Télécharger la fiche d`inscription - Montpellier

CADRERESERVEAUCLUB:
Certificatmédical☐︎
Paiement︎☐
Chèque/Espèces/Ancv/VirementMontant:
FICHED’INSCRIPTIONMONTPELLIERBMX
STAGESJUILLET2017
SkateparkdeGrammont–dès6ans
ENFANT
Nometprénom:……………………………………………
Numérodetéléphone:………………………………………
Dateetlieudenaissance:……………………………………
PARENTS
Nometprénomdelamère:……………………………………
Téléphone:……………………………
Nometprénomdupère:……………………………………….
Téléphone:…………………………
Adressedesparents:………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Adressemail:………………………………………………………………………………………………
COORDONNÉESDELAPERSONNEQUIAMÈNEL’ENFANT,sicen’estnilepèrenilamère:……………………………….
MONENFANTPOSSÈDE:BMX☐ OUI ☐ NONCASQUE☐ OUI ☐ NON
SEMAINECHOISIE:
☐ Lundi 10 au jeudi 13 juillet : Initiation/débutants
- 10h-12h – Grammont
- 48€ adhérents club / 64€ non-adhérents club (4 jours)
☐ Lundi 21 au vendredi 21 juillet : Confirmés/perfectionnement
- 10h-12h – Grammont
- 60€ adhérents club / 80€ non-adhérents club
☐ Lundi 24 au vendredi 28 juillet : Initiation/débutants
- 10h-12h – Grammont
- 60€ adhérents club / 80€ non-adhérents club
PIÈCESÀFOURNIR
1certificatmédicaldenoncontre-indicationàlapratiqueduBMX
cettefiched’inscriptiondûmentremplie
règlementparchèqueàl’ordredel’AssociationAttitude
ALLERGIESEVENTUELLES:…………………………………………………………………………..
IMPORTANT:leportducasqueestobligatoirependantlesséancesencadréesparnosmoniteurs
PREVOIR:chaussuresferméesetprotections
COCHER
☐︎J’autorisel’associationAttitudeàphotographierouàfilmermonenfantlorsdescoursoudesstagesdeBMXet
autoriselapublicationdecesphotographiesdanslapresse,surlesiteweboudanstoutautrecadreàbutnon
lucratifliédirectementàl’activitéduclub.Jenotequelespublicationsnedonnentdroitàaucunerémunération.
RENVOYEZ:l’ensembledudossieràl’associationAttitude–15rueSteUrsule–34000Montpellier.
Vousavezconnuleclubpar:
Adhérent☐
Rechercheinternet☐︎ Siteréférent ☐
Flyers☐ ︎ Affiches☐ ︎
Surleskatepark☐ ︎ ︎ Unévénement☐ ︎ BMXAvenue☐
︎ Autre,précisez:
Facebook☐ ︎
Unami☐ ︎