Fiche d`inscription à la préparation du concours d`entrée

Fiche d’inscription à la préparation
du concours d’entrée Auxiliaire de puériculture
Photo
d’identité
Identification de la formation
Choix du centre de formation
Indiquez sur les pointillés, les centres de formation choisis par ordre de préférence (1, 2, …)
et rayez les lieux dans lesquels vous ne souhaitez pas aller :
…Combs-la-Ville (77)
…Elancourt (78)
… Asnières-sur-Seine (92)
… Franconville (95)
Choix des modules
Les modules sont proposés en cours du soir ou pendant les vacances scolaires de 9h à 16h. Cochez les modules choisis :
Français
Pour
préparation au
concours de
mars 2016
Pour
préparation au
concours de
Septembre
2016
En cours
du soir
/
Mathématiques
Biologie
Générale
Tests
psychotechniques
Préparation à
l'entretien oral
g
g
g
g
06 et 13 décembre
2015,
10 et 17 janvier
2016
20, 27 janvier, 03
et 10 février 2016
08 et 15 décembre
2015, 12, 19 et 26
janvier 2016
14 décembre 2015,
11, 18, 25 janvier,
01, 08 et 15 février
2016
/
/
Pendant
les
vacances
scolaires
g
g
g
22 février 2016
23 et 24 février
2016
25 et 26 février
2016
g
g
g
g
g
En cours
du soir
16, 23, 30 mars
06 avril 2016
03, 10, 17 et 24
mai 2016
01, 08, 15 et 22
juin 2016
29 juin, 06 et 13
juillet, 31 août, 07
septembre 2016
14, 21 et 28 juin,
05 et 12 juillet, 30
août, 06 septembre
2016
Pendant
les
vacances
scolaires
g
g
g
g
g
07 juillet 2016
08 et 11 juillet 2016
12 et 13 juillet 2016
9 février et le 1er
mars 2016
02, 03 et 04 mars
Merci de remplir également le verso
Identification du candidat
Nom (de jeune fille) :
Nom d’épouse :
ggggggggggggggggggg
ggggggggggggggggggg
Prénom :
Nationalité :
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ggggggggggggggggggg
Sexe : F g M g Date de naissance : g g / g g / g g g g
N° de sécuité sociale : g g g g g g g g g g g g g g g
Adresse : N° g g g
Voie g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g
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Code Postal g g g g g
Ville g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g
Tel domicile g g g g g g g g g g Tel mobile g g g g g g g g g g
Mail g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g
Comment avez-vous eu connaissance de cette formation ?
g Par pôle Emploi
g catalogue Fongécif
g Par un organisme, précisez :
g Internet
g
g Autre source d’information, précisez :
Par une relation
Pièces à joindre obligatoirement au dossier
g
2 photos d’identité (dont une à fixer à la présente fiche).
g
Photocopie de la carte d’identité, passeport ou
carte de séjour en cours de validité.
g
Chèque de 15€ pour frais d’inscription, à l’ordre de l’Ifac (non
remboursables).
g
Chèque de 50% du coût de la formation pour acompte, à l’ordre de
l’Ifac.
g
Curriculum vitae.
Important : le solde du coût de la formation est à régler 2 semaines avant l’entrée en formation au plus tard.
Ifac-communication - Fiche d’inscription DEAP - ref : DEAP-FCI1511IF-MO1-WEB