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PORT AUTONOME DE DUNKERQUE Date : 08/03/2006 FORMULAIRE Réf. : PAD.FOR.1611 RISQUES ENVIRONNEMENTAUX PRESTATIONS DE SERVICES OU DE TRAVAUX Propriétaire du document : Chef du département ME ........ / ....... / ....... ....... .......... ........ CODIFICATION (N° du PdP) AA/MM/JJ DEP (3 lettres) OPERATION Version : 1 Page : 1/1 ............................ Auteur (2 lettres) .......................... (N°d'ordre/jour) N° Commande ou N° Marché : ……………………………….. Nature de l'opération : ............................................................................................................................................................... Emplacement : ............................................................................................................................................................... IDENTIFICATION DES RISQUES ENVIRONNEMENTAUX * EU = Entreprise Utilisatrice / * EE = Entreprise Extérieure Cocher l'entreprise qui génère le risque N° 1. AIR 2. 3. EAU 4. 5. 6. SOL 7. 8. DECHETS 9. BRUIT 10. 11. ESPACE 12. 13. Nature du risque Nuisances olfactives Nuisances visuelles Pollution de la nappe Rejets sauvages dans le port Prélèvements d'eaux (hors réseaux) Contamination Réutilisation des sols Stockage provisoire Abandon de déchets Nuisances sonores Atteinte faune - flore Dégradation patrimoine Envols poussières EU* EE* Mesures à prendre N°....................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... Un schéma de gestion des déchets a t-il été demandé ? OUI NON VISITE DE CHANTIER AVANT REALISATION Dispositions arrêtées ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ACCORD DES PARTIES ENTREPRISE UTILISATRICE ENTREPRISE(S) EXTERIEURE(S) (EE) (EU) Entreprise : ........................... Représentant : ...................... Date : ............ Signature : Entreprise : ........................... Représentant : ...................... Date : ............ Signature : Entreprise : ........................... Représentant : ...................... Date : ............ Signature : Entreprise : ........................... Représentant : ...................... Date : ............ Signature : VISITE DE CHANTIER APRES REALISATION Dispositions arrêtées ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ Tous les BSDD (Bordereaux de Suivi des Déchets) ont-ils été remis ? OUI NON Commentaire : ................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................... ACCORD DES PARTIES ENTREPRISE UTILISATRICE ENTREPRISE(S) EXTERIEURE(S) (EE) (EU) Entreprise : ........................... Représentant : ...................... Date : ............ Signature : Entreprise : ........................... Représentant : ...................... Date : ............ Signature : Document rattaché : PAD.INS.1604 PROPRIETE EXCLUSIVE DU PORT AUTONOME DE DUNKERQUE Entreprise : ........................... Représentant : ...................... Date : ............ Signature : Entreprise : ................................ Représentant : ........................... Date : ............ Signature : COPIE PAPIER NON-GEREE
