institut de formation d`auxiliaire de puericulture

Association des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et Environnement
INSTITUT DE FORMATION D’AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
DOSSIER DE CANDIDATURE JUVISY
POUR L’ENTREE EN FORMATION D’AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
CURSUS INTEGRAL EN APPRENTISSAGE
16 MOIS DE FORMATION, ENTREE EN SEPTEMBRE 2016
Selon l’arrêté du 16 janvier 2006 modifié par l’arrêté du 21 mai 2014
Relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture
Concours le 17 mars 2016
! Avant de remplir le dossier d’inscription, consulter bien le document « inscription aux épreuves
de sélection » afin de prendre note des modalités.
En remplissant ce dossier de candidature, vous attestez avoir choisi la modalité d’admission
spécifique pour les candidats de droit commun (épreuves tests d’aptitudes, culture général et
épreuve orale si reçu à l’admissibilité).
Vous devez être âgé(e) de 17 ans le jour de la rentrée et avoir moins de 26 ans pour l’apprentissage.
Vous devrez être vaccinée avant l’entrée en formation du DT Polio, BCG et dernier test
tuberculinique, Hépatite B et sérologie.
Clôture des inscriptions : le 17 février 2016, le cachet de la poste faisant foi.
Association des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et Environnement
ECRIRE EN MAJUSCULE, et lisiblement
Pièces à joindre au dossier :
□ Fiche d’inscription ci-jointe
□ Un curriculum vitae
□ Une lettre de motivation
□
2 enveloppes 22x11 sans fenêtre timbrée à 20g, mentionnant impérativement votre
adresse
□ 1 photocopie recto-verso de la pièce d’identité
□ Photocopie du ou des titres ou diplômes
□ 1 chèque de 85€, à l’ordre de l’ACPPAV
□ Attestation de reconnaissance pour les diplômes étrangers, délivré par le CIEP
Association des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et Environnement
DOSSIER DE CANDIDATURE JUVISY-SUR-ORGE
POUR L’ENTREE EN FORMATION D’AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
CURSUS INTEGRAL EN ALTERNANCE
1- IDENTITE
NOM Patronymique : _______________________
PRENOM : __________________
NOM Marital : _____________________________
Née le : ____________________
Lieu de naissance : _________________________
Nationalité : ________________
Département de naissance : ________________
N° de Sécurité Sociale : __ /__/__/__/__/__/__
Sexe : /__/ F pour féminin-M pour masculin
2- COORDONNEES ACTUELLES
ADRESSE : _________________________________________________________________________
CODE POSTAL : _______________________
COMMUNE : ________________________________
Tél domicile : /__/__/__/__/__/
Portable : /__/__/__/__/__/
Adresse Email : ______________________________________
3- SITUATION de FAMILILLE
Etes-vous ? (cocher la mention)
□ Marié(e) □ Pacsé(e) □ Célibataire □ Veuf(ve) □ Divorcé(e) □ En concubinage
Avez-vous des enfants ? ________________
Si oui, combien ? _______________
Association des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et Environnement
4- ETUDES ET DIPLOMES
Dernière classe suivie : ____________________________
Année : ______________
TITRE OU DIPLÔME HOMOLOGUE AU MINIMUM AU NIVEAU IV
□Diplôme supérieur au Baccalauréat (BTS, Licence, Master, etc), précisez :
_________________________________ Année : _____________
□Baccalauréat, série : ____________
Année : ______________
□ Autre titre ou diplôme homologué au minimum au niveau IV, précisez :
_________________________________ Année : _____________
TITRE OU DIPLÔME DU SECTEUR SANITAIRE OU SOCIAL HOMOLOGUE AU MINIMUM AU NIVEAU V
□ BEP SASSO
Année : _____________
□ BEPA Option service aux personnes
Année : _____________
□ CAP petite enfance
Année : _____________
□Autre titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué au minimum au niveau V,
précisez : ________________________________________
Code NSF :
□ 330
□ 331
Année : __________
□ 332
TITRE OU DIPLÔME ETRANGER PERMETTANT D’ACCEDER DIRECTEMENT A DES ETUDES UNIVERSITAIRES
Précisez : _______________________________________________
Année : ____________
ETUDIANT ayant suivie une 1ère année d’études conduisant au DE d’Infirmier (non admis en 2 ème année),
Précisez l’IFSI : __________________________________
Année : _____________
Dans tous les cas, nous fournir une copie du diplôme ou de l’attestation concernée.
Association des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et Environnement
□ AUCUN TITRE OU DIPLÔME
5- EMPLOYEUR
□OUI
- Avez-vous un employeur :
□NON
Si oui, précisez ______________________________________
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU MAL REMPLI SERA REJETE
TOUTE INSCRIPTION AU CONCOURS EST DEFINITIVE. Aucun chèque ne sera restitué après réception
du dossier.
6- ENGAGEMENT DU CANDIDAT
Je soussigné(e) avoir pris connaissance des conditions d’inscription au concours d’entrée en
formation et atteste sur l’honneur de l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document.
Fait à _____________________________
Nom : ______________
Le_______________20_______
Prénom : _______
Age au 01 septembre 2016 :________
Signature du candidat (ou de son représentant légal pour les mineurs)
RESERVE AU CENTRE DE FORMATION
Dossier reçu le : ______________________________
Par : _______________________________________
Fiche d’inscription
□
Photocopie pièce d’identité
Règlement des droits d’inscription
□
□
Chèque n°__________________________________
Le dossier est à retourner à l’adresse suivante :
IFAP-ACPPAV
Centre Hoche, 25 rue Hoche – 91260 Juvisy-sur-Orge
Photocopie diplôme ou titre
□