Télécharger la fiche d`inscription

CADRERESERVEAUCLUB:
Certificatmédical☐︎
Paiement︎☐
Chèque/Espèces/Ancv/VirementMontant:
FICHED’INSCRIPTIONMONTPELLIERSKATEBOARD
STAGE3au7AVRIL2017
SkateparkdeGrammont–dès6ans
ENFANT
Nometprénom:……………………………………………
Numérodetéléphone:………………………………………
Dateetlieudenaissance:……………………………………
PARENTS
Nometprénomdelamère:……………………………………
Téléphone:……………………………
Nometprénomdupère:……………………………………….
Téléphone:…………………………
Adressedesparents:………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Adressemail:………………………………………………………………………………………………
COORDONNÉESDELAPERSONNEQUIAMÈNEL’ENFANT,sicen’estnilepèrenilamère:……………………………….
MONENFANTPOSSÈDE:SKATE☐ OUI ☐ NONCASQUE☐ OUI ☐ NON
NIVEAU☐ Débutants/confirmés : 10h-12h
TARIFS
-
Adhérentàl’association:60€
Non-adhérentàl’association:80€
PIÈCESÀFOURNIR
-
1certificatmédicaldenoncontre-indicationàlapratiqueduSkateboard
cettefiched’inscriptiondûmentremplie
règlementparchèqueàl’ordredel’AssociationAttitude
ALLERGIESEVENTUELLES:…………………………………………………………………………..
IMPORTANT:leportducasqueestobligatoirependantlesséancesencadréesparnosmoniteurs
PREVOIR:chaussuresferméesetprotections
COCHER
☐︎ J’autorise l’association Attitude à photographier ou à filmer mon enfant lors des cours ou des stages de
SKATEBOARD et autorise la publication de ces photographies dans la presse, sur le site web ou dans tout
autrecadreàbutnonlucratifliédirectementàl’activitéduclub.Jenotequelespublicationsnedonnentdroit
àaucunerémunération.
RENVOYEZ:l’ensembledudossieràl’associationAttitude–15rueSteUrsule–34000Montpellier.
Vousavezconnuleclubpar:
Adhérent☐
Rechercheinternet☐︎ Siteréférent ☐
Flyers☐ ︎ Affiches☐ ︎
Surleskatepark☐ ︎ ︎ Unévénement☐ ︎ Popular☐
︎ Autre,précisez:
Facebook☐ ︎
Unami☐ ︎