annee scolaire 2016/2017
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ECOLE NOTRE DAME 4, RUE SOMME PY 95100 ARGENTEUIL ANNEE SCOLAIRE 2016/2017 DEMANDE D’INSCRIPTION EN CLASSE DE …………………… ELEVE : NOM : ………………………………………………… PRENOM : ............................................................ DATE DE NAISSANCE : ………………………………………………………………………………………... ECOLE FREQUENTEE ACTUELLEMENT ou modalité de gardes pour les - de 3ans. …………………………………………………………………………………………………………………….. FRATRIE : NOMBRE DE FRERES/SOEURS : Prénom : …………………. date de naissance :……………. Classe : ………………. Prénom : …………………. date de naissance :……………. Classe : ………………. Prénom : …………………. date de naissance :…………… . Classe : ………………. INFORMATIONS SUR LE SUIVI DE L’ELEVE : Orthophonie :………………………………………………………………………………………………… Psychologie :………………………………………………………………………………………………… Autre :……………………………………………………………………………………………………….. RESPONSABLES : Mr : ……………………………………………………. Mme : ………………………………………………... ADRESSE 1 :…………………………………………………………………………………………………….. ADRESSE 2 :…………………………………………………………………………………………………….. TELEPHONE : 01 ………………………….. PORTABLE : 06 ……………………………… ADRESSE MAIL : ………………………………………@………………………………….... LIBRE PROPROS DES FAMILLES : ………...……..……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. DATE : ……………………… SIGNATURE : ………………………………