation, tous ces patients auraient été opérés…pour rien ! Il faut bien évidemment pondérer ce postulat, car une épaule qui ne se luxe plus, n’est pas forcément une épaule oubliée. Nombreux sont les cas d’épaules douloureuses chroniques, instable d’une manière fruste sous la forme d’accidents d’instabilité passés inaperçus (Epaule Douloureuse et Instable : EDI). Certains patients laissent entendre qu’ils souffrent d’une appréhension résiduelle, qui leur fait adapter leurs activités sportives ou de loisir, et laisse persister un handicap fonctionnel moins palpable et d’installation insidieuse (3). Le problème de cette série « historique » d’Hovelius (8) provient du fait qu’une partie des patients n’étaient pas immobilisés, ou l’étaient en rotation médiale classiquement. Ce type d’immobilisation n’est probablement pas adapté pour obtenir une cicatrisation optimale. Itoï et Miller (11) ont réalisé des études cadavériques au cours desquelles l’épaule est successivement positionnée de la rotation médiale vers la rotation latérale par secteurs de 10°. Le maximum de pression et de force de contact du labrum sur la glène était obtenu lorsque l’épaule était en rotation latérale de 45° pour Miller, suggérant que la capsule et le bourrelet étaient plaqués par la mise en tension du subscapularis en rotation latérale. Pour confirmer cette hypothèse, Itoï analyse lors d’IRM (12), la position du bourrelet sur la glène en différentes positions de l’épaule. Il constate que la position idéale afin d’obtenir la meilleure réduction du bourrelet est la position en rotation latérale. Liavaag (13) analyse le type de lésions capsulo-labrales occasionnées par une première luxation d’épaule et rapporte 21,4 % de HAGL lésion, c'est-à-dire une désinsertion capsulaire sur l’humérus. Cette constatation est d’une importance capitale, car une lésion HAGL ne peut se traiter sous arthroscopie. Une étude clinique randomisée de level 1, conduite par Itoï (14), comparant l’immobilisation en rotation médiale et latérale, a permis de mettre en évidence l’absence de récidive dans le groupe de patients immobilisés en rotation latérale et un taux de récidive moyen de 30% en rotation médiale, à 15 mois de recul. Cette étude préliminaire a été complétée par une cohorte de 198 patients revus à 2 ans de recul (15). Le taux de récidive en rotation latérale est de 26%, et de 42% en rotation médiale, à 16 mois de recul. Certes, le taux de récidive chute de 16%, mais il reste encore élevé, autour de 26%. Enfin, Finestone (16) propose une série de 51 patients dont 40 soldats, qu’il immobilise 4 semaines, soit en rotation médiale, soit en rotation latérale de 20°. Avec un recul supérieur à 24 mois, il obtient une récidive dans 37% des cas pour l’immobilisation en rotation latérale contre 41,7% en position de rotation médiale. Les taux de récidive annoncés par Itoï se majoreraient-ils avec le temps ? Par ailleurs, un des principaux problèmes de cette immobilisation en RE provient de l’inconfort de la position. L’expérience montre que l’observance de ce type de traitement est mauvaise, et demeure la principale limite dans sa mise en œuvre. Le développement de l’outil arthroscopique a sensiblement modifié les indications opératoires initialement dans les instabilités chroniques. Le matériel chirurgical et les implants (vis adaptée, ancre résorbable, arthropompe) ont permis de développer les techniques chirurgicales « tout en dedans », limitant ainsi la morbidité péri-opératoire de techniques classiques à ciel ouvert et, pour certains, diminué le délai de récupération postopératoire en simplifiant les suites. Ces techniques, simples et bien codifiées, nécessitent pourtant une longue courbe d’apprentissage de l’outil arthroscopique, mais surtout, ont beaucoup souffert d’un taux de récidive élevé, jusqu’à 50% pour les sutures transglénoidiennes, pionnières dans le genre. Actuellement, la modification des indications opératoires en pathologie chronique, grâce au développement du score ISIS (17) notamment, a permis de diminuer ce taux de récidive à des taux plus acceptables entre 6 et 12%. Progressivement, inspirés des échecs du traitement conservateur, tel qu’il est majoritairement prescrit, les chirurgiens « arthroscopeurs » ont proposé d’élargir leur indication de stabilisation arthroscopique aux premiers épisodes de luxation antérieure. Nous savons maintenant qu’une chirurgie stabilisatrice précoce réduit considérablement le taux de récidive par rapport au traitement conservateur classique, avec des taux de 4 à 17% avec un recul de 18 à 67 mois selon les séries de réparation arthroscopique. Néanmoins, ces résultats sont comparables à ceux d’une chirurgie réalisée au stade d’instabilité chronique. Alors pourquoi opérer d’emblée tous les patients souffrant d’une primo-luxation, quand on sait que parmi ceux-ci certains n’auraient jamais eu besoin d’intervention et dont l’évolution après rééducation aurait été satisfaisante. La question posée par A. Kirkley (3) est très pertinente : est-il acceptable de laisser un patient souffrir de symptômes résiduels fonctionnellement handicapant liés à sa première luxation, et lui proposer une stabilisation uniquement s’il souffre d’une récidive d’instabilité vraie, ou faut-il d’emblée lui proposer une chirurgie stabilisatrice, quitte à être directif, afin de prévenir l’apparition de tous ces « petits » dérangements articulaires dont la disparition majore la qualité du résultat fonctionnel ? Kirkley avait évalué à 32 mois de recul la qualité de vie de 2 groupes de patients, l’un traité de manière conservatrice, l’autre, sous arthroscopie. Le premier groupe obtenait un score de qualité de vie à 69% de la normale (WOSI), alors que le groupe opéré, obtenait un score de 86,3%. Les détracteurs argumentaient du fait que le recul de cette série était faible, et que le temps pourrait améliorer les choses avec le traitement orthopédique, par la sédentarisation des patients. Elle revoit donc sa série à 79 mois de recul, et présente un taux de récidive de 18% dans le groupe des opérés, et de 60% dans le groupe des non opérés. Une chirurgie précoce a donc fait chuter le taux de récidive de 42% !! , avec un score de qualité de vie (WOSI) respectivement à 86% et 75%. A. Kirkley avançait des preuves de plus en plus tangibles en faveur d’une chirurgie précoce… D’autres études abondent dans ce sens. Jakobsen (18) compare lui aussi le traitement conservateur à une chirurgie stabilisatrice immédiate à ciel ouvert. Il inclut prospectivement après randomisation (level 1), 76 patients jeunes et actifs. A deux ans de recul, il obtient un taux de récidive de 56% dans le groupe « conservateur » et 3% dans le groupe « chirurgie ». De plus, dans le groupe « stable », un test d’appréhension était quand même positif dans 39% des cas pour le groupe « conservateur », contre seulement 7% dans le groupe opéré. A 10 ans de recul, 72% des patients opérés avaient un bon/excellent résultat contre seulement 25% dans le groupe des non opérés. Certains avançaient que l’évacuation de l’hémarthrose consécutive à la luxation, favoriserait l’accolement de la capsule et du bourrelet sur la glène. L’étude de Robinson (19) a montré que cette arthroscopie lavage ne suffisait pas. Lors d’une série randomisée attribuant un simple lavage ou une réparation immédiate des lésions après une première luxation chez des jeunes de moins de 25 ans, il conclut à la supériorité de la réparation à deux ans de recul. Le groupe de patients « suturés » obtenait une réduction du risque de récidive de 76%, avec un résultat fonctionnel meilleur sur la qualité de vie, et la reprise sportive par ailleurs. Law (20) opère sous arthroscopie, 38 patients après une première luxation antérieure d’épaule, d’âge moyen 21 ans. A 28 mois de recul moyen, il obtient 5,2 % de récidive de luxation et un score Wosi moyen de 83%. Il conclut à une procédure fiable et efficace dans la prévention de la récidive. Mais, tout comme le traitement conservateur dont les effets sur la stabilité tendent à diminuer avec le temps, quelques séries de patients opérés et revus à plus long recul, montrent qu’une dégradation de la stabilité peut apparaitre avec le plus long recul. Owens (21) rapporte une série de 40 épaules opérées après une première luxation et revues à environ 12 ans de recul. Le taux de luxation itérative est de 14,3% avec un taux de subluxation itérative de 21,4%, pour un total de 35% de récidive malgré une chirurgie stabilisatrice. Enfin, si le traitement chirurgical reste largement supérieur au traitement conservateur, aucune différence n’a pu être mise en évidence entre une chirurgie conventionnelle et une chirurgie arthroscopique. Brophy (22) rapporte une série comparative entre traitement conservateur, chirurgie arthroscopique et chirurgie conventionnelle, dans le cas d’une primoluxation antérieure chez des jeunes, avec un recul moyen de 2 ans. Il obtient un taux de récidive à deux ans de 7% pour la chirurgie et 46% pour le traitement conservateur. Il ne retrouve aucune différence significative entre la chirurgie conventionnelle et la chirurgie arthroscopique avec des taux de récidive quasi similaires. Que doit-on penser des différents traitements et de leurs résultats ? Le traitement orthopédique « historique », coude au corps en rotation médiale, même s’il est encore largement pratiqué quotidiennement dans tous les services d’urgence ou d’orthopédie, montre ses limites. Même si l’observance est bonne, les taux de récidive après primo-luxation chez le jeune sont considérables. Les chiffres sont unanimes : 100% de récidive si le premier épisode de luxation survient avant 16 ans, jusqu’à 75% avant 20 ans et jusqu’à 50 % avant 30 ans. Si la récidive ne survient pas, Kirkley (3) a montré que les patients demeuraient gênés sous la forme de douleur, raideur, appréhension et raideur au plus long recul, avec des épaules rarement oubliées. L’immobilisation en rotation latérale parait séduisante avec une baisse considérable du taux de récidive d’après les études de Itoï. Mais ces études étaient initialement à recul faible. L’absence de récidive initialement annoncée dans ses travaux préliminaires à 15 mois de recul, n’est pas pérenne avec le temps. A deux ans de recul, ce taux augmente à 26% et 37% à plus de 2 ans. Même si l’on est loin des 50 à 100% de récidive avec l’immobilisation en rotation médiale, ces taux augmentent avec le temps et tendent à se rapprocher des résultats du traitement conventionnel. Outre ces résultats qui s’épuisent avec le temps, l’observance du traitement est mauvaise. Il parait impossible pour un patient de conserver l’épaule en rotation latérale pendant 4-6 semaines. La chirurgie réduit considérablement le risque de récidive, qu’elle soit arthroscopique ou conventionnelle. Les taux de récidive réellement bas entre 3% et 18% et les excellents résultats fonctionnels, font réfléchir à une chirurgie précoce dans cette indication. Actuellement, aucun traitement ne peut afficher de résultats aussi encourageants que ceux de la chirurgie, qui sont pourtant moins bons que ceux d’une chirurgie stabilisatrice au stade chronique. La tendance actuelle est à l’augmentation des indications opératoires. Une enquête anglaise auprès de chirurgiens britanniques en 2002, avait révélé que 35% des chirurgiens opéraient les primo-luxation chez le jeune, dont 16% sous arthroscopie (23). Cette même étude réalisée en 2009, montrait que 68% des chirurgiens opéraient les primo-luxation chez le jeune, dont 71% sous arthroscopie. En sept ans, le nombre de chirurgiens proposant une chirurgie stabilisatrice d’emblée a doublé, et l’utilisation d’un arthroscope a quadruplé. Ceci témoigne de la volonté des chirurgiens d’améliorer la prise en charge de ces jeunes patients pour qui une luxation d’épaule non opérée signifie la fin d’une multitude d’activité, l’apparition de douleurs et d’inconfort articulaire, et le développement d’un réel handicap fonctionnel plus ou moins gênant. Mais, nous l’avons vu, peut-on proposer une chirurgie stabilisatrice par excès, puisque probablement dans cette population des « primo-luxés », certains ne seront jamais instables et risqueraient de subir une intervention pour eux…inutile. Parallèlement, nous savons que dans presque 20 % des cas, la lésion capsulaire est de type HAGL (avulsion humérale) et n’est pas accessible au traitement arthroscopique. Le risque d’échec chirurgical sous arthroscopie est important si cette lésion n’est pas dépistée par une IRM à la phase initiale de la prise en charge. Nous savons enfin que plus le patient est jeune, plus le risque de récidive ou de séquelles est important, avec des taux d’arthrose de 20% à 10 ans selon les séries (9), et qu’une chirurgie précoce permet un retour au sport rapide, même vers des sports à risque. Alors faut-il opérer par excès ces patients dont le seul problème serait d’être jeune, facteur identifié comme un risque principal et considérable de récidive, dans le but de les prémunir d’une récidive de leur instabilité future et des dérangements articulaires qui minorent le résultat fonctionnel ? Quitte à en opérer certains qui n’en auraient peut-être pas eu besoin, mais dont il est impossible de savoir lesquels ? Ou faut-il tenter un traitement conservateur en rotation latéral, exigent et mal toléré, mais qui donne de meilleurs résultats que celui en rotation médiale (mais inférieur à la chirurgie) ? Ou ne faut-il pas, plus simplement, informer le patient et son entourage, de cette problématique et l’aider à prendre sa décision en fonction de son calendrier scolaire universitaire ou professionnel, en fonction de ses velléités de reprise sportive ? Ne faut-il pas simplement lui expliquer les échecs du traitement conservateur du sujet jeune avec la possibilité d’avoir une épaule stable à 10 ans de seulement 30% environ, et la possibilité en cas d’intervention chirurgicale d’avoir un excellent résultat et une très faible chance de récidiver, mais d’avoir été opéré...pour rien…ou pour diminuer la notion d’un risque évolutif ? Sommes nous prêt à accepter d’opérer une notion de risque… ? BIBLIOGRAPHIE 1- B.D. Owens, M.L. Duffey, B.J. Nelson, T.M. DeBerardino, D.C. Taylor and S.B. Mountcastle, The incidence and characteristics of shoulder instability at the United States Military Academy, Am J Sports Med 35 (2007), pp. 1168–1173). 2- M.V. Larrain, G.J. Botto, H.J. Montenegro and D.M. Mauas, Arthroscopic repair of acute traumatic anterior shoulder dislocation in young athletes, Arthroscopy 17 (2001), pp. 373– 377. 3- Kirkley A, Werstine R, Ratjek A, Griffin S. Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder: long-term evaluation. Arthroscopy. 2005 Jan;21(1):55-63. 4- Good CR, MacGillivray JD. Traumatic shoulder dislocation in the adolescent athlete: advances in surgical treatment. 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