Dossier de demandes de médailles HR D C

PRÉFET DU LOT
Sous-Préfecture
de Figeac
Service Décorations
MÉDAILLE D'HONNEUR
RÉGIONALE, DÉPARTEMENTALE ET COMMUNALE
)
(Promotion du
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MÉMOIRE DE PROPOSITION POUR L'ATTRIBUTION
DE LA MÉDAILLE D'HONNEUR
Échelon sollicité : Argent, Vermeil, Or (Rayer les mentions inutiles)
NOM et PRÉNOM USUEL :……………………………………………………………………………………………………………………………...
(Suivi du nom de jeune fille pour les épouses)
GRADE EXACT : ……….………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Fonctions actuelles)
A : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….……………
(Lieu actuel d'exercice des fonctions)
AVIS DU SOUS-PREFET
de l’arrondissement de
AVIS DU MAIRE
ou du Chef de service
Cachet
Signature
Cachet
Signature
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT
M., Mme, Melle NOM :
NOM DE JEUNE FILLE :
Prénom :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU :
DEPARTEMENT
PAYS :
PROFESSION :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’EMPLOYEUR
EMPLOYEUR :
RAISON SOCIALE :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE
RENSEIGNEMENTS CONCERNANTS LA MEDAILLE
SOLLICITEE
ECHELON DEMANDE :
ARGENT (20 ans)
(rayer les mentions inutiles)
VERMEIL (30 ans) Echelon ARGENT obtenu le :
OR
(35 ans) Echelon VERMEIL obtenu le :
Un délai d’un an est nécessaire entre chaque échelon
Pièces à joindre : copie du livret de famille ou de la carte nationale d'identité
et copie de livret militaire (pour première attribution de médaille)
Remarques :
La médaille régionale, départementale et communale est régie par les dispositions des articles R411-41
à R411-53 modifiés du Code des communes.
Les dossiers doivent être envoyés, à la Sous-Préfecture de Figeac
- Avant le 1er mai pour la promotion du 14 juillet,
er
- Avant le 15 octobre pour la promotion du 1 janvier.
NOTICE INDIVIDUELLE
NOM :
EPOUSE :
Prénoms :
Né(e) le :
à :
DEPARTEMENT
Grade exact :
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Lieu actuel d'exercice des fonctions :
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Date d'entrée en fonctions :
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Adresse personnelle :
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ÉTAT DES SERVICES CIVILS et MILITAIRES
SERVICES ACCOMPLIS
Du
au
EN QUALITE DE
Colonne réservée à
l’administration
Date de cessation et motif :
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Médailles d'honneur Régionale, Départementale et communales déjà obtenues :
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Argent : promotion du ……………………………………………………………….. Vermeil : promotion du : ……………………..
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Appréciation générale :
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