Additif au rapport de certification V2 après mesure de suivi-3274

RAPPORT DE CERTIFICATION
SUITE À VISITE CIBLÉE
2e PROCÉDURE
POLYCLINIQUE DU GRAND SUD
350, avenue Saint-André-de-Codols
30932 NÎMES CEDEX 9
Janvier 2009
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Rapport de certification – 2 procédure V2 et V2007
PARTIE 1
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Dates de la visite ciblée : 1er octobre 2008
Nom de l’établissement
Polyclinique du Grand Sud
Situation géographique
Ville : Nîmes
Département : Gard
Statut (privé-public)
Privé
Type de l’établissement
Établissement privé à but lucratif.
(CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif)
Région : Languedoc-Roussillon
Nombre de lits et places
(préciser la répartition des lits par activité, non par
service (MCO, SSR, USLD))
Nombre de sites
(de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu)
Activités principales
(par exemple ; existence d’une seule activité ou
183 lits de MCO, 18 places de MCO.
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Activité de chirurgie générale et de spécialité, obstétrique.
d’une activité dominante)
Activités spécifiques
(urgences, soins ambulatoires, consultations
externes spécialisées, hospitalisation sous
contrainte, etc.)
Urgences, chirurgie ambulatoire.
Secteurs faisant l’objet d’une
reconnaissance externe de la qualité
/
Coopération avec d’autres
établissements
Contrats relais avec le CHU et l’hôpital privé les Franciscaines de Nîmes, conventions de
coopération.
(GCS, SIH, conventions…)
Origine géographique des patients
(attractivité)
Gard et départements limitrophes.
Regroupement depuis juillet 2008 de la chirurgie viscérale de l’hôpital privé les Franciscaines sur
le site de la polyclinique dans le cadre de pôles de compétence entre les 2 établissements du
(réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)
groupe.
Transformations récentes
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PARTIE 2
RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
Au vu des éléments contenus dans le rapport de certification issu des résultats de l’auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS a prononcé
une certification avec suivi. Le suivi est assuré par une visite ciblée sur les points suivants :
-
Engager une politique du dossier du patient (4e).
Systématiser la signature des prescriptions médicales (34c).
Par ailleurs la HAS a invité l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :
-
Poursuivre la sécurisation du circuit des déchets (18d).
Définir une politique d’identification du patient (22a).
Définir une politique d’archivage du dossier du patient (24c).
Évaluer l’accessibilité des données issues d’hospitalisations antérieures (29b).
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PARTIE 3
CONSTATS
-
Décision : Engager une politique du dossier du patient (4e)
4e – Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins.
Éléments d’appréciation (EA)
Définir une politique du dossier du patient en
cohérence avec les orientations stratégiques
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Réponses
aux EA
Constats
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
En partie
Une politique du dossier du patient est initiée par la
direction. La politique est définie en cohérence avec
les orientations stratégiques de l’établissement, en
particulier en tenant compte de la restructuration en
pôles de compétence entre les 2 établissements du
groupe.
Une refonte du dossier du patient est en cours :
finalisé en hospitalisation conventionnelle, en test
aux urgences, en cours de finalisation en ambulatoire
et en maternité.
La réflexion concernant l’intégration des données de
consultation chirurgicale et obstétricale est donc
engagée dans le cadre du projet d’informatisation du
dossier du patient. Cependant, il n’y a pas
actuellement de dossier d’obstétrique disponible lors
de l’accouchement (le dossier est au cabinet de
l’obstétricien). De même, le dossier de consultation
de chirurgie est au cabinet du chirurgien.
L’établissement envisage l’informatisation du dossier
du patient. Le financement en est demandé dans le
cadre du plan hôpital 2012.
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Prise en charge concernée :
MCO
Cotation
du critère
Dynamique
C
Une volonté
institutionnelle et une
mobilisation des
professionnels non
médicaux et
médicaux ont permis
d’engager une
politique du dossier
du patient.
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Association des différents professionnels et
instances dans son élaboration (instances ou
groupes de travail sur le dossier du patient)
Politique favorisant la confidentialité, la
fiabilité, l’accessibilité et le stockage des
informations ainsi que la coordination des
professionnels et des secteurs d’activité
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OUI
En partie
La politique assure la confidentialité du dossier du
patient.
L’absence de politique d’intégration systématique
des données médicales de consultation en amont de
l’hospitalisation ne garantit pas l’exhaustivité du
recueil des données à l’admission et la coordination
lors de la prise en charge.
La réflexion sur la politique d’archivage n’est pas
aboutie. Les pratiques actuelles ne permettent pas
de récupérer les données des hospitalisations
antérieures 24 heures/24 ni pendant les week-ends
pour les dossiers de plus de 2 ans archivés à
l’extérieur de l’établissement par un sous-traitant.
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-
Décision : Systématiser la signature des prescriptions médicales (34c)
34c : Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l’objet d’une prescription écrite, datée et signée.
Éléments d’appréciation (EA)
Systématisation d’une prescription écrite,
datée et signée pour tout acte thérapeutique
et/ou diagnostique le nécessitant
Dans le cadre de l’utilisation d’un support
informatique l’application des dispositions
relatives à la signature électronique est
conforme à la réglementation en vigueur
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Réponses
aux EA
Constats
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
Oui
NA
Les nouveaux supports de prescription sont mis en
place. Des audits de suivi réguliers permettent de
suivre l’évolution du respect de la réglementation.
Dans le cadre du contrat de bon usage la pharmacie
audite de manière régulière le circuit du médicament.
La sensibilisation des prescripteurs a permis
d’améliorer de façon significative l’indicateur relatif à
la signature de la prescription.
La consultation des dossiers par les experts-visiteurs
montre des prescriptions médicales écrites, datées et
signées.
Le circuit du médicament n’est pas informatisé.
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Prise en charge concernée :
MCO
Cotation
du critère
A
Dynamique
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PARTIE 4
DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
Certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus des résultats de l’auto-évaluation et de la visite de suivi
sur site, la HAS prononce la certification.
La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :
-
04 e (Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins).
Poursuivre la sécurisation du circuit des déchets (18d).
Définir une politique d’identification du patient (22a).
Définir une politique d’archivage du dossier du patient (24c).
Évaluer l’accessibilité des données issues d’hospitalisations antérieures (29b).
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