10 – 12 ans

SERVICE AUX FAMILLES ET LOISIRS
Mairie de Treillières
57 Rue de la Mairie –  02.40.94.68.57
FICHE D’INSCRIPTION
10 – 12 ans
CENTRE DE LOISIRS
MERCREDIS –
MARS 2013
Les inscriptions doivent se faire au plus tard le mardi de la semaine précédant la venue de l’enfant
Dans la limite des places disponibles
Nom et Prénom Enfant : ……………………………..…..……..….. né(e) le : …….………….. Age :
 : ………………………………………………………………………………………...………………...
Cochez les cases suivantes correspondant à la venue de l’enfant :
M Matin
M+R matin+repas
J journée
Mercredi 13 MARS
Mercredi 20 MARS
Mercredi 27 MARS
R+AM repas+Après-midi
AM Après-Midi
M
M+R
J
R+AM
AM















Allergies : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nbre Journées : ……………………
Quotient : ………..
Régime : …………
X
Tarif : ……………………
Total :
…………………….
Nbre Demi-Journées : ……………
Nbre Demi-Journées : ……………
Sans repas
Avec repas
X
Tarif :
………………
Total : …………………
X
Tarif :
………………
Total : …………………
Montant à régler : …………………………………………………. €
Déposer cette fiche à l’accueil de la Mairie accompagnée du règlement (possibilité de régler en numéraires, chèques-vacances,
chèques bancaires ou postaux libellés à l’ordre du Centre des Finances Publiques).
Tout dossier d’inscription non accompagné du règlement ne sera pas validé, et par conséquent, votre enfant ne pourra pas
être accueilli.
A Treillières, le ………………………………..
Signature
Souhaitez-vous une attestation de règlement ?
oui 
non 
Si oui, joindre obligatoirement une enveloppe timbrée, libellée à votre adresse.