MÉDAILLE D`HONNEUR RÉGIONALE DÉPARTEMENTALE ET

PRÉFECTURE DE LA VENDÉE
_________
Cabinet - Médailles
MÉDAILLE D’HONNEUR
RÉGIONALE DÉPARTEMENTALE ET COMMUNALE
(Promotion du _____________________________ )
_____________
MÉMOIRE DE PROPOSITION POUR L’ATTRIBUTION
DE LA MÉDAILLE D’HONNEUR
En faveur de
EN LETTRES CAPITALES
(Rayer les mentions inutiles)
{
NOM
ET PRÉNOM USUEL
GRADE
EXACT
:
:
(fonctions actuelles)
À:
(lieu actuel d’exercice des fonctions)
Adresse personnelle :
AVIS DU MAIRE
ou du Chef de Service
Cachet
{
d’Argent
de Vermeil
d’Or
Signature :
AVIS DU SOUS-PRÉFET
de l’arrondissement de ______________________________
Cachet
Signature :
Pièces à joindre : copie de la carte nationale d’identité
copie du livret militaire
Imprimerie Préfecture
Réf. 261
NOTICE INDIVIDUELLE
_________
NOM :
Prénoms :
Né(e) le :
à:
(
)
Grade exact :
Lieu actuel d’exercice des fonctions :
Date d’entrée en fonctions :
Adresse personnelle :
ÉTAT DES SERVICES CIVILS ET MILITAIRES
SERVICES ACCOMPLIS
du
au
EN QUALITÉ DE
Date de cessation et motif :
Médailles d’Honneur départementale et communale déjà obtenues :
Argent : promotion du :
Appréciation générale :
Distinctions honorifiques :
Vermeil : promotion du :
COLONNE RESERVÉE
à l’administration centrale