Fiche de renseignements

I - RENSEIGNEMENTS
1 - RENSEIGNEMENTS SUR LE (LA) CANDIDAT(E)
Nom : ................................................................................. Prénoms :...................................................................................................
N° INSEE (CARTE VITAL) :
Les candidats ne possédant pas un numéro personnel auprès de
la sécurité sociale (CARTE VITAL ) doivent faire la démarche
auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie afin d’obtenir
une immatriculation sous leur propre nom (9, rue Gaëtan
Rondeau—44269 Nantes Cedex 2 - tél. 36 46).
N° Identifiant Défense :
Date de naissance : ......... /...... /....................................
Lieu de naissance : ......................................................................................
Adresse : ...................................................................................................………………………………………………………………
Code postal : ........................ Ville : …………………………………………………………………………………………………….
N° de téléphone fixe :
N° de portable :
Nombre de frères : …………… de sœurs ……………. Numéro dans la famille : ………………………………………………
Adresse E-mail : .....................................................................................................................................................................................
Diplômes : CFG - BEPC - CAP/BEP - BAC - BTS/DEUG
Expériences professionnelles
Spécialité : …………………………………………………….
emploi : ………………………………….. durée : ……… années ………. mois ……….. jours
Adresse de l’employeur : .........................................................................................................................................................................
Code postal : …………
Ville : ………………………………………
Lycéens et étudiants : (adresse de l’établissement scolaire ou universitaire) ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ................... Ville : ............................................................................................................................................................
Permis de conduire
Type : MOTO - AUTO - PL - SPL - TC
Pratique de l’informatique :
la bureautique :
Langues étrangères
OUI NON
OUI NON
Date : ……./ …../……..
niveau : INTERNET - PROGRAMMATION - AUTRE : …………………
niveau : WORD - EXCELL - PPT - AUTRE : …………………………..
parlées : ……………………………………. niveau : SCOLAIRE - COURANT - BILINGUE
écrites : ……………………………………. niveau : SCOLAIRE - COURANT - BILINGUE
Pratique du sport ? Lequel : ………………… niveau : départemental - régional - national licencié cette année OUI NON
? Lequel : ………………… niveau : départemental - régional - national licencié cette année OUI NON
2 - PIECES A FOURNIR
Veuillez retourner les pièces suivantes à l’adresse indiquée sur l’enveloppe jointe
(ne pas attendre le certificat médical)
Pièces à fournir :
- Autorisation parentale (pour les mineurs lors du dépôt du dossier)
- 3 photos d’identité,
- 1 extrait d’acte de naissance,
- 1 RIB, (Relevé d’Identité Bancaire d’un compte ouvert à votre nom),
- Photocopie intégrale du livret de famille,
- Copie du titre ou diplôme le plus élevé. (éventuellement le relevé de notes)
- Copie de la carte d’identité. (recto et verso)
- Photocopie de l’attestation JAPD, (si vous êtes né en 1980 et après)
- Photocopie de votre CARTE VITAL
- 1 certificat médical militaire ( Pour la visite médicale, contacter le Centre d’Expertise Médicale Initiale de Rennes
au 02 23 44 45 79. Indiquer votre numéro d’identifiant défense (figure sur l’attestation JAPD / JDC).
Adresse: 16è GA/GRS - Quartier Lyautey - 56, Bd jean Mermoz - 35136 St-Jacques de la Lande.
II - RENSEIGNEMENTS
Père
Nom : ....................................................................
Prénoms: ................................................................
Né le : ....................................................................
à : ...........................................................................
Profession : ............................................................
Nationalité d’origine : …………………………….
Nationalité actuelle : ……………………………...
Adresse : ...........................................................................................................................................................
Code postal : ............................ Ville : ............................................................................................................
Téléphone :
Service national effectué : Oui
Portable :
Non
Mère
Nom de jeune fille : .................................................
Prénoms: ................................................................
Né le : ....................................................................
à : ...........................................................................
Profession : ............................................................
Nationalité d’origine : …………………………….
Nationalité actuelle : ……………………………...
Adresse : ...........................................................................................................................................................
Code postal : ............................ Ville : ............................................................................................................
Téléphone :
Service national effectué : Oui
Portable :
Non
Conjoint(e) (du candidat)
Nom : ...................................................................
Prénoms: ................................................................
Né le : ....................................................................
à : ...........................................................................
Profession : ............................................................
Nationalité d’origine : …………………………….
Nationalité actuelle : ……………………………...
Adresse : ...........................................................................................................................................................
Code postal : ............................ Ville : ............................................................................................................
Téléphone :
Service national effectué : Oui
Portable :
Non