DEMANDE DE MÉDAILLE D`HONNEUR RÉGIONALE

PRÉFET DES HAUTES-ALPES
DEMANDE DE MÉDAILLE D'HONNEUR
RÉGIONALE, DÉPARTEMENTALE ET COMMUNALE
(Application du Décret n° 87-594 du 22 juillet 1987 modifié par le décret n° 88-309 du 28 mars 1988 et par le décret n° 2005-48 du 25 janvier 2005)
(Promotion du
)
Dates limites de dépôt des demandes en Préfecture
1er mai pour la promotion du 14 juillet
15 octobre pour la promotion du 1er janvier
 ARGENT (20 ans)
Échelon sollicité
 VERMEIL (30 ans et avoir obtenu l'échelon argent)
 OR
(35 ans et avoir obtenu l'échelon vermeil)
►ÉTAT CIVIL (en majuscule d’imprimerie, en respectant les accents et les traits d’union)
M.
Mme
Mlle
NOM D’USAGE :
NOM de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse personnelle actuelle :
Ville :
Code postal :
►SITUATION PROFESSIONNELLE
Grade / Fonction / Mandat :
Date de retraite ou de fin de mandat :
Lieu actuel d’exercice des fonctions :
Numéro de SIRET :
Coordonnées téléphoniques de l'employeur :
►DISTINCTIONS HONORIFIQUES (Rubrique à renseigner impérativement)
Le candidat a t-il déjà obtenu une médaille d’honneur régionale, départementale et communale ?
ARGENT
OUI

NON

Date de la promotion :
VERMEIL
OUI

NON

Date de la promotion :
Le candidat a t-il déjà obtenu d’autres médailles ou récompenses ?
OUI
Si oui, lesquelles et à quelle date ?
►SITUATION MILITAIRE (Services effectués dans l’armée française uniquement)
Service national
du
au

NON

Pièces à joindre :
- Photocopie d'une pièce d'identité lisible (CNI ou livret de famille)
- Photocopie d'un acte de naissance récent
- Photocopie du livret militaire
- Avis pour l'octroi de l'échelon argent
- Rapport pour l'octroi de l'échelon Vermeil et de l'échelon Or
Avis du Maire ou du Chef de Service
(échelon Argent)
Cachet
Signature
Rapport du Maire ou du Chef de Service
(échelon Vermeil ou Or)
Cachet
Signature
ÉTAT DES SERVICES CIVILS ET MILITAIRES
Services accomplis
du
au
En qualité de
Pourcentage
Durée
du temps
des services
travaillé
Total des années de services ouvrant droit à
la Médaille d'Honneur Régionale, Départementale et Communale