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LYCEE PRIVE
Saint-Jean-Baptiste de La Salle
20 rue de Contrai - CS 90036
51723 REIMS CEDEX
Tél. : 03 26 77 17 00
FICHE D’INSCRIPTION pour l’année
2015 - 2016
CLASSE DE MISE A NIVEAU BTS
OPTION AUDIOVISUEL
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Identité de l’étudiant
Externat

Prénoms : ……………………………………………………………………
Demi-pension

Né(e) le : …………………………………………………
Sexe :………………………
Internat

A ………………………………………………………...
Département : ……………..
NOM : ……………………………………………………………
Régime demandé :
Nationalité : ……………………………………………..
Tél portable : …………………………………………… adresse mail : …………………………………………………….
Etablissement fréquenté durant l’année 2014-2015 : …………………………………………………………………………
En classe de : ……………………………………………………….
Si vous avez déjà obtenu votre baccalauréat, indiquez ci-après la série : ……………
Identité du responsable légal*
Monsieur et Madame 
Monsieur 
Madame 
Nom et prénom du père : ……………………………………………………………………………………………………………………
Nom et prénom de la mère : …………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………… Commune : ……………………… …………………………………………………………………
N°de téléphone des parents : …………………
Adresse e-mail (écrire bien lisiblement) : ……………………………………………
Profession du père : ……………………………………….. N° tél portable du père :…………………………………………………….
Employeur : …………………………………………………………… N°de téléphone : ……………………………………………
Profession de la mère : ………………………………………N° tél portable de la mère : …………………………………
Employeur : …………………………………………………………….N° de téléphone : ……………………………
* En cas de divorce ou de séparation, merci de compléter le verso de cette feuille.
Observations :
Signature du Père
Candidat reçus le :
Frais de dossiers (20 €) versés le :
Signature de la Mère
A …………………………………. , le ……………
inscrit(e) le :
T.S.V.P.
En application de la lettre du 13 octobre 1999 (B.O. n° 38 du 28-10-1999)
En cas de divorce ou de séparation, l’autre parent sur sa demande, peut recevoir les résultats scolaires de son fils ou de sa fille.
Merci de compléter le cartouche ci-dessous.
Identité du second parent
Monsieur 
Madame 
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénoms : ..................................................................................................................................................................................................
Adresse : …………………………………………………………………. ………………………………………………………..
Code postal et Commune : ........................................................................................................................................................................
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Numéro de téléphone : ..............................................................................................................................................................................
Profession : ...............................................................................................................................................................................................
Employeur : ………………………………………………….
N° de téléphone : ………………………………….
Pièces à fournir lors de votre entretien de pré-inscription :





Lettre de motivation
Photocopie carte d’identité
deux photos d’identité
Photocopie des bulletins de première et de terminale
Photocopie des notes obtenues aux épreuves anticipées du baccalauréat (ou du relevé de notes du baccalauréat
si vous l’avez déjà obtenu).