1 FICHE D`INSCRIPTION MONTPELLIER BMX STAGE ÉTÉ 2016

CADRE RÉSERVÉ AU CLUB :
Certificat médical
☐
Paiement
☐
Chèque / Espèces / Ancv / Virement
FICHE D’INSCRIPTION MONTPELLIER BMX
STAGE ÉTÉ 2016
Skatepark de Grammont – Dès 6 ans
ENFANT
Nom et prénom : ……………….………………………………….…………… Numéro de téléphone : ……………….…………………
Date et lieu de naissance : ……………….………………………………….……….
PARENTS
Nom et prénom de la mère : ……………….………………………………
Numéro de téléphone : ……………….…………………
Nom et prénom du père : ……………….…………………..………………
Numéro de téléphone : ……………….…………………
Adresse des parents…………….……………………………………………….…………………..……………………………….…………………..……
Adresse email : …….…………………..……………………………….…………………..……………………………….…………………..……………..
MON ENFANT POSSÈDE-T-IL SON MATÉRIEL (BMX) ?
OUI ☐
NON ☐
PIÈCES À FOURNIR
- 1 certificat médical de non contre-indication à la pratique du BMX
- Cette fiche d’inscription dûment remplie
- Le règlement par chèque à l’ordre de l’association Attitude
SEMAINE CHOISIE :
☐ LUNDI 11 AU VENDREDI 15 JUILLET (jeudi 14 férié) : Initiation / Débutants
- 10h – 12h - Skatepark de Grammont
- 48€ adhérents Club / 64€ non-adhérents Club (4 jours)
☐ LUNDI 18 AU VENDREDI 22 JUILLET : Débutants / Confirmés
- 10h – 12h - Skatepark de Grammont
- 60€ adhérents Club / 80€ non-adhérents Club
☐ LUNDI 25 AU VENDREDI 29 JUILLET : Initiation / Débutants
- 10h – 12h - Skatepark de Grammont
- 60€ adhérents Club / 80€ non-adhérents Club
- Prévoir des chaussures fermées, BMX et protections si vous avez
ALLERGIES ÉVENTUELLES : ………………………………………………………………………………….…………………
Important : Le port du casque est obligatoire pendant les séances encadrées par nos moniteurs
COCHER :
☐
J’autorise l’association Attitude à photographier ou filmer mon enfant lors des cours ou des stages et autorise la
publication de ces photographies dans la presse, sur le site web ou dans tout autre cadre à but non-lucratif lié directement à
l’activité du club. Je note que les publications ne donne droit à aucune rémunération.
RENVOYEZ : l’ensemble du dossier à l’association Attitude – 15 rue Ste Ursule – 34 000 Montpellier
Plus d’informations : 04 67 60 35 65 – [email protected]
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Vous avez connu le club par :
☐ - Recherche Internet ☐ - Site référent ☐ - Flyers ☐ - Affiches ☐ - Facebook ☐ - Un ami ☐
Sur le skatepark ☐ - Stage club ☐ - Stage Ville ☐ - Un événement ☐ - Autre ☐ précisez :
Adhérent club
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