demande de visite d`embauche ou de reprise d`un salarie interimaire

DEMANDE DE VISITE D’EMBAUCHE OU DE REPRISE D’UN SALARIE INTERIMAIRE
ADHERENT N°
RAISON SOCIALE :
Date de la demande :
Document à compléter entièrement et à retourner par fax à votre centre médical (le médecin devra disposer impérativement du triptyque dûment complété lors de la visite).
Nous vous rappelons que l’employeur est tenu de communiquer au médecin du travail et pour chacun de ses salariés, son identité exacte, le poste de travail occupé, les risques identifiés et sa classification au regard de la
surveillance médicale à exercer et il assume toutes les conséquences de ses déclarations. (Art. R4624-1 à R4624-33 de la Loi du 20 juillet 2011 applicable au 1er juillet 2012). Vous pouvez contacter le médecin du travail pour
vous aider à classer vos salariés en Surveillance Médicale Renforcée (S.M.R.).
Cocher le ou les risques de chaque salarié
en Surveillance Médicale Renforcée (SMR) par type
MOTIF DE RDV :  *Embauche (priorité aux missions de durée de plus de 45 jours)
MOTIF DE RDV  * Reprise AT>30j
 * Reprise Maladie>30j
* Préciser Date de début d’arrêt :
Travail de nuit
Travailleurs
handicapés
CMR 1et 2
Agents biologiques
3 et 4
Vibrations
Bruit
Risque hyperbare
Plomb
Rayonnement
Ionisant cat. A et B
Date de
Naissance
Prénom
Amiante
Nom marital
Moins de 18 ans
Nom de naissance
Femmes enceintes
Si aucune indication n’est donnée le salarié est considéré en Surveillance médicale simple.
Date d’embauche :
* Reprise Maternité
 * Maladie Professionnelle
Date de fin d’arrêt :
NOM DE L’ENTREPRISE UTILISATRICE
Date de la première mission dans l’entreprise utilisatrice :
Date de début de mission actuelle:
Durée de la mission :
NOM DU MEDECIN DE L’ENTREPRISE UTILISATRICE
Coordonnées du Service de Santé au Travail
Du médecin de l’entreprise utilisatrice
EMPLOI 1 :
EMPLOI 2 :
EMPLOI 3 :
Signature et cachet de l’entreprise
Article R4624-18 modifié par Décret N°2012-135 du 30 janvier 2012.
Les salariés bénéficient d'une Surveillance Médicale Renforcée : 1° Les travailleurs âgés de moins de dix-huit ans ; 2° Les femmes enceintes ; 3° Les salariés exposés : 3a) A l'amiante ;
3b) Aux rayonnements ionisants ; 3c) Au plomb dans les conditions prévues à l'article R. 4412-160 ; 3d) Au risque hyperbare ; 3e) Au bruit dans les conditions prévues au 2° de l'article
R. 4434-7 ; 3f) Aux vibrations dans les conditions prévues à l'article R. 4443-2 ; 3g) Aux agents biologiques des groupes 3 et 4 ; 3h) Aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction (CMR) de catégories 1 et 2 ; 4° Les
travailleurs handicapés ; 5° Les travailleurs de nuit prévus à l’article R.3122-18 .