port autonome de dunkerque formulaire

PORT AUTONOME DE DUNKERQUE
Date : 27/07/2006
FORMULAIRE
Réf. : PAD.FOR.6425
GRILLE D'EVALUATION
QUALITE SECURITE SURETE ENVIRONNEMENT
ENTREPRISE EXTERIEURE
Version : 1
Page : 1/1
Propriétaire du document : Chargée de mission AM
Département :
Nom de l’entreprise mandataire :
N° de commande ou n° de marché :
Surveillant de travaux :
Nature de la prestation :
Points vérifiés
NOTATION (*)
NC
A
B
C
Commentaires
D
VOLET QUALITE
Préparation du travail
Respect des clauses du marché
Respect du délai de réalisation
Moyens mis en œuvre pour la réalisation des travaux ou des services
Remise de documents (plans, notices, autres)
VOLET SECURITE
Signature du Plan de Prévention (PdP) par toutes les Entreprises Extérieures
intervenant sur le site (y compris Entreprises Sous-traitantes)
Disponibilité du PdP et des Autorisations de Travail y afférentes sur le site
d'intervention
Bonne connaissance par tous les "Agents intervenants" de l'ensemble des mesures
de prévention préconisées au PdP
Respect des obligations stipulées au PdP dont le port des protections individuelles
Agents porteurs des Autorisations de Conduite (engins de levage de charges /
nacelles élévatrices / chariots-automoteurs) et Habilitations Electriques nécessaires
Si risque "nouveau" à un moment quelconque du chantier, actualisation du PdP
initial
VOLET SURETE
Respect des règles des demandes d’obtention de laissez-passer
Respect d’utilisation des autorisations d’accès délivrées
VOLET ENVIRONNEMENT
Respect du schéma de gestion des déchets
Renseignement et mise à disposition des BSDD
Organisation et propreté du site sur lequel s’est déroulée la prestation
Respect des dispositions arrêtées lors des visites de sites (avant et après prestation)
TOTAL
COMMENTAIRE GENERAL
Entreprise Extérieure : .....................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
Entreprise Utilisatrice PAD :.............................................................................................................................................................................................................
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Signature Entreprise Extérieure
Signature Entreprise Utilisatrice
Nom, Prénom, Qualité :
Nom, Prénom, Département, Qualité :
........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
Date :
Date :
...................................................................................
...................................................................................
(*) Principe de notation par lettre
Mettre une croix dans la case de la notation choisie
NC : Non concerné
A : Très satisfaisant
B : Satisfaisant
C : Insuffisant
D : Très insuffisant
Document rattaché : PAD.INS.6408
PROPRIETE EXCLUSIVE DU PORT AUTONOME DE DUNKERQUE
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