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INSCRIPTIONS AUX ACTIVITÉS PÉRISCOLAIRES
payantes (matin et soir) et pour les TAP gratuits.
Les inscriptions auront lieu au PÔLE ADMINISTRATIF – SERVICE PERISCOLAIRE – 256 rue de la République
59430 Saint Pol Sur Mer, selon les dates et les horaires indiqués dans la feuille ci-jointe
Renseignements concernant l’enfant :
NOM : …………………………………………………
Prénom : ………………. .…………………………………
Né(e) le : ……../……../……..
Sexe : M
Ecole : ……………………………..…. ……………..
Classe : …………………………………………………………
F
Inscriptions : (merci de cocher la ou les cases appropriées)
□ Inscription AP gratuites du jeudi
de 13h30 à 16h30
□ Inscription Activités Payantes : vous munir OBLIGATOIREMENT d’une attestation CAF sans quoi la facture sera établie au taux de 2,36€.
Le paiement se fera sur place lors de l’inscription et selon les jours indiqués
TOUT MANQUEMENT AU PAIEMENT entraînera l’annulation de l’inscription
MATIN
AVRIL
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
18
19
20
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22
25
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28
29
MAI
2
3
4
9
10
11
12
13
17
18
19
20
JUIN
23
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31
1
2
3
6
7
8
9
10
13
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16
17
JUILLET
20
21
22
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24
27
28
29
30
4
5
1
SOIR
AVRIL
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
18
19
25
26
21
22
28
29
MAI
2
3
JUIN
9
10
17
23
24
12
13
19
20
26
27
30
31
2
3
JUILLET
6
7
13
14
20
21
27
28
9
10
16
17
23
24
30
4
5
1
Renseignements des responsables de l’enfant :
Mère
Père
NOM : …………………………………………………
NOM : …………………………………………………
Prénom : ……………………………………………
Prénom : ……………………………………………
Tél personnel : …../…../…../…../…..
Tél personnel : …../…../…../…../…..
Tél portable : …../…../…../…../…..
Tél portable : …../…../…../…../…..
Tél professionnel : …../…../…../…../…..
Tél professionnel : …../…../…../…../…..
Adresse mail : _________________________________________________Adresse mail : _______________________________________________
Toute modification concernant les informations transmises est à signaler par courrier (Service Périscolaire, Pôle
administratif 256 rue de la République 59430 St Pol Sur Mer), par mail ([email protected]) ou
directement au Service Périscolaire.
Service Périscolaire – Pôle administratif – 256, rue de la République – 03.28.59.67.96 / 03.28.59.67.97
Si aucune modification n’est à apporter aux renseignements déjà fournis lors de la dernière inscription pour la
période 3, il est inutile de remplir ce qui suit, seules dates et signatures sont à apposer à la fin de ce formulaire
Autorisez-vous les encadrants à prendre toutes les mesures (hospitalisation, …..) rendues nécessaires
par l’état de votre enfant ?
OUI
NON
Votre enfant rencontre t-il des problèmes de santé particuliers ? (allergies, traitements en cours, contreindications,…..)
OUI
NON
Si oui, précisez : ………………………………………………………………………………………………………………….
Droit à l’image :
J’autorise la commune de Saint-Pol-sur-Mer et les encadrants à prendre en photo/vidéo mon enfant
dans le cadre des AP et des accueils périscolaires, pour une utilisation éventuelle dans les publications
municipales :
OUI
NON
La sortie :
En école maternelle : précisez la ou les personne(s) adulte(s) autorisée(s) à reprendre votre enfant
autre(s) que les représentants légaux (nourrice, grands-parents,….) et leurs coordonnées téléphoniques
.....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………
En école élémentaire : autorisez-vous votre enfant à repartir seul après les AP ou l’accueil périscolaire
payant ?
OUI
NON
Si non, précisez la ou les personne(s) adulte(s) autorisée(s) à reprendre votre enfant autre(s) que les
représentants légaux (nourrice, grands-parents,….) et leurs coordonnées téléphoniques :
.....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………
POUR RAPPEL : Aucun enfant inscrit en accueils périscolaires (gratuit ou payant) ne sera confié à une
personne non répertoriée sur la fiche sanitaire de liaison. Seule une personne adulte est autorisée à
récupérer un enfant. Dans le cas ou aucun adulte n’est présent à la sortie pour chercher votre enfant
après les accueils périscolaires, celui-ci sera remis aux encadrants de l’accueil périscolaire PAYANT
même s’il n’a pas été inscrit au préalable. Une facture vous sera alors adressée.
A ……………………………………………………………………….Le …………………………………………
Signature(s) du ou des représentants légaux
Pour les premières demandes joindre Responsabilité civile individuelle et copie du carnet de vaccinations.
Service Périscolaire – Pôle administratif – 256, rue de la République – 03.28.59.67.96 / 03.28.59.67.97