fiche d`inscription enfant cirque
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fiche d`inscription enfant cirque
FICHE D'INSCRIPTION ENFANT CIRQUE Groupe : _____________________________ Horaires : _____________________________ Photo ELEVE Nom : ________________________ Prénom : __________________ Né(e) le : _______________________ Sexe : Féminin Masculin : Adresse : ______________________________ :_______________________ Code Postal : __________________________ : 06.____________________ Ville : _________________________________ @ : ___________________________________ RESPONSABLE 1 RESPONSABLE 2 Nom/ Prénom : ______________________ Nom /Prénom : _________________________ Agissant en qualité de : ________________ Agissant en qualité de : _________________ : ______________________________ : __________________________ : 06.____________________________ : 06._______________________ @ : ___________________________________ @ : ___________________________________ EN CAS D'URGENCE, merci de prévenir (NOM, Prénom, téléphone portable) : Votre enfant doit-il arriver du C.L.A.E. (Centre de loisirs) : oui non J'autorise mon enfant à partir seul à la fin de l'activité : oui non J'autorise la (les) personne(s) désignée(s) ci-dessous à venir chercher mon enfant, munie(s) d'une pièce d'identité. Nom/Prénom Adresse Téléphone ______________________ ________________________________ ________________________ ______________________ ________________________________ ________________________ J'accepte que mon enfant soit photographié lors des cours et des spectacles : oui non Documents à fournir : Certificat médical Photo d’identité (à coller plus haut) Roquettes, le _______________ Renvoyez nous cette feuille par mail ou déposez la à la Mairie de Roquettes. Nous contacter : [email protected] http://acroroquettes.wordpress.com/ Signature :