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MODIFICATIONS DU DISPOSITIF D’INSCRIPTION pour les accueils périscolaires
payants (matin et soir) et pour les TAP gratuits.
– Période 3 – Du 4 janvier au 5 février 2016
Les inscriptions auront lieu au PÔLE ADMINISTRATIF – SERVICE PERISCOLAIRE – 256 rue de la République
59430 Saint Pol Sur Mer, selon les dates ci-dessous.
Pour les écoles maternelles et primaires suivantes : (feuille jaune)
Langevin (maternelle et primaire), Jean Jaurès, Kergomard, Anatole France et Victor Hugo
Le lundi 30 novembre de 9h à 16h
Les mardi 1er, mercredi 2, jeudi 3 et vendredi 4 décembre de 9h à 11h30 et de 14h à 16h30
Pour les écoles maternelles et primaires suivantes : (feuille rose)
Jules verne, Joliot Curie, Vancauwenberghe, Copernic/Denis Papin
Le lundi 7 décembre de 9h à 16h
Les mardi 8, mercredi 9, jeudi 10 et vendredi 11 décembre de 9h à 11h30 et de 14h à 16h30
ATTENTION, APRES CETTE DATE AUCUNE INSCRIPTION NE SERA PRISE EN COMPTE (cf. le Règlement)
Renseignements concernant l’enfant :
NOM : ……………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………
Né(e) le : ……../……../……..
Sexe : M
Ecole : …………………………………………………………..
Classe : …………………………………………………………
F
Inscriptions : (merci de cocher la ou les cases appropriées)


Inscription AP gratuites du mardi de 13h30 à 16h30
Inscription accueil périscolaire payant du MATIN
Janvier
Inscription accueil périscolaire payant du SOIR
Février
Janvier
Février
Lundi
4
11
18
25
1
Lundi
4
11
18
25
1
Mardi
5
12
19
26
2
Mardi
5
12
19
26
2
Mercredi
6
13
20
27
3
Mercredi
Jeudi
7
14
21
28
4
Jeudi
7
14
21
28
4
Vendredi
8
15
22
29
5
Vendredi
8
15
22
29
5
Merci de cocher les jours où votre enfant ira en périscolaire payant le matin et / ou le soir
Merci de vous munir OBLIGATOIREMENT d’une attestation de la CAF sans quoi la facture sera établie au
taux le plus élevé : 2,36€.
Le paiement se fera sur place lors de l’inscription et selon les jours ci-dessus
Renseignements des responsables de l’enfant :
Mère
Père
NOM : …………………………………………………
NOM : …………………………………………………
Prénom : ……………………………………………
Prénom : ……………………………………………
Tél personnel : …../…../…../…../…..
Tél personnel : …../…../…../…../…..
Tél portable : …../…../…../…../…..
Tél portable : …../…../…../…../…..
Tél professionnel : …../…../…../…../…..
Tél professionnel : …../…../…../…../…..
Adresse mail : _________________________________________________Adresse mail :_______________________________________________
Service Périscolaire – Pôle administratif – 256, rue de la République – 03.28.59.67.96 / 03.28.59.67.97
Toute modification concernant les informations transmises est à signaler par courrier (Service Périscolaire, Pôle
administratif 256 rue de la République 59430 St Pol Sur Mer), par mail ([email protected]) ou
directement au Service Périscolaire.
Merci d’indiquer les Noms, Prénoms et coordonnées téléphoniques de la ou des personne(e) à joindre
en cas d’urgence :
NOM : ………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………..
Tél portable : …../…../…../…../…..
Autorisez-vous les encadrants à prendre toutes les mesures (hospitalisation, …..) rendues nécessaires
par l’état de votre enfant ?
OUI
NON
Votre enfant rencontre t-il des problèmes de santé particuliers ? (allergies, traitements en cours, contreindications,…..)
OUI
NON
Si oui, précisez : ………………………………………………………………………………………………………………….
Droit à l’image :
J’autorise la commune de Saint-Pol-sur-Mer et les encadrants à prendre en photo/vidéo mon enfant
dans le cadre des AP et des accueils périscolaires, pour une utilisation éventuelle dans les publications
municipales :
OUI
NON
La sortie :
En école maternelle : précisez la ou les personne(s) adulte(s) autorisée(s) à reprendre votre enfant
autre(s) que les représentants légaux (nourrice, grands-parents,….) et leurs coordonnées téléphoniques
:
.....................................................................................................................................
En école élémentaire : autorisez-vous votre enfant à repartir seul après les AP ou l’accueil périscolaire
payant ?
OUI
NON
Si non, précisez la ou les personne(s) adulte(s) autorisée(s) à reprendre votre enfant autre(s) que les
représentants légaux (nourrice, grands-parents,….) et leurs coordonnées téléphoniques :
.....................................................................................................................................
POUR RAPPEL : Aucun enfant inscrit en accueils périscolaires (gratuit ou payant) ne sera confié à une
personne non répertoriée sur la fiche sanitaire de liaison. Seule une personne adulte est autorisée à
récupérer un enfant. Dans le cas ou aucun adulte n’est présent à la sortie pour chercher votre enfant
après les AP, celui-ci sera remis aux encadrants de l’accueil périscolaire PAYANT même s’il n’a pas été
inscrit au préalable. Une facture vous sera alors adressée.
A ……………………………………………………………………….Le …………………………………………
Signature(s) du ou des représentants légaux
Pour les premières demandes joindre Responsabilité civile individuelle et copie du carnet de vaccinations.
Service Périscolaire – Pôle administratif – 256, rue de la République – 03.28.59.67.96 / 03.28.59.67.97