Rapport de certification V2010 - Polyclinique du Beaujolais

Transcription

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
POLYCLINIQUE DU BEAUJOLAIS
120 ancienne route de beaujeu Bp71 - 69653 - Villefranche Sur Saone
JANVIER 2013
MAJ - 02/2014
SOMMAIRE
PREAMBULE
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé
2. Les niveaux de certification
3
4
5
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
7
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Les décisions par critères du manuel
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
4. Critères investigués lors de la visite de certification
5.Suvi de la décision
10
11
12
13
14
15
3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS
16
4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
23
5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES
PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
29
30
31
55
96
122
123
148
156
204
222
6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
229
7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE
231
ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification
PREAMBULE
232
POLYCLINIQUE DU BEAUJOLAIS / 690807367 / JANVIER 2013
2
PREAMBULE
3
Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé
La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient
périodiquement tous les 4 ans.
Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :
- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité
sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,
- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,
- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points
particuliers,
- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.
La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
Elle ne note pas les professionnels de santé.
Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.
Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et
de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité
des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font
4
2. Les niveaux de certification
La décision de certification peut comporter :
- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,
- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,
- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.
Certification
Sans recommandation
La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé à
poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure de
certification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.
Certification avec
recommandation(s)
Au moins une recommandation
L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Il
en fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en cours
soit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus
4 ans.
Certification avec
réserve(s)
Au moins une réserve (et éventuellement des
recommandations)
3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire un
rapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuve
qu'il s'est amélioré sur ces points.
Décision de surseoir Au moins une réserve majeure (et éventuellement des
réserves et des recommandations)
à la Certification =
Réserve(s)
majeure(s)
Non certification
Une décision de non certification est prise dès lors qu'un
établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures
et réserves).
Elle peut également être prise suite à une décision de
surseoir à la certification pour un établissement qui
n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance
fixée, les dysfonctionnements
L'établissement n'est pas certifié (d'où la
dénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'il
démontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 mois
après la visite initiale qu'il a significativement amélioré les points
de dysfonctionnement constatés.
L'établissement n'est pas certifié.
La Haute Autorité de Santé examine avec la
direction de l'établissement et la tutelle régionale, dans quels
délais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.
5
Les décisions, les rapports et/ou additifs de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé,
http://www.has-sante.fr. Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par
le biais de leur site internet).
L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les
conditions de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la
qualité des soins, dont le rapport de certification.
6
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
7
POLYCLINIQUE DU BEAUJOLAIS
Adresse : 120 ancienne route de beaujeu Bp71
69653 Villefranche Sur Saone RHONE
Site internet: http://www.capio.fr/beaujolais/
Statut : Privé
Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif
Type de prise en charge
Nombre de lits
Nombre de places
Nombre de séances
Court séjour
140
38
0
Nombre de sites.:
1 site
Activités principales.:
Etablissement appartenant au groupe CAPIO et ayant de la médecine, de la chirurgie et de l'obstétrique.
Activités de soins soumises à * Chirurgie
autorisation.:
* Chirurgie ambulatoire
* Chirurgie esthétique
* Obstétrique
* Médecine
* Traitement du cancer
* Médecine d'urgence
Secteurs faisant l'objet d'une
reconnaissance externe de
qualité.:
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements.:
• Centre Léon Bérard, RRCRA (ex réseau ONCORA) à Lyon : convention d'utilisation du thésaurus de Cancérologie (janvier 1995) ;
• Château de Gléteins à Jassans-Riottier (01) : Convention d'accueil des patients en soins de suite (avril 1998) ;
• Hôpital de l'Arbresle (69) : Convention de coopération sanitaire et constitution de filière de soins en urologie (décembre 1999) ;
• Réseau périnatal du Grand Lyon : Convention d'adhésion (février 2003) ;
• Centre de consultations psychologiques - Vincent KAPPS : Convention de coopération "Oncologie" et convention de coopération
"Service de Maternité" (décembre 2005) ;
• Clinique de Champvert à Lyon : Convention de relais de prise en charge des urgences psychiatriques (mai 2006) ;
• Clinique du Tonkin : Convention relative à l'activité de chirurgie carcinologique thoracique (décembre 2008) ;
• Jocelyne DEROCHE-FRANCOZ, psychologue clinicienne : Convention de coopération "service de maternité" (janvier 2009) ;
• GCS Tonkin-Bayard : Convention de sous-traitance pour les opérations de reconstitution des médicaments anticancéreux
8
Réorganisation de l'offre de soins
(mars 2009) ;
• Charte pédiatrique de bassin Villefranche - Tarare relative à la prise en charge des urgences pédiatriques (avril 2009) ;
• Centre hospitalier de Villefranche :
- Convention de transport par le SMUR (juin 1999),
- Convention d'élimination des pièces anatomiques reconnaissables (décembre 2001),
- Convention de prise en charge en service de réanimation adulte (mars 2002),
- Convention de Périnatalité : transferts maternels en réanimation, transferts et séjours néonatals (septembre 2002),
- Convention relative à la stérilisation du matériel médico-chirurgical : prise en charge partielle et provisoire de l'activité de stérilisation de
la clinique par l'hôpital en cas de panne, travaux... (juin 2011) ;
• Hospices Civils de Lyon : Convention foetopathologie : prise en charge des actes d'autopsie et prélèvements sur foetus présentés sans
vie (octobre 2011) ;
• Laboratoire d'analyses médicales INGELS VIGNON à Villefranche : Contrat de réalisation des actes de biologie médicale (astreinte 24
h/24) ;
• GIE SCM Imagerie : Contrat de réalisation et interprétation des examens radiologiques, échographiques et scanners (astreinte 24 h/24)
;
• Contrat entre les praticiens libéraux et le CHV pour l'exploitation de l'IRM caladois.
Regroupement/Fusion.:
/
Arrêt et fermeture d'activité.:
/
Création d'activités nouvelles ou
reconversions.:
Chirurgie esthétique
9
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
10
1. Les décisions par critères du manuel
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueil
des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).
RECOMMANDATION(S)
1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) .
11.c Court Séjour (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) .
13.a Court Séjour (Prise en charge et droits des patients en fin de vie) .
14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) .
17.a Court Séjour (Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé) .
23.a Court Séjour (Education thérapeutique du patient) .
28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles) ;28.b (Pertinence des soins) ;28.c (Démarches EPP liées aux
indicateurs de pratique clinique) .
11
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire
de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:
l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation. Bien que l'établissement a un avis favorable sur ce thème, les actions permettant de lever
l'ensemble des recommandations prononcées lors de ce contrôle sont en cours de mise en oeuvre.
la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur:
la désinfection des dispositifs médicaux, les eaux, les déchets et la prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante. Les
contrôles réglementaires concernant la stérilisation, le secteur d'anesthésie et le secteur du bloc opératoire sont trop anciens.
12
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.
13
4. Critères investigués lors de la visite de certification
La visite de certification s'est déroulée null
L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :
MANAGEMENT STRATÉGIQUE
1.f, 2.e
MANAGEMENT DES RESSOURCES
3.a, 6.a, 6.b, 7.a, 7.c, 7.d
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
8.a, 8.e, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a
DROITS ET PLACE DES PATIENTS
10.b Court Séjour, 11.c Court Séjour, 12.a Court Séjour, 13.a Court Séjour
GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
14.a Court Séjour, 14.b Court Séjour, 15.a Court Séjour
PARCOURS DU PATIENT
16.a Court Séjour, 17.a Court Séjour, 18.a Court Séjour, 18.b Court Séjour, 19.a Personnes âgées, 19.a Enfants et adolescents, 19.b Court Séjour,
19.c Court Séjour, 20.a Court Séjour, 20.a bis Court Séjour, 20.b Court Séjour, 23.a Court Séjour, 24.a Court Séjour
PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES
25.a, 26.a, 26.b Endoscopie
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
28.a, 28.b, 28.c
14
5.Suivi de la décision
La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il a du
remettre dans un délai de 12 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à sa première
modalité de suivi (visite de suivi).
15
3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS
16
Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par
l'établissement au regard des critères du manuel de certification.
Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :
Ensemble des thématiques du manuel
Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du
patient :
- Management stratégique,
- Management des ressources,
- Management de la qualité et de la sécurité des soins,
- Droits et place des patients,
- Gestion des données du patient,
- Parcours du patient,
- Prises en charge spécifiques,
- Évaluation des pratiques professionnelles,
Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu par
l'établissement pour chacune de ces thématiques.
Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.
Pratiques exigibles prioritaires
Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le
manuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont
exprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et
bénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour
l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur
la capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.
La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire
à une non-certification.
17
Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :
-Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f)
-Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g)
-Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a)
-Gestion des évènements indésirables (8.f)
-Maîtrise du risque infectieux (8.g)
-Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a)
-Prise en charge de la douleur (12.a)
-Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a)
-Gestion du dossier du patient (14.a)
-Accès du patient à son dossier (14.b)
-Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a)
-Prise en charge somatique des patients (17.b)
-Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a)
-Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis)
-Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a)
-Organisation du bloc opératoire (26.a)
-Organisation des autres secteurs
Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.
Critères sélectionnés par les représentants des usagers
18
Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des
associations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :
- Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),
- Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),
- Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),
- Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),
- Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),
- Consentement et participation du patient (11b),
- Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),
- Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),
- Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),
- Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),
19
1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.
20
2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires
21
3. Regard patient
22
4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE
DE SANTE
23
Libellé de la décision
V2/V2007
36 c
L'administration du médicament au
patient est conforme à la prescription et
fait l'objet d'une traçabilité.
Niveau de la
décision
V2/V2007
Type 2
Type 1
13 b
Le programme d'amélioration continue de
la qualité comporte des objectifs précis,
mesurables dans le temps.
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
Suivi de la décision
oui/non/en cours
Oui
Les prescriptions médicamenteuses sont réalisées sur support
unique de prescription - administration (papier ou informatisé).
La convention de sous traitance des médicaments
anticancéreux avec le centre Bayard est effective depuis
septembre 2009 (convention pour 5 ans). Les anticancéreux ne
sont plus reconstitués au sein de l'établissement.
En cours
Un plan d'amélioration de la qualité et de la gestion des risques
(PAQ-GDR) est élaboré pour une période de 2 ans. Il est
élaboré en fonction des orientations stratégiques de
l'établissement, de la cartographie des risques, des résultats des
indicateurs, des bilans des instances et commissions, des
comptes-rendus des visites de conformité, des
recommandations de la certification.
Le PAQ-GDR précise, pour chaque action, le responsable,
l'objectif visé et le calendrier.
Le PAQ-GDR est diffusé sur Intranet à l'ensemble des
professionnels. Il n'existe pas de politique formalisée, les
activités réalisées dans le cadre du dispositif d'accréditation des
médecins n'est pas maîtrisé, le programme n'a pas été soumis
aux instances (CME).
Oui
Au service des urgences, le patient est accueilli par les
secrétaires. Un poste d'infirmière d'accueil et d'orientation (IAO)
a été créé pour assurer la coordination de la prise en charge des
patients en fonction du degré de l'urgence.
La plupart des infirmiers des urgences ont été formés à l'accueil
et l'orientation des patients. La formation a été reconduite au
plan de formation 2012. Des procédures d'accueil sont
formalisées en fonction des secteurs d'activité (chimiothérapie,
chirurgie ambulatoire) avec une
13 d
La formation des professionnels à la
qualité est assurée.
Type 1
28 a
L'accueil de toute personne se présentant
pour une urgence est organisé par des
professionnels formés à cet effet.
Commentaires
24
V2/V2007
Niveau de la
décision
V2/V2007
oui/non/en cours
Commentaires
attention particulière sur l'accueil des enfants.
Type 1
Oui
Des travaux de rénovation de la cuisine ont été menés en 2010.
Une inspection de la DDPP en octobre 2011 n'a pas mis à jour
de non-conformité majeure. Le plan d'action des non
conformités mineures a été réalisé récemment.
Pour la distribution des repas, de nouveaux chariots ont été
achetés afin de fiabiliser la remise et le maintien en température.
La distribution des repas est réalisée par les aide-soignantes qui
prennent la température des plateaux (1er et dernier plateau
servi).
Type 1
50 a
L'atteinte des objectifs du programme
d'amélioration continue de la qualité et de
gestion des risques est régulièrement
évaluée.
Oui
Un programme d'amélioration de la qualité a été rédigé fin 2009
pour les années 2010-2011, ainsi qu'un PAQ-GDR 2012/2013.
La réalisation des objectifs du PAQ-GDR est tracée. Un tableau
de bord des indicateurs permet un suivi de l'amélioration des
pratiques.
Chaque instance et vigilance tient à jour un tableau des objectifs
et des actions réalisées annuellement.
Oui
Une commission éthique et bientraitance a été mise en place en
avril 2010. Son rôle est de conduire une réflexion éthique sur les
activités de l'établissement et d'émettre des recommandations
motivées à toute personne la sollicitant. Elle peut ainsi apporter
une réponse, un avis et un éclairage complémentaire sur une
situation particulière.
Un espace éthique a été créé sur Intranet afin de fournir des
informations aux professionnels sur les textes relatifs aux droits
des patients. Cet espace permet à tout professionnel de
soumettre une question éthique en ligne.
11 a
La qualité et l'hygiène de la restauration
sont assurées.
50 b
L'efficacité de la gestion des risques et
des vigilances est évaluée.
02 c
Une réflexion éthique autour de la prise
en charge du patient est conduite.
Type 1
25
V2/V2007
Niveau de la
décision
V2/V2007
oui/non/en cours
Commentaires
Une réflexion est en cours sur les directives anticipées
(information aux patients, recueil...) en collaboration avec les
représentants des usagers participant à cette commission.
37 a
Les activités interventionnelles
traditionnelles et ambulatoires sont
planifiées et organisées en concertation
avec les professionnels des secteurs
d'activité clinique et en intégrant la prise
en charge des éventuelles activités
d'urgence.
Type 1
Oui
Les instances du bloc opératoire ont été remaniées en 2010.
Une responsable a été nommée spécifiquement sur le secteur
ambulatoire et soins externes. Elle participe à la planification
quotidienne du programme avec la responsable de bloc
opératoire et le coordonnateur médical si nécessaire.
Une nouvelle charte de bloc est en cours d'élaboration par un
groupe de travail pluriprofessionnel.
Des travaux ont permis d'intégrer la salle d'endoscopie au bloc
opératoire.
14 b
Des dispositions sont en place pour
identifier et analyser a priori les risques.
Type 1
Oui
Une cartographie des risques a été élaborée. Les risques sont
hiérarchisés uniformément selon une matrice de criticité
(fréquence / gravité) définie dans la procédure signalement et
traitement des événements indésirables.
Les actions définies sont incluses au PAQ-GDR.
Type 1
Oui
Des orientations stratégiques, un programme d'amélioration de
la qualité et gestion des risques (PAQ_GDR) ont été élaborés.
La cartographie des risques permet de déterminer les priorités
en matière de gestion des risques.
Le PAQ_GDR est renouvelé tous les 2 ans et se base sur les
bilans et programmes des différentes commissions et vigilances,
dont le COVIRISQ (vigilants, présidente de CME,
14 d
Les résultats issus des analyses de
risque permettent de hiérarchiser les
risques et de les traiter.
06 a
La direction et les instances définissent
les priorités et les objectifs de
l'établissement en matière d'amélioration
de la qualité et de gestion des risques.
26
V2/V2007
Niveau de la
décision
V2/V2007
oui/non/en cours
Commentaires
direction) et le COPILQUA.
Type 1
51 d
Les résultats de ces évaluations font
l'objet d'échanges avec les représentants
des usagers de l'établissement.
Oui
Les indicateurs relatifs à la satisfaction des patients et aux
plaintes et réclamations sont présentés aux représentants des
usagers ainsi que les résultats d'évaluation ou enquête
ponctuelle telle que SAPHORA.
Les représentantes des usagers ont été incluses dans certaines
commissions : CLIN, COETHIQ, CLAN... et sont destinataires
du journal interne comme tous les professionnels et prestataires.
Type 1
Oui
En complément du recueil des indicateurs IPAQSS, un audit
trimestriel de 20 dossiers est réalisé (maternité et hospitalisation
: patients hospitalisés plus de 48h). Cet audit comporte des
items sur la prescription médicale, le courrier de fin
d'hospitalisation, le dossier transfusionnel, l'évaluation de la
douleur, le dépistage des troubles nutritionnels ...
L'audit trimestriel a été étendu à l'ambulatoire en juin 2011.
D'autres audits ou indicateurs existent :
- conformité du dossier transfusionnel,
- audit CPOM sur la traçabilité du poids et de l'IMC,
- audit mensuel (15 dossiers) sur la dénutrition ...
49 c
La gestion du dossier du patient est
évaluée.
27
APPRECIATION DE L'ARS
V2/V2007
oui/non/en cours
11 a La qualité et l'hygiène de la restauration sont assurées.
Oui
Commentaires
Des travaux de rénovation de la cuisine ont été menés en 2010.
Une inspection de la DDPP en octobre 2011 n'a pas mis à jour de
non-conformité majeure. Le plan d'action des non conformités
mineures a été réalisé récemment.
Pour la distribution des repas, de nouveaux chariots ont été achetés
afin de fiabiliser la remise et le maintien en température.
La distribution des repas est réalisée par les aide-soignantes qui
prennent la température des plateaux (1er et dernier plateau servi).
Ce commentaire n'a pas été visée par l'ARS.
28
5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
29
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
30
PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE
31
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.a
Valeurs, missions et stratégie de l'établissement
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les orientations stratégiques sont élaborées en
concertation avec les parties prenantes en interne et en
externe.
En grande partie
La stratégie de l'établissement prend en compte les
besoins de la population définis dans les schémas de
planification sanitaire et, le cas échéant, le projet
médical de territoire.
Les valeurs et les missions de l'établissement sont
déclinées dans les orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
Réponses aux EA
Les différentes politiques (ressources humaines,
système d'information, qualité et sécurité des soins,
etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientations
stratégiques.
Constats
Constats
Partiellement
32
L'établissement met en place des partenariats, en
cohérence avec les schémas de planification sanitaire,
le projet médical de territoire et les orientations
stratégiques.
Les valeurs et les missions de l'établissement sont
communiquées au public et aux professionnels.
E3 Evaluer et améliorer
En grande partie
En grande partie
Réponses aux EA
La mise en œuvre des orientations stratégiques fait
l'objet d'un suivi et d'une révision périodique.
L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base
des évaluations réalisées.
Constats
Partiellement
Partiellement
33
Critère 1.b
Engagement dans le développement durable
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un diagnostic « Développement durable » a été établi
par l'établissement.
Un volet « Développement durable » est intégré dans
les orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
Réponses aux EA
La stratégie liée au développement durable est déclinée
dans un programme pluriannuel.
Le personnel est sensibilisé au développement durable
et informé des objectifs de l'établissement.
Constats
Constats
Oui
Partiellement
34
L'établissement communique ses objectifs de
développement durable aux acteurs sociaux, culturels et
économiques locaux.
Le développement durable est pris en compte en cas
d'opérations de construction ou de réhabilitation.
Non
En grande partie
Réponses aux EA
Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de
réajustements réguliers.
Constats
Oui
35
Critère 1.c
Démarche éthique
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les professionnels ont accès à des ressources
(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internes
ou externes à l'établissement, documentation,
formations, etc.) en matière d'éthique.
Oui
Les projets de l'établissement prennent en compte la
dimension éthique de la prise en charge.
E2 Mettre en oeuvre
Les questions éthiques se posant au sein de
l'établissement sont traitées.
En grande partie
Réponses aux EA
Les professionnels de l'établissement de santé sont
sensibilisés à la réflexion éthique.
Constats
Constats
Oui
Oui
36
Réponses aux EA
Un état des lieux des questions éthiques liées aux
activités de l'établissement est réalisé.
Constats
Partiellement
37
Critère 1.d
Politique des droits des patients
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le respect des droits des patients est inscrit dans les
orientations stratégiques de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre
Des formations sur les droits des patients, destinées
aux professionnels, sont organisées.
Oui
Réponses aux EA
Les patients sont informés de leurs droits et des
missions de la Commission des relations avec les
usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).
Constats
Constats
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
38
Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière de
respect des droits des patients sont mises en œuvre
dans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.
En grande partie
39
Critère 1.e
Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins est intégrée dans les orientations
stratégiques.
Oui
L'instance délibérante statue au moins une fois par an
sur cette politique.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Réponses aux EA
des soins est diffusée dans l'établissement.
Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction,
sont déclinés à l'échelle de l'établissement et par
secteur d'activité.
Constats
Constats
En grande partie
Oui
40
Réponses aux EA
des soins est révisée à périodicité définie, en fonction
des résultats obtenus et sur la base du rapport de la
CRU.
Partiellement
Constats
41
Critère 1.f
Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La stratégie de développement de l'EPP est inscrite
dans la politique d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins.
Une concertation entre les professionnels du soin et les
gestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.
Partiellement
En grande partie
Constats
L'établissement n'a pas établi de document formalisé décrivant la
stratégie de développement de l'EPP. Dans le document intitulé
"Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins",
huit thèmes prioritaires sont définis parmi lesquels "EPP et DPC".
Dans ce chapitre, sont déclinés des objectifs sans définition de
plan d'actions ni de moyens associés.
Ce document ne décrit pas les modalités de choix des thèmes
d'EPP, ni l'organisation du suivi des démarches, ni les moyens de
communication en matière d'EPP. Il prévoit néanmoins le
déploiement des EPP dans l'ensemble des secteurs d'activités
cliniques et médico-techniques, médicales et paramédicales.
Les choix d'EPP sont exprimés et validés par les praticiens, en
concertation avec la responsable qualité.
Les gestionnaires de l'établissement sont informés des sujets
d'EPP au cours des réunions de COPILQUA, sans qu'une
véritable réflexion sur la stratégie de l'EPP en relation avec les
orientations stratégiques de l'établissement ne soit définie.
42
Les missions et les responsabilités sont définies afin
d'organiser le développement de l'EPP dans tous les
secteurs d'activité clinique ou médico-technique.
E2 Mettre en oeuvre
Un accompagnement des professionnels est réalisé
pour la mise en œuvre de l'EPP.
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de
ses démarches d'EPP.
Les professionnels sont informés de la stratégie de
l'établissement en matière de développement de l'EPP
et des résultats obtenus.
Partiellement
La mise en place et le développement des EPP sont dédiés au
COPILQUA. Ce comité est pluriprofessionnel, ce qui permet la
diffusion du développement de l'EPP dans les différents secteurs
d'activité.
Un médecin a été désigné référent EPP sans que ses missions ne
soient clairement définies. Il n'a pas non plus été formé à la
démarche qualité ni à l'EPP.
Réponses aux EA
Constats
Oui
L'accompagnement des professionnels à la démarche EPP est
assuré principalement par la responsable qualité (RAQ), appuyé
par le médecin référent EPP. La RAQ se charge essentiellement
de définir la méthodologie de chaque EPP et aide à la définition et
à l'analyse des audits.
En grande partie
En grande partie
Les résultats des EPP sont présentés dans les différentes
instances réglementaires (CLIN, COMEDIMS, CLUD...). Le suivi
d'avancement des démarches n'est pas organisé de façon
régulière.
Après une période de flottement, la démarche EPP a été réactivée
au deuxième semestre 2011 avec lancement de nouvelles EPP et
suivi effectif de certaines EPP mises en place depuis la V2007.
Les professionnels sont informés des résultats de certaines
actions d'EPP par la publication du journal mensuel interne, les
comptes-rendus d'instances et les tableaux de bord EPP
accessibles par intranet.
Certaines EPP sont présentées lors des réunions de service
(maternité).
Cependant, aucune information n'est délivrée concernant la
stratégie de la polyclinique en termes de développement de l'EPP.
Réponses aux EA
Constats
43
L'établissement rend compte de ses démarches EPP
devant ses instances.
La stratégie de développement de l'EPP est révisée à
périodicité définie, en fonction des résultats obtenus.
En grande partie
En grande partie
Les démarches EPP ont été présentées dans différentes instances
(CLIN, CLUD, COMEDIMS) mais pas en CME. La démarche
globale de la certification V2010 et des EPP a fait l'objet d'une
présentation en CME en 2011 par la responsable qualité. L'intérêt
de l'adhésion à ces démarches d'évaluation a été plusieurs fois
rappelé aux praticiens par la présidente de CME.
La démarche EPP dans sa globalité a fait l'objet d'une révision
relativement récente puisqu'elle date de 2011. Le COPILQUA
élabore un plan d'actions lié au PAQ-GDR tous les deux ans, sans
notion de révision plus fréquente de la stratégie de développement
des EPP.
Lors de cette révision, les résultats de certains indicateurs ont
permis la mise en place de nouvelles démarches ou
d'ajustements.
44
Critère 1.g
Développement d'une culture qualité et sécurité
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a défini une stratégie concourant à
sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les
démarches qualité et sécurité des soins.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les professionnels sont périodiquement informés sur la
mise en œuvre et l'évolution de la politique
d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Oui
Des activités sont organisées au cours desquelles les
thèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,
forums, séminaires, journées dédiées, actions de
sensibilisation des patients, etc.).
Constats
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
45
La Direction et le président de la CME suivent le
développement de la culture qualité et sécurité dans
l'établissement.
Partiellement
46
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.a
Direction et encadrement des secteurs d'activités
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les organigrammes de l'établissement et des différents
secteurs d'activité sont définis.
Constats
Oui
Les circuits de décision et de délégation sont définis.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les organigrammes et l'information relative aux circuits
de décision et de délégation sont diffusés auprès des
professionnels.
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
47
Les organigrammes et les circuits de décision et de
délégation sont révisés à périodicité définie.
Oui
48
Critère 2.b
Implication des usagers, de leurs représentants et des associations
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La représentation des usagers au sein de
l'établissement est organisée.
Constats
Oui
Une politique de coopération avec les acteurs
associatifs est définie.
Partiellement
Un dispositif de recueil des attentes des usagers est
organisé.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les représentants d'usagers participent à l'élaboration
et à la mise en œuvre de la politique d'amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins, notamment dans le
cadre de la CRU.
Oui
Constats
49
L'intervention des associations dans les secteurs
d'activité est facilitée.
Partiellement
Les attentes des usagers sont prises en compte lors de
l'élaboration des projets de secteurs d'activité ou
d'établissement.
En grande partie
Réponses aux EA
Le dispositif de participation des usagers est évalué et
amélioré.
Constats
En grande partie
50
Critère 2.c
Fonctionnement des instances
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les instances consultatives et délibérantes sont réunies
à périodicité définie, et saisies sur toutes les questions
qui relèvent de leurs compétences.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sont
communiqués au sein de l'établissement.
Les instances sont informées des suites données à
leurs avis et décisions.
Constats
Constats
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
51
Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,
programme d'actions, suivi des actions, etc.).
Partiellement
52
Critère 2.d
Dialogue social et implication des personnels
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La concertation avec les partenaires sociaux est
organisée.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Des actions, favorisant l'implication et l'expression du
personnel, sont mises en œuvre au sein des secteurs
d'activité.
Constats
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
Le dialogue social est évalué à périodicité définie.
Partiellement
53
Critère 2.e
Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les tableaux de bord comprennent des indicateurs
d'activité, de ressources et de qualité adaptés à la
conduite du projet d'établissement.
Oui
L'établissement a défini une stratégie de communication
des résultats des indicateurs et des tableaux de bord
aux professionnels et aux usagers.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les tableaux de bord sont examinés au sein des
instances et réunions de Direction de l'établissement et
des secteurs d'activité.
Oui
Les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité
des soins nationaux généralisés sont diffusés aux
professionnels concernés, et rendus publics par
l'établissement de santé.
Constats
Constats
Oui
54
Réponses aux EA
La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction
du suivi.
L'établissement analyse et compare ses résultats à
ceux d'autres structures similaires (comparaisons
externe et interne).
Constats
Oui
Oui
55
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
56
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.a
Management des emplois et des compétences
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés
par secteur d'activité.
Une politique de gestion des emplois et des
compétences est définie dans les différents secteurs
d'activité en lien avec les orientations stratégiques.
Les compétences spécifiques pour les activités à
risques ou innovantes sont identifiées.
Constats
Oui
En grande partie
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des dispositions sont mises en œuvre, afin d'assurer la
qualité et la sécurité de la prise en charge du patient,
dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pas
présents.
Oui
Constats
57
L'évaluation périodique du personnel est mise en
œuvre.
Partiellement
Un plan de formation est mis en œuvre.
Oui
Réponses aux EA
L'adéquation quantitative et qualitative des ressources
humaines est régulièrement évaluée, et réajustée en
fonction de l'activité et de l'évolution des prises en
charge.
Oui
Le dispositif de gestion des compétences est réajusté
en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et de
l'évolution des activités, notamment en cas d'innovation
diagnostique et thérapeutique.
Partiellement
Constats
58
Critère 3.b
Intégration des nouveaux arrivants
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Tout nouvel arrivant reçoit une information sur
l'établissement et son futur secteur d'activité, lui
permettant l'exercice de sa fonction.
Oui
Réponses aux EA
L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration
donne lieu à des actions d'amélioration.
Constats
Constats
Partiellement
59
Critère 3.c
Santé et sécurité au travail
Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assurées
par les délégués du personnel.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les risques professionnels sont identifiés à périodicité
définie.
Constats
Oui
Le document unique est établi.
Oui
Un plan d'amélioration des conditions de travail est
défini.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Réponses aux EA
Des actions de prévention des risques sont mises en
œuvre en collaboration avec le CHSCT et le service de
santé au travail.
Constats
En grande partie
60
Des actions d'amélioration des conditions de travail sont
mises en œuvre.
Oui
Réponses aux EA
Le programme de prévention des risques et le
document unique sont évalués à périodicité définie, sur
la base du bilan du service de santé au travail, du
CHSCT, des déclarations d'accidents du travail et
d'événements indésirables.
En grande partie
Ces évaluations donnent lieu à des actions
d'amélioration.
Constats
Oui
61
Critère 3.d
Qualité de vie au travail
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La qualité de vie au travail fait partie des orientations
stratégiques de l'établissement.
Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est
défini.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail
sont mises en œuvre.
Constats
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
62
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail
sont évaluées.
En grande partie
La satisfaction du personnel est évaluée.
En grande partie
63
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.a
Gestion budgétaire
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement décline en interne des objectifs
prévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,
selon une procédure formalisée.
Oui
Ces objectifs tiennent compte des engagements pris
dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
(CPOM).
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'établissement conduit une analyse des coûts dans le
cadre de ses procédures de responsabilisation
budgétaire interne.
Constats
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
64
Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes
sont suivis infra-annuellement et donnent lieu, si
nécessaire, à des décisions de réajustement.
Oui
65
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.b
Amélioration de l'efficience
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement fixe chaque année des objectifs
d'amélioration de l'efficience de ses organisations.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
L'établissement conduit des études ou des audits sur
ses principaux processus de production.
Constats
Oui
Réponses aux EA
Les résultats des études ou des audits donnent lieu à la
mise en œuvre d'actions d'amélioration.
Constats
Constats
Oui
66
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.a
Système d'information
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un schéma directeur du système d'information est
défini, en cohérence avec les orientations stratégiques,
et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le système d'information facilite l'accès en temps utile à
des informations valides.
Le système d'information aide les professionnels dans
leur processus de décision.
Constats
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
67
Le système d'information est évalué, et fait l'objet
d'actions d'amélioration.
En grande partie
68
Critère 5.b
Sécurité du système d'information
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La sécurité des données est organisée (définition des
responsabilités, formalisation et diffusion des
procédures, etc.).
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la
continuité des activités en cas de panne.
Constats
Oui
Réponses aux EA
Le dispositif de sécurité du système d'information est
évalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.
Constats
Constats
Oui
69
Critère 5.c
Gestion documentaire
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Un dispositif de gestion documentaire est en place.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Le dispositif est connu des professionnels.
Oui
Les professionnels ont accès aux documents qui les
concernent.
Le système de mise à jour des documents est
opérationnel.
Oui
En grande partie
70
Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actions
d'amélioration.
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
71
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.a
Sécurité des biens et des personnes
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et
des personnes sont identifiées.
Les responsabilités en matière de sécurité des biens et
des personnes sont définies.
Constats
Oui
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les situations identifiées font l'objet de dispositifs de
sécurité adaptés (installations, équipements, consignes,
sensibilisation et formation).
Oui
Réponses aux EA
Constats
Constats
72
Le niveau de sécurité des biens et des personnes est
évalué, et des actions d'amélioration sont mises en
œuvre.
En grande partie
73
Critère 6.b
Gestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La maintenance curative des équipements et des
infrastructures est organisée.
L'établissement dispose d'un programme de
maintenance.
Constats
Oui
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les opérations de maintenance curative et préventive
assurées en interne et par des sociétés extérieures sont
tracées, et permettent un suivi des opérations.
Oui
Le dépannage d'urgence des équipements et des
infrastructures est opérationnel.
Constats
En grande partie
74
Réponses aux EA
Le programme de maintenance est évalué et révisé à
périodicité définie.
Constats
Oui
75
Critère 6.c
Qualité de la restauration
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Il existe une organisation permettant, dès l'admission du
patient, de recueillir ses préférences alimentaires.
Les attentes des professionnels en matière de
restauration sont recueillies.
E2 Mettre en oeuvre
Constats
En grande partie
Partiellement
Réponses aux EA
Constats
Les préférences des patients sont prises en compte.
Oui
Des solutions de restauration sont proposées aux
accompagnants.
Oui
76
Réponses aux EA
La satisfaction des consommateurs concernant la
prestation restauration est évaluée, et des actions
d'amélioration sont mises en œuvre.
Constats
Oui
77
Critère 6.d
Gestion du linge
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Le circuit du linge est défini.
En grande partie
Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent les
demandes en urgence.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
La gestion du linge assure le respect des règles
d'hygiène.
Les approvisionnements correspondent aux besoins
des secteurs.
Constats
Oui
Oui
78
Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sont
réalisés.
Oui
Réponses aux EA
La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient
est évaluée à périodicité définie, et des actions
Constats
En grande partie
79
Critère 6.e
Fonction transport des patients
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La fonction transport des patients est organisée, y
compris en cas de sous-traitance.
E2 Mettre en oeuvre
Les transports sont réalisés dans le respect de la
dignité, de la confidentialité et du confort du patient.
En grande partie
Réponses aux EA
Les transports respectent les exigences d'hygiène et de
sécurité.
Constats
Constats
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
Constats
80
La mesure de la satisfaction et les délais d'attente
relatifs à la fonction transport (interne et externe) des
patients sont évalués à périodicité définie, et des
actions d'amélioration sont mises en œuvre.
Partiellement
81
Critère 6.f
Achats écoresponsables et approvisionnements
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur les
plans quantitatif et qualitatif, en associant les
utilisateurs.
Oui
La politique d'achat et de relation avec les fournisseurs
prend en compte les principes applicables à un achat
éco-responsable.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés à
périodicité définie et en cas d'urgence.
L'établissement amorce une démarche d'achat écoresponsable pour certains produits ou services.
Constats
Constats
Oui
Oui
82
Réponses aux EA
Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat
sont mis en place.
Constats
Partiellement
83
Critère 6.g
Gestion des fonctions logistiques au domicile
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement de santé détermine un processus
permettant la mise à disposition des matériels médicaux
adaptés aux besoins des patients.
En cas de rupture d'un produit, des solutions de
substitution sont prévues.
Les modalités de transport des différents matériels et
médicaments sont formalisées.
En cas de prestation extérieure, une convention de
collaboration est formalisée.
NA
NA
NA
NA
Constats
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non
applicable.
applicable.
applicable.
applicable.
84
Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettre
en danger la vie du patient en cas de
dysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7
est organisée.
Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure de
leur signalement à « Electricité Réseau Distribution
France ».
E2 Mettre en oeuvre
NA
NA
applicable.
applicable.
Réponses aux EA
Le matériel délivré est conforme à la commande, et
adapté à la prise en charge.
NA
L'approvisionnement en urgence du patient est assuré.
NA
L'établissement s'assure que les locaux de stockage
sont adaptés et entretenus, conformément à la
réglementation.
NA
Constats
applicable.
applicable.
applicable.
Réponses aux EA
Les différents processus logistiques (internes ou
externes) sont évalués, et des actions d'amélioration
NA
La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée.
NA
Constats
applicable.
applicable.
85
La satisfaction du patient relative aux fonctions
logistiques à son domicile est évaluée à périodicité
définie, et conduit à des actions d'amélioration.
La satisfaction des intervenants au domicile, en lien
avec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicité
définie, et conduit à des actions d'amélioration.
NA
NA
applicable.
applicable.
86
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.a
Gestion de l'eau
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau
est définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ou
équivalent).
La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent
sont identifiés.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
Réponses aux EA
Un plan de maintenance préventive et curative des
installations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ou
équivalent), est mis en œuvre.
Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien
avec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.
Constats
Constats
Oui
Oui
87
Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.
Oui
Un suivi des différents types de rejet est assuré.
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.
Oui
88
Critère 7.b
Gestion de l'air
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise du
risque infectieux dans les zones à environnement
maîtrisé.
Partiellement
L'établissement est engagé dans la réduction des
émissions atmosphériques globales.
Constats
Partiellement
Des dispositions sont prévues en cas de travaux.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Un plan et des procédures de surveillance et de
maintenance de la qualité de l'air, en concertation avec
l'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.
Constats
Oui
89
La traçabilité des différentes interventions est assurée.
Oui
Réponses aux EA
Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un
suivi périodique.
Constats
Oui
En grande partie
90
Critère 7.c
Gestion de l'énergie
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Un diagnostic énergétique est réalisé.
Oui
Une politique de maîtrise des consommations et des
dépenses d'énergie est définie.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Un plan de maintenance des installations est mis en
œuvre.
Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise de
l'énergie est mis en œuvre.
Constats
Oui
Oui
91
Réponses aux EA
Constats
Un suivi périodique est réalisé.
En grande partie
Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergie
renouvelable est engagée.
En grande partie
92
Critère 7.d
Hygiène des locaux
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiène
des locaux et leurs modalités de traçabilité sont définies
avec l'EOH ou la CME.
Oui
En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit
les engagements sur la qualité des prestations.
Les responsabilités sont identifiées, et les missions sont
définies.
E2 Mettre en oeuvre
Des actions de sensibilisation et de formation
périodiques sont menées.
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
93
Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont
mises en œuvre.
Oui
Réponses aux EA
Des évaluations à périodicité définie sont organisées
avec l'EOH ou la CME.
Constats
Oui
Oui
94
Critère 7.e
Gestion des déchets
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a catégorisé et quantifié sa production
de déchets et d'effluents.
La politique en matière de déchets est définie en
concertation avec les instances concernées.
Constats
En grande partie
En grande partie
Les procédures de gestion des déchets sont établies.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Le tri des déchets est réalisé.
En grande partie
95
Des actions de sensibilisation ou de formation des
professionnels sont organisées.
Le patient et son entourage sont informés des risques
liés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.
Des mesures de protection du personnel sont mises en
application pour la collecte et l'élimination des déchets.
Oui
NA
applicable.
En grande partie
Réponses aux EA
Les dysfonctionnements en matière d'élimination des
déchets sont identifiés et analysés.
Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à la
gestion des déchets sont conduites.
L'établissement a identifié les filières locales de
valorisation possible des déchets.
Constats
En grande partie
Oui
Partiellement
96
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
97
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.a
Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un programme d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins est formalisé.
Ce programme prend en compte l'analyse de la
conformité à la réglementation, les dysfonctionnements,
ainsi que les risques majeurs et récurrents.
En grande partie
Oui
Constats
Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins est décliné pour les deux années à venir 2012/2013. La
politique qualité n'est pas définie dans les orientations
stratégiques, il s'agit d'une déclinaison d'objectifs principaux dans
un programme d'actions. Il est constitué d'objectifs et d'actions
relevant de la réglementation et intègre les résultats de l'autoévaluation que l'établissement a conduite dans le cadre de la
certification V2010. Tous les secteurs d'activité sont concernés. Ce
programme est récent et a été validé par la direction début mai
2012 ; cependant, il n'est pas décliné à partir d'une politique
globale qualité et gestion des risques.
Le programme bisannuel est unique pour l'établissement, il se
présente sous la forme d'un tableau de bord, décliné en actions à
conduire avec par action un responsable identifié, un calendrier de
réalisation, l'objectif visé et le suivi du plan d'actions. Il reprend
l'ensemble des thématiques des axes stratégiques, de l'analyse
des événements indésirables, des résultats des indicateurs, des
vigilances, des plans d'actions
98
Oui
Les activités, réalisées dans le cadre du dispositif
d'accréditation des médecins, sont prises en compte.
Partiellement
Le programme est soumis aux instances.
E2 Mettre en oeuvre
des commissions (CLIN, CLUD, CLAN...), de la veille
réglementaire, des recommandations de la certification (suivi
V2007/2010, l'auto-évaluation V2010).
Les démarches réalisées dans le cadre du dispositif d'accréditation
des médecins sont individuelles et volontaristes au travers des
sociétés savantes auxquelles les praticiens font référence.
L'établissement est informé de cet engagement par le praticien,
ces démarches ne sont pas intégrées au programme qualité et
sécurité des soins de l'établissement.
Oui
Le programme a été présenté en comité de direction avec rétroinformation des cadres aux professionnels des services, au comité
de pilotage qualité (COPILQUA) en janvier 2012 et en CME en mai
2012.
Réponses aux EA
Constats
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteurs
d'activité.
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Le suivi des plans d'actions en lien avec le programme est assuré
par la RAQ de l'établissement avec les responsables d'actions. Ce
suivi est régulier et réajusté si nécessaire pour des actions qui ne
seraient pas réalisées dans les temps définis.
Oui
Le programme qualité et sécurité des soins est évalué tous les
deux ans dans sa totalité, des bilans réguliers sont effectués par la
RAQ, ainsi que des bilans des objectifs de certaines instances
présentées annuellement (CLIN, CLUD).
Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est
assuré.
L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins est évaluée annuellement.
Le programme qualité et sécurité des soins est décliné par
thématique dans tous les secteurs d'activité. Pour chaque action,
un responsable est identifié, un calendrier de réalisation établi,
ainsi que des modalités de suivi.
99
Le programme est réajusté en fonction des résultats des
évaluations.
En grande partie
Le programme est réajusté tous les deux ans dans sa totalité.
Cependant, il est réajusté au fil de l'eau en fonction des résultats
des évaluations conduites (audit, résultats IPAQSS ou au travers
de certaines EPP comme la prise en charge de la douleur lors
d'une césarienne).
100
Critère 8.b
Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une fonction de coordination de la gestion des risques
associés aux soins est définie dans l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre
Partiellement
Réponses aux EA
L'établissement assure la mobilisation de toutes les
compétences utiles autour de l'exercice de la
coordination de l'activité de gestion des risques
associés aux soins.
Constats
Constats
Oui
Réponses aux EA
Les conditions d'exercice de la fonction de coordination
de la gestion des risques associés aux soins sont
évaluées.
Partiellement
Constats
101
Critère 8.c
Obligations légales et réglementaires
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une veille réglementaire est organisée par un
responsable identifié.
Constats
Partiellement
La Direction établit un plan de priorisation des actions à
réaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ce
plan prend en compte la parution de nouvelles
exigences réglementaires.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'établissement met en œuvre les actions consécutives
aux recommandations issues des contrôles
réglementaires, en fonction du plan de priorisation.
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
Constats
102
La Direction assure un suivi du traitement des nonconformités.
Oui
103
Critère 8.d
Evaluations des risques à priori
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement évalue les risques dans les secteurs
d'activité.
Les risques sont hiérarchisés selon une méthode
définie.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
Réponses aux EA
Des actions de prévention, d'atténuation et de
récupération pour les activités de soins à risques sont
mises en place.
Les professionnels concernés sont formés à l'analyse
des risques a priori.
Constats
Constats
En grande partie
Partiellement
104
Réponses aux EA
Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réalisé
à périodicité définie.
Constats
En grande partie
L'analyse de leur efficacité est réalisée.
Partiellement
105
Critère 8.e
Gestion de crise
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Les situations de crise sont identifiées.
Oui
Une organisation destinée à faire face aux situations de
crise est mise en place et diffusée à l'ensemble des
professionnels concernés.
Oui
Les plans d'urgence sont établis.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Une Cellule de crise est opérationnelle.
En grande partie
106
Les procédures d'alerte pour les situations de crise et
les plans d'urgence sont opérationnelles.
En grande partie
Réponses aux EA
L'appropriation des procédures est évaluée à la suite de
la réalisation d'exercices de gestion de crise ou par
d'autres moyens adaptés.
Partiellement
Il existe un système de retour d'expérience suite à ces
exercices.
Constats
Partiellement
107
Critère 8.f
Gestion des évènements indésirables
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation est en place afin d'assurer le
signalement et l'analyse des événements indésirables.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Constats
L'établissement a rédigé une procédure de déclaration, de
traitement et d'analyse des événements indésirables ainsi que les
supports papier ad hoc. Depuis octobre 2011, ce dispositif est
informatisé et accessible sur l'intranet de l'établissement. Cette
procédure définit les niveaux de gravité et de fréquence, elle
permet de coordonner les différents systèmes existants.
Réponses aux EA
Les professionnels sont formés à l'utilisation des
supports de signalement.
Oui
Constats
Les professionnels ont été sensibilisés lors de la mise en place de
la fiche de déclaration d'événement indésirable puis lors des
rappels réguliers dans les services, mais également au travers du
journal de la qualité (DAQ), du document "Le livret vert" des
consignes et des alertes mis à disposition dans les services et par
voie d'affichage. Le livret d'accueil des nouveaux collaborateurs
intègre une formation sur le sujet. Ces informations/sensibilisations
ont été reconduites récemment en octobre 2011 lors de
l'informatisation de la fiche de déclaration d'événement
indésirable.
108
Les professionnels concernés sont formés aux
processus de hiérarchisation et d'analyse des causes.
L'analyse des causes profondes des événements
indésirables graves est réalisée en associant les
acteurs concernés.
Oui
Oui
Les professionnels identifiés par l'établissement (l'encadrement,
les responsables de service, les référents des vigilances) ont été
formés à la gestion des risques en décembre 2009. Dans ce
cadre, est abordée la formation aux méthodes d'analyse des
causes. L'infirmière hygiéniste est formée à l'analyse des causes
profondes dans le cadre du DU hygiène.
La RAQ et la directrice adjointe ont été formées à l'analyse des
causes et à la hiérarchisation des risques et viennent en aide aux
professionnels. Les méthodes d'analyses de causes sont décrites
dans la procédure de signalement des événements indésirables, la
plus utilisée est la méthode des 5 M. Les membres du CHSCT ont
été formés au repérage des risques dans le cadre de l'élaboration
du document unique des risques professionnels.
Le processus de hiérarchisation permet d'identifier les événements
indésirables nécessitant une analyse des causes profondes en
associant les experts du domaine et les professionnels déclarants.
Les événements indésirables dont la criticité est moins importante
sont directement analysés par les experts du domaine désigné
(responsable de service, vigilant, prestataire...). Si la criticité est
importante, une cellule de risques est mise en place sans délai
(staff direction adjointe, staff de maternité, RMM et RMM des
infections nosocomiales...), des préconisations dictées pour mise
en place immédiate et/ou retour d'expérience (CREX Soins).
Réponses aux EA
Des actions correctives sont mises en œuvre à la suite
des analyses.
Oui
Constats
Des actions correctives sont définies suite aux analyses de causes
avec effet immédiat ou différé selon le degré de criticité, un
responsable de la mise en oeuvre est désigné, le plus souvent
l'expert du domaine ou le responsable de service. Les actions
correctives font l'objet d'un suivi dans le bilan annuel des
différentes commissions et dans le tableau de bord des
événements indésirables.
109
Les causes profondes des événements indésirables
récurrents font l'objet d'un traitement spécifique à
l'échelle de l'établissement.
Oui
L'efficacité des actions correctives est vérifiée.
En grande partie
Le système mis en place par l'établissement pour analyser ses
événements indésirables permet d'identifier les causes profondes
des événements récurrents, cela donne lieu à des modifications à
l'échelle de l'établissement, comme par exemple un changement
de prestataire pour l'entretien des locaux. Les responsables et la
RAQ s'appuient sur des méthodologies d'analyses de causes, le
plus souvent le diagramme d'ISHIKAWA. Les divers comptesrendus d'analyses des événements indésirables sont diffusés pour
affichage dans les services et sur intranet. Les actions de
prévention sont intégrées au programme d'actions qualité de
l'année en cours (PAQ-GDR).
Le dispositif de mesure de l'efficacité des actions correctives mises
en place est intégré au bilan d'activité annuel, il tient compte de la
baisse significative des déclarations de certains événements,
l'absence de signalement, les résultats d'audits de pratiques. La
formalisation d'indicateurs de suivi est partielle.
110
Critère 8.g
Maîtrise du risque infectieux
Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans les
établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.
Cotation
A
Score agrégé du tableau de bord des
infections nosocomiales
Classe associée à
la valeur du score
agrégé
Score à disposition de l’établissement au
moment de la visite.
Constats
A
111
Critère 8.h
Bon usage des antibiotiques
Cotation
B
Indicateur ICATB du tableau de bord
des infections nosocomiales
Classe associée à
la valeur du score
ICATB
Score à disposition de l’établissement au
moment de la visite.
Constats
A
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la
72e heure est inscrite dans le dossier du patient.
Partiellement
112
Critère 8.i
Vigilances et veille sanitaire
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation pour répondre à des alertes sanitaires
descendantes et ascendantes est en place.
En grande partie
Une coordination, entre les différentes vigilances, la
veille sanitaire et la gestion globale de la qualité et des
risques de l'établissement, est organisée.
En grande partie
Une coordination est organisée entre l'établissement et
les structures régionales (ou interrégionales) et
nationales de vigilance et de veille sanitaire.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Constats
Réponses aux EA
Constats
Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.
En grande partie
113
Réponses aux EA
Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue
à la politique d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins.
Oui
Constats
114
Critère 8.j
Maîtrise du risque transfusionnel
Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité
transfusionnelle est en place.
Constats
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les procédures relatives à la maîtrise du processus
transfusionnel sont mises en œuvre.
Oui
Réponses aux EA
La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles
est évaluée.
Constats
Constats
En grande partie
115
La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, et
En grande partie
116
Critère 8.k
Gestion des équipements biomédicaux
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a défini un système de gestion des
équipements biomédicaux, comprenant un plan
pluriannuel de remplacement et d'investissement.
Une procédure (équipement de secours, solution
dégradée ou dépannage d'urgence), permettant de
répondre à une panne d'un équipement biomédical
critique, est formalisée et opérationnelle.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
Le système de gestion des équipements biomédicaux
est mis en œuvre sous la responsabilité d'un
professionnel identifié.
La maintenance des équipements biomédicaux critiques
est assurée, et les actions sont tracées.
Constats
Constats
Oui
Oui
117
Les professionnels disposent des documents
nécessaires à l'exploitation des équipements
biomédicaux.
En grande partie
Les patients et leurs familles sont informés de la
conduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,
etc.) des équipements biomédicaux installés au
domicile.
NA
applicable.
Réponses aux EA
La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,
et donne lieu à des actions d'amélioration.
Constats
Partiellement
118
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.a
Système de gestion des plaintes et des réclamations
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La gestion des plaintes et des réclamations est
organisée (CRU en place, procédure formalisée,
responsabilités définies).
Le système de gestion des plaintes et des réclamations
est articulé avec le dispositif de signalement des
événements indésirables.
Oui
Oui
Constats
L'établissement a défini une organisation de la gestion des plaintes
et des réclamations. Le règlement intérieur est rédigé. Il définit les
responsabilités, le circuit de traitement des plaintes et les actions à
mener en fonction de la plainte (écrite, orale). La CRU est
opérationnelle, sa composition et son fonctionnement sont
conformes à la réglementation. Deux représentants des usagers
siègent à la CRU. Les usagers sont informés des modalités pour
formuler une plainte ou une réclamation et pour contacter la CRU
dans le livret d'accueil de la clinique et par affichage à l'accueil et
dans chaque service. Le registre des plaintes est en place, et un
tableau de bord conforme au rapport annuel de l'ARS recense
toutes les plaintes. Ce dernier est présenté trimestriellement à la
CRU. L'attachée de direction est responsable de la gestion des
plaintes et des réclamations.
La responsable qualité coordonne le système de gestion des
plaintes et des réclamations au sein du COVIRISQ (comité des
vigilances et des risques). Une fiche de signalement et de suivi
des plaintes et des réclamations (similaire aux fiches
d'événements indésirables) a été mise en place via
119
E2 Mettre en oeuvre
Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec
les professionnels concernés.
Le plaignant est informé des suites données à sa plainte
et des éventuelles actions correctives mises en œuvre.
Oui
intranet pour les services utilisateurs. Ces plaintes et réclamations
sont portées à la connaissance de la CRU. L'attachée de direction
recense les plaintes et les réclamations sur le registre des plaintes
(courriers), et leur traitement est porté à la connaissance de la
CRU et du COVIRISQ.
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
Les professionnels concernés par les plaintes et les réclamations
sont informés, associés à l'analyse et à l'élaboration des actions
mises en oeuvre. Ils sont informés des réponses apportées aux
patients.
L'établissement adresse systématiquement un courrier au
plaignant lui expliquant le traitement de sa plainte et les
éventuelles actions mises en place selon le dysfonctionnement.
Lorsque les plaintes et/ou réclamations concernent directement les
praticiens, le patient est informé que son courrier est transmis au
médecin concerné.
Réponses aux EA
L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes et
des réclamations, incluant le suivi du délai de réponse
au plaignant, contribue à l'élaboration du programme
d'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise en
charge.
Oui
Constats
Toutes les plaintes et les réclamations sont portées à la
connaissance de la CRU. Le tableau de bord, présenté lors de
chaque CRU, permet d'effectuer une analyse quantitative et
qualitative (nombre de plaintes, motif des plaintes, délais de
réponses). Les plaintes et les suites sont présentées en CRU qui
émet des avis et des recommandations. L'analyse du tableau de
bord des plaintes et des réclamations et le rapport annuel de la
CRU donnent lieu à des actions d'amélioration intégrées dans le
plan d'actions qualité.
120
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.b
Evaluation de la satisfaction des usagers
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers
est définie en lien avec la CRU.
E2 Mettre en oeuvre
Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,
sont informés des résultats des évaluations de la
satisfaction.
Oui
Réponses aux EA
La satisfaction des usagers est évaluée selon une
méthodologie validée.
Constats
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
121
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre au
niveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.
des soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.
En grande partie
En grande partie
122
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
123
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
124
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Court Séjour
Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les modalités de signalement des cas de maltraitance
sont définies et diffusées.
Oui
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,
les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé en
lien avec la CRU.
En grande partie
La promotion de la bientraitance est intégrée dans les
projets de l'établissement (projet médical, projet de
soins, projet social, etc.).
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'expression des patients et de leurs proches est
favorisée.
Constats
Constats
Oui
125
Des actions de sensibilisation des professionnels à la
prévention de la maltraitance et à la promotion de la
bientraitance sont mises en œuvre.
Des actions visant la prévention de la maltraitance et la
promotion de la bientraitance sont mises en œuvre.
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
Les actions visant la prévention de la maltraitance et la
promotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
Constats
En grande partie
126
Critère 10.b - Court Séjour
Respect de la dignité et de l'intimité du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les projets de l'établissement (projets des secteurs
d'activité, projets architecturaux) intègrent le respect de
la dignité et de l'intimité du patient.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisés
dans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
Les conditions d'hébergement permettent le respect de
la dignité et de l'intimité des patients.
Constats
Constats
En grande partie
En grande partie
L'établissement comporte des chambres particulières. Cependant,
les chambres à deux lits des services de médecine et chirurgie ne
sont pas équipées de rideaux rigides coulissant permettant une
séparation entre les lits, comme dans le service de maternité.
L'établissement a prévu d'équiper ces chambres.
Réponses aux EA
Constats
127
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité des
patients donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui
128
Critère 10.c - Court Séjour
Respect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les mesures permettant le respect de la confidentialité
des informations relatives au patient sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Réponses aux EA
L'organisation et les pratiques de l'établissement
permettent le respect de la confidentialité des
informations relatives au patient.
Les modalités de partage des informations relatives au
patient permettent le respect de la confidentialité.
Les professionnels sont sensibilisés au respect de la
confidentialité des informations relatives au patient.
Constats
Constats
Oui
Oui
Oui
129
Réponses aux EA
L'établissement évalue le respect de la confidentialité
des informations relatives au patient.
Des actions d'amélioration, en matière de respect de la
confidentialité des informations relatives au patient, sont
menées.
Constats
Partiellement
Partiellement
130
Critère 10.d - Court Séjour
Accueil et accompagnement de l'entourage
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des modalités d'accueil et d'accompagnement de
l'entourage sont définies.
Une organisation permet l'accueil et la présence en
continu des parents des enfants hospitalisés.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité
(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
L'entourage des patients bénéficie d'un accueil
personnalisé et de soutien dans les situations qui le
nécessitent.
Constats
Constats
Oui
Oui
131
Réponses aux EA
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu
à des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
Un bilan d'activité annuel du service social et du service
de soutien psychologique, comprenant les actions
d'amélioration réalisées, est établi.
Constats
Partiellement
NA
applicable.
132
Critère 10.e - Court Séjour
Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La promotion du respect des libertés individuelles est
intégrée dans les projets de l'établissement.
Les projets de prise en charge identifient les conditions
visant à préserver les libertés individuelles et les risques
de leur non-respect.
Constats
Oui
Partiellement
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifient
les situations nécessitant une restriction de liberté, en
particulier celle d'aller et venir (isolement et contention,
mais aussi limitation des contacts, des visites, retrait
des effets personnels, etc.).
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
133
Les professionnels sont sensibilisés au respect des
libertés individuelles.
La mise en œuvre du respect des libertés individuelles
est organisée.
La réflexion bénéfice-risque et la recherche du
consentement du patient ou de son entourage,
concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'une
concertation de l'équipe soignante, intégrée dans le
projet de soins personnalisés.
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription
médicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
En grande partie
Oui
En grande partie
En grande partie
Réponses aux EA
Le respect des bonnes pratiques, en matière de
préservation des libertés individuelles et de restriction
de liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avec
les instances et structures concernées (espace de
réflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,
etc.).
Des actions d'amélioration, portant sur la préservation
des libertés individuelles et sur la gestion des mesures
de restriction de liberté, sont mises en place.
Constats
Non
Non
134
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Information du patient sur son état de santé et les soins possibles
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation relative à l'information donnée au
patient est définie.
Les patients sont informés de la possibilité de désigner
une personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
Réponses aux EA
Des modalités spécifiques d'information sont mises en
œuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation de
l'état de santé, en tenant compte des facultés de
compréhension, de discernement et du type
d'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,
etc.).
Constats
Constats
Oui
135
L'accès à des ressources d'informations diversifiées
(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
Partiellement
Réponses aux EA
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant à
l'information reçue, donne lieu à des actions
d'amélioration.
Constats
Oui
136
Consentement et participation du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation est définie, permettant le recueil du
consentement éclairé et, le cas échéant, du refus de
soins.
E2 Mettre en oeuvre
Des interventions, visant la recherche d'adhésion du
patient au projet de soins, sont réalisées dans les cas
d'hospitalisation sans consentement, d'injonction
thérapeutique ou de refus de soins.
Oui
Réponses aux EA
La participation du patient et, s'il y a lieu, de son
entourage dans la construction et la mise en œuvre du
projet personnalisé de soins est favorisée.
Constats
Constats
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
Constats
137
L'évaluation du recueil du consentement du patient
Partiellement
138
Information du patient en cas de dommage lié aux soins
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Une procédure sur l'information du patient en cas de dommage lié
aux soins vient d'être formalisée et validée par la présidente de la
CME. Elle n'est pas, à ce jour, présentée aux praticiens concernés
en CME pour application.
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Une sensibilisation a concerné l'encadrement de l'établissement,
la présidente de la CME, et a été discutée en staff de direction en
septembre 2011. Cependant, elle n'a pas concerné l'ensemble des
professionnels.
Partiellement
L'information du patient en cas d'infection nosocomiale est
conduite par le médecin responsable, elle n'est pas toujours tracée
dans le dossier, et ne respecte pas les recommandations de la
HAS (pas d'appropriation de la procédure par les professionnels).
Réponses aux EA
Constats
Une démarche structurée d'information du patient en
cas de dommages liés aux soins est définie.
E2 Mettre en oeuvre
Des actions de formation des professionnels à la
démarche d'information du patient en cas de dommages
liés aux soins sont menées.
Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.
139
La démarche d'information du patient en cas de
dommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
Partiellement
Dans le cadre de la conduite d'une RMM, il a été recherché la
trace de l'information du patient en cas de dommage lié aux soins
dans le dossier patient avec la recherche de la proposition de prise
en charge par le psychologue. La démarche d'information du
patient n'est pas encore effective.
140
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Prise en charge de la douleur
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La stratégie de prise en charge de la douleur est
formalisée dans les différents secteurs de
l'établissement, en concertation avec le CLUD (ou
équivalent).
Des protocoles analgésiques, issus des
recommandations de bonne pratique et adaptés au type
de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, au
patient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
En grande partie
En grande partie
Constats
La prise en charge de la douleur est inscrite dans les orientations
stratégiques (thème 2 "Lutte contre la douleur"). La politique de
prise en charge de la douleur n'est pas définie dans les
orientations stratégiques, il s'agit d'une déclinaison d'objectifs
principaux dans un programme d'actions (mobilisation des
professionnels autour de la prise en charge de la douleur, mise à
jour des protocoles, mise à disposition de guides, référentiels et
outils, évaluation de la qualité de la prise en charge par le suivi
d'indicateurs). Le CLUD est formalisé depuis 2010 (auparavant,
cellule de lutte contre la douleur), il est composé de praticiens de
toutes spécialités et d'IDE des différents services de
l'établissement pour assurer le déploiement de la stratégie de prise
en charge de la douleur dans tous les secteurs d'activité.
Des protocoles d'analgésie, issus des recommandations de la
SFAR, sont élaborés en lien avec le CLUD. Ils sont spécifiques par
pathologie, rédigés par les médecins anesthésistes. Depuis 2008,
ils sont accessibles dans le dossier patient informatisé. Le
programme annuel 2012 prend en compte leur actualisation ainsi
que la formalisation
141
E2 Mettre en oeuvre
Des formations/actions sont mises en œuvre dans les
secteurs d'activité.
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du
patient à la prise en charge de la douleur.
En grande partie
de protocoles nouveaux (douleur de l'enfant) et le développement
de protocoles de prise en charge non médicamenteuse (hypnose,
acupuncture, sophrologie). Les différents protocoles sont
accessibles sur le site intranet de l'établissement.
Réponses aux EA
Constats
Oui
En grande partie
Le plan de formation annuel fait état de formations douleur, en lien
avec le programme du CLUD (prise en charge de la douleur et
accompagnement en fin de vie, prise en charge de la douleur en
Salle de Soins Post-Interventionnelle (SSPI), douleur de la
personne âgée, spécificité de la douleur chez l'enfant...). Des
formations diplômantes sont inscrites au programme (DU
d'acupuncture pour les sages-femmes). Des formations internes
sont programmées chaque année au travers de la création d'un elearning (douleur de la personne âgée, douleurs iatrogènes). Une
IDE référente douleur a un temps dédié d'une demi-journée par
semaine pour conduire dans les services le programme du CLUD,
elle est détentrice d'un DU douleur depuis 2010. Un
compagnonnage est assuré pour les IDE nouvellement recrutées.
Un contrat douleur est joint dans le livret d'accueil du patient à
l'arrivée. La mise en place de l'éducation à la douleur est effective
pour certains patients qui le nécessitent et qui relèvent de douleur
au long court ou chronique. Il s'agit essentiellement de la douleur
de patients traités pour un cancer, en hospitalisation de semaine,
traités par chimiothérapie, ou bien qui sont hospitalisés sur les lits
de médecine lorsque leur état général l'exige. Une démarche
d'éducation est entreprise par le médecin anesthésiste parfois
avant le geste chirurgical et poursuivi ensuite tout au long de la
prise en charge par les infirmières. Cette démarche n'est pas
formalisée.
142
La traçabilité des évaluations de la douleur dans le
dossier du patient est assurée.
Les professionnels de santé s'assurent du soulagement
de la douleur.
Oui
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients
non communicants (échelles d'évaluation) sont mis à la
disposition des professionnels.
Oui
Réponses aux EA
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent de
l'appropriation et de l'utilisation des outils par les
professionnels.
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la
douleur sont évaluées à périodicité définie sur le plan
institutionnel.
En grande partie
Oui
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Traçabilité de
l'évaluation de la douleur" et de sa valeur de 80 % avec un
intervalle de confiance à 95 % = [71 % - 89 %] pour la campagne
de recueil 2011.
La douleur est évaluée systématiquement, si le patient est
douloureux, une cible "douleur" est inscrite dans le dossier de
soins informatisé. Il en découle des actions de réévaluations à
conduire systématiquement après traitement antalgique pour
vérifier l'efficacité thérapeutique. La traçabilité de la douleur est
reprise sur la feuille de température.
Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour les
patients non communicants sont définis par le CLUD. L'échelle
d'évaluation ALGOPLUS est en place et accessible sur le site
intranet. Les professionnels sont formés à son utilisation et
accompagnés en tant que de besoin par l'IDE référente douleur.
Une échelle visuelle spécifique aux enfants et aux personnes ne
parlant pas français est opérationnelle.
Constats
En service de maternité, les responsables s'assurent de
l'appropriation de l'évaluation de la douleur de la femme césarisée,
une EPP est conduite sur le sujet. La sensibilisation à la prise en
charge de la douleur est inscrite dans le circuit d'intégration des
nouveaux arrivants, des réunions d'équipe organisées par
l'encadrement sont des moyens de s'assurer de l'appropriation par
les professionnels de la prise en charge de la douleur et des outils
d'évaluation. Ces actions ne sont pas toujours tracées.
L'établissement recueille l'indicateur "Traçabilité de l'évaluation de
la douleur". Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation au
travers d'un audit trimestriel de la conformité des dossiers patients
(évaluation de la douleur et action, réévaluation si EVA supérieure
à 0).
143
Des actions d'amélioration sont mises en place.
En grande partie
L'établissement participe à des partages d'expériences
sur les organisations et les actions mises en place,
notamment dans les régions.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont identifiées suite aux évaluations
conduites (EPP douleur césarienne, résultats IPAQSS 2011,
résultats audits trimestriels des dossiers) et alimentent le
programme du CLUD, comme par exemple :
- pour le programme 2011 : la nécessité d'une IDE référente
douleur formée pour la sensibilisation des professionnels de
terrain, la mise en place d'ENTONOX dans tous les services ;
- pour le programme 2012 : actualisation des protocoles existants,
élaboration d'un protocole de prise en charge des patientes
césarisées selon les recommandations de la SFAR,
programmation de nouvelles évaluations comme le protocole de
prise en charge de la douleur de l'enfant.
Le partage d'expériences est partiel, des échanges sont organisés
au sein du groupe, qui a lieu lors de réunions qualité. Il n'existe
pas d'inter-CLUD dans la région.
144
Référence 13: La fin de vie
Prise en charge et droits des patients en fin de vie
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation permettant l'évaluation et la prise en
charge des besoins des patients en fin de vie est en
place.
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le
cas échéant, de conservation des directives anticipées
sont définies.
En grande partie
Partiellement
Constats
Les patients relevant d'une prise en charge palliative sont rares
dans l'établissement et sont hospitalisés sur les cinq lits de
médecine, non identifiés et répartis dans les deux secteurs de
chirurgie. Il s'agit le plus souvent de patients connus, opérés pour
des cancers par les praticiens de l'établissement, suivis en
chimiothérapie dans le service d'oncologie et dont l'hospitalisation
s'avère nécessaire du fait de la dégradation de leur état général.
L'organisation est identique pour tous les patients hospitalisés
avec une attention particulière pour cette patientèle au moment de
l'accueil (préparation de la chambre, prévention du risque
d'escarre, prévention de la dénutrition, de la douleur). Cette
organisation n'est pas formalisée. L'établissement n'a pas de
convention avec l'équipe de soins palliatifs du centre hospitalier de
Villefranche malgré sa demande.
L'établissement dispose depuis mai 2012 d'une procédure visant à
recueillir et inscrire dans le dossier du patient l'identité de la
personne de confiance, avec au verso une information particulière
sur les directives anticipées et la possibilité de recueil des volontés
du patient quant aux
145
Partiellement
Les patients adultes reçoivent des informations écrites
sur leur droit d'accepter ou de refuser des traitements
de maintien en vie ou les traitements de réanimation, et
sur leur droit d'établir des directives anticipées.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des projets de prise en charge des patients et de leurs
proches sont définis et mis en œuvre.
Les professionnels concernés bénéficient de formations
pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur la
démarche palliative.
En grande partie
Oui
soins et traitements qui pourraient lui être délivrés en fin de vie.
Cette nouvelle procédure n'est pas mise en oeuvre à ce jour.
Les patients reçoivent une première information lors de la remise
du livret d'accueil dès l'entrée, il contient une information sur les
directives anticipées. La Commission des Relations avec les
Usagers (CRU) a mis à l'ordre du jour l'information du patient sur
les directives anticipées. Des informations sont à disposition des
professionnels sur le site intranet de l'établissement. Récemment,
le comité d'éthique a réfléchi sur les modalités d'information du
patient. Ce dispositif d'information est partiel et non structuré.
Constats
La démarche de projet personnalisé de soins est effective dans les
deux services de chirurgie qui accueillent les cinq lits de
médecine. Un accueil personnalisé est organisé pour les patients
relevant de soins palliatifs en amont de leur entrée dans le service,
un résumé de soins infirmiers est effectué ainsi que les objectifs
de soins dans le projet personnalisé de soins. Ils ne sont pas
systématiquement tracés dans le dossier. L'entourage du patient
bénéficie à sa demande du soutien de l'onco-psychologue
intervenant à 50 % sur la structure.
Une formation continue de courte durée a été suivie par une
infirmière en avril 2012 (éthique et application de la loi Leonetti).
Des actions de formation sont proposées au personnel et figurent
dans le plan de formation depuis 2008 (acquérir et diffuser les
bonnes pratiques de la démarche palliative, accompagnement
soins palliatifs, prise en charge de la douleur et soins palliatifs, loi
Leonetti, éthique et fin de vie en e-learning). Elles se poursuivent
en 2011 et 2012, des sessions de e-learning sont en cours avec
une forte participation des professionnels de tous les services.
146
Dans les secteurs concernés, des réunions
pluriprofessionnelles de discussion de cas de malades
sont mises en place.
Dans les secteurs concernés, des actions de soutien
des soignants, notamment en situation de crise, sont
mises en œuvre.
Les professionnels de l'établissement sont informés des
dispositifs légaux concernant les droits des patients et la
fin de vie.
L'action des associations d'accompagnement et de
leurs bénévoles est facilitée.
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet
d'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec les
structures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,
CRU, CME, Commission de soins, etc.).
En grande partie
Oui
Oui
En grande partie
Des réunions des professionnels intervenant auprès du patient
sont organisées en fonction de l'état du patient et/ou de la
stratégie thérapeutique mise en place, notamment pour gérer la
douleur, l'anxiété, la continuité des soins. L'audit des dossiers
trimestriels a mis en évidence la conclusion de ces discussions
dans les observations médicales. Cette trace n'est pas
systématiquement retrouvée.
Les situations de crise sont rares, ces patients peu nombreux et il
n'y a pas d'unité identifiée "soins palliatifs". Cependant, l'oncopsychologue intervient à la demande, ainsi que le médecin
référent du patient en cas de besoin de soutien ou d'aide. Un
temps de parole est également proposé par le cadre du service
pour son équipe.
L'établissement a mis en place un processus d'information des
professionnels sur les dispositifs légaux concernant les droits des
patients en fin de vie : le site intranet de l'établissement engage les
professionnels à des auto-formations de e-learning sur la loi
Leonetti, des formations sont inscrites dans le plan de formation, le
comité éthique en a fait son premier thème de réflexion.
L'établissement a formalisé les conditions d'intervention de
l'association de bénévoles "Santé Psychologie et Cancer", la
convention est en cours de signature (avant fin 2012), les
bénévoles ont suivi une formation dispensée par l'oncopsychologue. Un projet de restructuration est en cours pour un lieu
d'accueil convivial à mettre à leur disposition pour l'accueil des
patients et de leur famille.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
L'établissement a identifié cinq lits de médecine au sein des deux
services de chirurgie, et accueille entre autres des patients en
soins palliatifs. L'évaluation de la prise en charge de ces patients
est débutante et partielle, elle se conduit au travers de l'analyse de
dossiers de RMM.
147
Les secteurs d'activité concernés mettent en place une
réflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
Partiellement
En grande partie
La réflexion de limitations et/ou d'arrêts de soins est très rare et
toujours pluriprofessionnelle, elle est menée au cas par cas, par
les praticiens concernés, les équipes soignantes et en lien avec
les familles des patients. La traçabilité de ces décisions est
rarement retrouvée dans les dossiers patients.
Des actions d'amélioration ont été récemment mises en place pour
améliorer la prise en charge palliative des patients. Elles
concernent essentiellement la formation des professionnels, la
structuration d'un comité d'éthique, le conventionnement prochain
avec une équipe de bénévoles et la structuration d'un lieu d'accueil
et de soutien des familles. Cependant, ces actions d'amélioration
ne sont pas structurées.
148
PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
149
Référence 14: Le dossier du patient
Gestion du dossier du patient
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles de tenue du dossier sont formalisées et
diffusées.
Partiellement
Les règles d'accès au dossier, comprenant les données
issues de consultations ou hospitalisations antérieures,
pour les professionnels habilités, sont formalisées et
diffusées.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Un guide d'utilisation du dossier patient datant du 26 octobre 2007
définit les règles d'utilisation du dossier patient papier (éléments
constitutifs, règles d'accès des patients à leur dossier, archivage
des dossiers et évaluations). Cependant, il n'a pas été réactualisé
depuis et ne renseigne donc pas sur le dossier patient actuel en
partie papier et en partie informatisé. Le guide du dossier patient
(2007) est diffusé via intranet.
Les règles d'accès et de circulation du dossier sont bien connues
des professionnels mais ne sont pas formalisées.
Sont cependant assurés la circulation du dossier dans le respect
de la confidentialité, les échanges d'informations entre les
professionnels et la transmission des éléments utiles à la
continuité des soins.
Constats
150
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en
charge du patient sont tracés en temps utile dans le
dossier du patient.
La communication du dossier, entre l'ensemble des
professionnels impliqués dans la prise en charge et
avec les correspondants externes, est assurée en
temps utile.
En grande partie
Les informations contenues dans le dossier patient sont partagées
entre les professionnels de santé intervenant dans la prise en
charge du patient (informatique ou papier). La communication du
dossier lors d'un transfert se fait par la transmission d'une copie
des pièces significatives, l'original restant dans l'établissement.
Les correspondants externes sont informés par l'envoi d'un
courrier de sortie. La communication du dossier est réalisée en
temps utile entre les professionnels de l'établissement et avec les
correspondants externes. Cependant, les modalités de
communication des dossiers ne sont pas formalisées par écrit.
Réponses aux EA
L'évaluation de la gestion du dossier du patient est
réalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
Les résultats des évaluations conduisent aux
améliorations nécessaires.
Partiellement
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossier
patient" et de sa valeur de 64 avec un intervalle de confiance de
95 % = [62 -67] pour la campagne de recueil de 2011.
Oui
Oui
Constats
L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Il
a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation : audit trimestriel
sur la qualité du dossier, audit prospectif sur la conformité du
dossier transfusionnel, audit sur la qualité de l'évaluation de la
douleur et évaluation du logiciel dossier patient informatisé.
Des actions d'amélioration sont mises en place par l'établissement
qui a adressé des courriers aux praticiens afin de progresser sur la
présence de la réflexion bénéfice-risque et des lettres de sortie
dans le dossier du patient. L'établissement est également en cours
de projet d'un nouveau logiciel qui sera développé dans tous les
secteurs de l'établissement et qui évitera la multiplication de
logiciels et de passerelles.
151
Référence 14: Le dossier du patient
Accès du patient à son dossier
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'accès du patient à son dossier est organisé.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Constats
L'établissement organise l'accès du patient à son dossier selon la
réglementation en vigueur. Le guide du dossier patient décrit les
modalités de demande et de transmission du dossier au patient
lui-même, au patient mineur, aux titulaires de l'autorité parentale,
au tuteur, aux ayants droit d'un patient décédé, au médecin
désigné comme intermédiaire par l'une des personnes
précédentes, à un autre établissement de santé. La gestion des
demandes de dossiers est assurée par l'attachée de direction qui
informe systématiquement le médecin responsable du patient.
Réponses aux EA
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier.
Oui
Constats
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier dans le
livret d'accueil et par le biais de l'affichage de la charte du patient
hospitalisé.
152
L'accès du patient à son dossier est assuré dans les
délais définis par la réglementation.
Oui
L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi sur les
délais de transmission des dossiers aux patients. Ces indicateurs
sont analysés par l'attachée de direction, responsable des
demandes d'accès des dossiers aux patients. Ces indicateurs de
suivi sont systématiquement présentés en CRU. Les délais sont
conformes à la réglementation.
Réponses aux EA
L'évaluation des délais de transmission des dossiers
aux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
La CRU est informée du nombre de demandes, des
délais de transmission et du suivi des actions
d'amélioration mises en œuvre.
Constats
Oui
L'établissement évalue ses délais de transmission des dossiers
aux patients. Les résultats sont donnés au sein de la CRU. Les
indicateurs ont été modifiés afin de rechercher d'éventuels
dysfonctionnements et mettre en place des actions d'amélioration
si nécessaire.
Oui
Lors de chaque réunion, la CRU est informée du nombre de
demandes de dossiers, des délais de transmission et des causes
des demandes. Les données sont tracées dans les comptesrendus des réunions de la CRU et dans le rapport annuel de cette
commission.
153
Référence 15: l'identification du patient
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser
l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise
en charge sont définis.
En grande partie
Constats
Une organisation est mise en place pour garantir le fiabilité de
l'identification du patient. Une cellule identitovigilance a été créée
en mars 2012. Une référente identitovigilance a été désignée
(secrétaire admissions). Une charte d'identitovigilance identifie les
modalités administratives d'identification du patient. Elle décline
les documents d'identité (carte vitale et carte d'identité ou
passeport) à demander lors de la pré-admission et les contrôles à
effectuer par le patient lors de l'admission (signature de ce dernier
après contrôle de la planche d'identification collée sur les
dossiers). Des procédures de prise en charge des patients dans
les différents services de la clinique définissent la conduite à tenir
pour les soignants lors de l'accueil du patient dans le service et
pour le brancardier lors du transport du patient vers le bloc ou
autres secteurs. Un protocole utilisation du bracelet d'identité est
rédigé depuis le 15 novembre 2007 et diffusé via intranet.
Cependant, il n'existe pas de document qui définit les objectifs en
matière d'identification, propres aux secteurs cliniques, les points
critiques, les acteurs clefs (missions et responsabilités
154
définies), les ressources.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le personnel de l'accueil administratif et les
professionnels de santé sont formés à la surveillance et
à la prévention des erreurs d'identification du patient.
Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre les
procédures de vérification de l'identité du patient.
Oui
Oui
Les professionnels de santé vérifient la concordance
entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,
avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
Une formation e-learning sur l'identitovigilance a été inscrite au
plan de formation 2011 et est en cours de réalisation. 50 salariés
sont formés (personnel d'accueil, personnel des urgences,
personnel soignant).
Le gestionnaire du dépôt de sang a également été formé à
l'identitovigilance.
La charte d'identitovigilance définit les modalités d'identification du
patient au niveau du service administratif (accueil), et une
procédure de prise en charge du patient en hospitalisation définit
la conduite à tenir en matière de contrôle d'identité du patient pour
le secrétariat d'hospitalisation. Ces procédures sont mises en
oeuvre par le personnel des services concernés (photocopie d'un
justificatif d'identité et de la carte vitale, création d'identité...).
Le personnel soignant vérifie l'identité du patient lors de son
arrivée dans le service. Le bracelet est posé lors de l'admission
jusqu'au départ du patient. En maternité, les auxiliaires
puéricultrices mettent des bracelets aux bébés au niveau des
poignets et des chevilles. Les brancardiers contrôlent le dossier et
l'identité du patient avant tout transport. Le bloc opératoire et
l'endoscopie digestive utilisent les check-lists. Cependant, il
n'existe pas de procédure détaillée du contrôle d'identité du patient
tout au long de sa prise en charge qui identifie précisément les
conduites à tenir à chaque étape du séjour du patient. La question
ouverte au patient sur son identité n'est pas formalisée.
Constats
155
La fiabilité de l'identification du patient à toutes les
étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité
définie (indicateurs, audits), et les erreurs sont
analysées et corrigées.
Oui
Un audit identitovigilance annuel est réalisé. Il évalue la présence
du bracelet, les renseignements sur l'identité du patient,
l'intervention, le côté à opérer, la check-list. Les fiches
d'événements indésirables font l'objet de suivi systématique de la
référente. Un bilan des fiches d'événements indésirables et un
plan d'actions sont réalisés en cellule des risques.
156
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
157
Référence 16: l'accueil du patient
Dispositif d'accueil du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des modalités d'accueil du patient sont définies,
notamment celles qui concernent la remise du livret
d'accueil.
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personnes
handicapées.
Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise en
charge ou l'orientation des personnes se présentant
pour une urgence.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
Le patient reçoit une information claire, compréhensible
et adaptée sur les conditions de prise en charge.
Constats
Constats
Oui
158
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du
patient.
Partiellement
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
Partiellement
Réponses aux EA
Constats
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lien
avec la CRU.
En grande partie
159
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La prise en charge du patient est établie en fonction
d'une évaluation initiale de son état de santé, et prend
en compte l'ensemble de ses besoins.
Partiellement
L'organisation des prises en charge en fonction des
objectifs de soins permet aux patients hospitalisés sans
consentement et aux détenus l'accès aux activités
thérapeutiques.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délai
adapté à son état de santé.
Partiellement
Constats
L'évaluation initiale du patient est réalisée pour les professionnels
soignants au travers des 14 besoins fondamentaux de V.
Anderson dès l'entrée, partiellement pour les autres soignants
(kiné, psychologue...). La visite initiale du médecin est réalisée
mais n'est pas tracée dans le dossier informatique.
applicable.
Constats
L'évaluation initiale du patient est réalisée par les professionnels
IDE dans les 48 heures suivant l'admission du patient dans le
dossier de soins informatisé, les autres professionnels (kiné,
psychologue...) n'utilisent pas cet outil ; le délai est de ce fait
difficile à apprécier (outils papier propres aux professionnels).
160
Un projet de soins personnalisés est élaboré avec les
professionnels concernés (projet de vie en USLD).
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans
l'élaboration du projet de soins personnalisés.
En grande partie
Partiellement
La réflexion soignante est individualisée par patient. Elle prévoit
les modalités d'accompagnement à la sortie. Cependant, elle n'est
pas toujours tracée dans le dossier patient informatisé.
La recherche de la réflexion bénéfice-risque est peu retrouvée,
tracée dans les dossiers patients consultés. Ce critère n'est pas
recherché dans l'évaluation trimestrielle des dossiers.
Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonction
d'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,
en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
En grande partie
Les professionnels s'attachent à des réévaluations périodiques de
l'état de santé du patient. Cependant, toutes ces étapes ne sont
pas systématiquement tracées dans le dossier.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Des évaluations trimestrielles du dossier patient sont conduites par
la RAQ à l'aide d'un référentiel établi par le groupe en sus des
indicateurs annuels IPAQSS. Ce référentiel n'évalue pas les
critères relevant du projet de soins personnalisé.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux
évaluations du dossier conduites : traçabilité de la douleur, IMC...
Cependant, il ne peut y avoir d'actions d'amélioration relevant des
critères relevant du projet de soins puisqu'il ne figure pas dans le
référentiel d'évaluation.
Des actions d'évaluation sont conduites afin de
s'assurer de la traçabilité des informations.
Des actions d'amélioration sont mises en place en
fonction des résultats des évaluations.
161
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.b
Prise en charge somatique des patients
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un projet de prise en charge somatique est formalisé.
NA
Le recours aux avis spécialisés est organisé et
formalisé.
E2 Mettre en oeuvre
NA
Constats
applicable.
applicable.
Réponses aux EA
L'évaluation initiale du patient comprend un volet
somatique.
Un suivi somatique du patient est organisé tout au long
de la prise en charge.
NA
NA
Constats
applicable.
applicable.
162
Réponses aux EA
L'organisation de la prise en charge somatique est
évaluée, et des actions d'amélioration sont mises en
œuvre.
NA
Constats
applicable.
163
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Continuité et coordination de la prise en charge des patients
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes
et d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanence
des soins 24 h/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurer
le relais entre les équipes associées aux différents
modes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,
temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
Partiellement
Constats
Les modalités de coordination sont formalisées dans le projet de
soins, elles intègrent tous les professionnels (IDE,
kinésithérapeute, psychologue, médecin) autour de la prise en
charge. Des réunions hebdomadaires ont lieu, en dehors des
temps de transmission où sont exposés les cas des patients le
nécessitant.
Dans le secteur des soins continus, l’analyse des indicateurs 2012
montre que l’occupation quotidienne de ce service est en moyenne
inférieure à 5 patients. Il existe un système d’appel de renfort
installé et mis en place depuis la création de l’unité de surveillance
continue. Cependant, au moment de la visite, la présence
paramédicale n'est pas conforme aux recommandations de la
SFAR et à l'autorisation délivrée par l'ARS (une IDE et une AS
pour huit patients au lieu de une IDE et une AS pour quatre
patients). Les patients pris en charge dans ce secteur sont des
patients lourds, post-
164
Partiellement
Des modalités de transmission d'informations entre les
secteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs
sont définies.
E2 Mettre en oeuvre
opératoires le plus souvent, nécessitant une disponibilité
importante de la part de l’équipe paramédicale.
Oui
Réponses aux EA
Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer une
prise en charge multidisciplinaire du patient.
Des avis compétents sont recherchés dans
l'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patient
le nécessite.
Un ou des professionnels référents sont désignés pour
la prise en charge du patient.
Constats
Oui
Oui
Oui
Réponses aux EA
La continuité et la coordination de la prise en charge
sont évaluées, notamment au regard des événements
indésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
Oui
Constats
165
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La procédure de prise en charge des urgences vitales
au sein de l'établissement est définie.
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou à
son entourage.
Oui
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas
d'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteurs
d'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans
tous les secteurs de l'établissement.
Constats
applicable.
Constats
En grande partie
166
La formation des professionnels à l'utilisation de ce
matériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
En grande partie
Réponses aux EA
L'organisation de la prise en charge des urgences
vitales est évaluée à périodicité définie, et des actions
Constats
En grande partie
167
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes âgées
Prise en charge des patients appartenant à une population spécifique
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, et
comprend notamment un repérage et une évaluation
des besoins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation des professionnels,
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques, est mise en œuvre.
La coordination des différents professionnels autour de
cette prise en charge est effective.
Constats
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
168
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins, la
réadaptation et la réinsertion.
En grande partie
En grande partie
169
Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chronique
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
des besoins.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Constats
Partiellement
Oui
Réponses aux EA
Constats
170
Partiellement
En grande partie
171
Critère 19.a - Enfants et adolescents
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
des besoins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Constats
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
Constats
172
En grande partie
En grande partie
173
Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicap
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
des besoins.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Constats
En grande partie
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
174
En grande partie
En grande partie
175
Critère 19.a - Personnes démunies
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
des besoins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Constats
En grande partie
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
176
Partiellement
Partiellement
177
Critère 19.a - Personnes détenues
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
des besoins.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Constats
NA
NA
Réponses aux EA
Constats
178
NA
NA
179
Troubles de l'état nutritionnel
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les patients ayant besoin d'une prise en charge
nutritionnelle spécifique sont identifiés.
L'établissement organise la coordination des différents
professionnels autour de cette prise en charge, en lien
avec le CLAN ou son équivalent.
Oui
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions d'éducation à la santé, dans le domaine
nutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients et
de leur entourage.
Oui
Les éléments permettant le dépistage des troubles
nutritionnels sont tracés dans le dossier du patient à
l'admission.
Constats
Oui
Constats
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troubles
nutritionnels" et de sa valeur de 91 % avec un intervalle de
confiance à 95 % = [85 % - 97 %] pour la campagne de recueil
2011.
180
Réponses aux EA
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.
Oui
Constats
L'établissement recueille l'indicateur "Dépistage des troubles
nutritionnels". Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.
Oui
181
Risque suicidaire
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les patients présentant un risque suicidaire sont
identifiés.
E2 Mettre en oeuvre
Les professionnels sont formés à la prise en charge des
patients présentant un risque suicidaire.
Oui
Réponses aux EA
L'établissement assure la coordination des différents
professionnels autour de la prise en charge de ces
patients.
Constats
Constats
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
182
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans le
temps de la prise en charge, fait l'objet d'une analyse
pluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, et
formalisée.
Le travail en réseau permet la coordination entre les
différents acteurs et le suivi du patient.
Partiellement
Oui
En grande partie
183
Critère 19.d
Hospitalisation sans consentement
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'un
tiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'information de toute personne hospitalisée sans
consentement (HDT ou HO), sur les modalités de son
hospitalisation et les possibilités de recours, est
organisée.
Les procédures d'hospitalisation sans consentement
sont définies.
E2 Mettre en oeuvre
NA
NA
Réponses aux EA
Une sensibilisation et une formation des professionnels
à ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.
Des procédures d'hospitalisation sans consentement
Constats
Constats
NA
NA
184
L'adhésion du patient à sa prise en charge est
recherchée tout au long de son hospitalisation.
NA
Réponses aux EA
Les modalités des hospitalisations sans consentement
sont évaluées, et des actions d'amélioration sont mises
en œuvre.
NA
La CRU est tenue informée de l'ensemble des
dysfonctionnements survenus au cours de la totalité du
processus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'à
la levée de la mesure et des visites de la Commission
départementale des hospitalisations psychiatriques
(CDHP).
Constats
NA
185
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement de santé a formalisé sa politique
d'amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse du patient, en concertation avec les
Le projet d'informatisation de la prise en charge
médicamenteuse complète, intégrée au système
d'information hospitalier, est défini.
Partiellement
En grande partie
Constats
Une procédure décrivant la prise en charge médicamenteuse
complète, de la prescription à l'administration, en passant par
l'analyse pharmaceutique et le transport des médicaments, est en
place, diffusée dans les services et sur l'intranet et connue des
professionnels. Néanmoins, la politique de prise en charge
médicamenteuse du patient n'est pas formalisée.
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse
est intégré au système d'information.
L'établissement a installé deux logiciels de
prescription/administration différents sur le site : l'un dans les
secteurs d'hospitalisation conventionnelle et en SSPI, l'autre aux
urgences. Ils ne sont pas compatibles et ne peuvent compiler les
données d'un même patient.
Une réflexion sur l'acquisition et la mise en place d'un nouveau
logiciel informatique permettant la prescription en préopératoire
(consultations) et en peropératoire (salles de bloc) est bien
avancée. Le projet, mené dans le cadre de la stratégie du groupe
CAPIO, n'est pas validé.
186
Des outils d'aide à la prescription (selon les données de
référence) et à l'administration, actualisés et validés,
sont mis à la disposition des professionnels.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions de sensibilisation et de formation des
professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses
sont menées.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse
est engagée.
Oui
Oui
Les professionnels disposent d'outils d'aide à la prescription. Le
VIDAL est disponible sur le logiciel de prescription/administration
des services. La pharmacie a rédigé et mis en ligne sur intranet un
livret thérapeutique, régulièrement actualisé. La commission des
antibiotiques, en collaboration avec la pharmacie, a élaboré des
protocoles d'antibiothérapie curative et d'antibioprophylaxie, au
regard des recommandations des sociétés savantes.
Néanmoins, il n'existe que très peu de protocoles thérapeutiques
en dehors des antibiotiques.
Constats
Des actions de formation et de sensibilisation ont été réalisées
récemment. Une formation par e-learning sur le site intranet
spécifique de la pharmacie permet aux professionnels de prendre
connaissance des risques d'erreurs médicamenteuses, puis de
s'évaluer en ligne et d'accéder aux résultats corrigés de leur
évaluation.
Le pharmacien a élaboré un référentiel de recommandations (36)
pour la juste prescription chez la personne âgée. Ce référentiel a
été validé et diffusé à l'ensemble des praticiens.
Le pharmacien a également mené une EPP sur la pertinence de
prescription chez la personne âgée, qui a permis d'analyser les
différentes erreurs médicamenteuses et de mettre en place des
actions d'amélioration.
Chaque préparateur en pharmacie est référent pour deux services
de soins.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est
engagée dans la majorité des secteurs (hospitalisation
conventionnelle, unité de chirurgie ambulatoire, maternité, service
des urgences).
Seuls deux secteurs ne possèdent pas de logiciel de prescription
médicamenteuse : les consultations et le bloc opératoire (pour sa
phase peropératoire).
Réponses aux EA
Constats
187
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et
qualitatifs, notamment en cohérence avec les
engagements du contrat de bon usage des
médicaments, des produits et prestations, est réalisé.
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses
sont assurés avec les professionnels concernés.
Des actions d'amélioration sont mises en place à la
suite des différentes évaluations effectuées et de
l'analyse des erreurs, avec rétro-information des
professionnels.
Oui
En grande partie
En grande partie
Le pharmacien analyse régulièrement de nombreux indicateurs
quantitatifs et qualitatifs, essentiellement basés sur les
recommandations du contrat de bon usage des médicaments, des
produits et prestations.
D'autres indicateurs spécifiques sont suivis tels que le taux
d'analyse pharmaceutique par le pharmacien des prescriptions
informatisées.
Le recueil des erreurs médicamenteuses s'effectue via la fiche de
déclaration des événements indésirables, récemment informatisée
pour une plus grande accessibilité sur l'intranet. Le signalement
d'erreurs médicamenteuses suit le même circuit que toute fiche
d'événement indésirable, réceptionnée par le responsable qualité,
puis transmise au vigilant concerné pour analyse.
L'analyse des erreurs médicamenteuses s'effectue par le ou les
pharmaciens pour mise en place d'actions d'amélioration quand
cela est possible.
Le COMEDIMS a très récemment arrêté la composition du
REMED (revue des erreurs médicamenteuses) conformément à la
réglementation d'avril 2011. La méthodologie du REMED n'est pas
validée.
L'analyse des erreurs médicamenteuses remontées via les fiches
d'événements indésirables permet l'élaboration d'un plan d'actions
et la mise en place d'actions d'amélioration. La rétro-information
aux déclarants est le plus souvent informelle et pas toujours
systématique.
188
Critère 20.a bis - Court Séjour
Prise en charge médicamenteuse du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles et supports validés de prescription sont en
place pour l'ensemble des prescripteurs.
La continuité du traitement médicamenteux est
organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts
inclus.
En grande partie
En grande partie
Constats
L'établissement a mis en place des supports de prescription
conformes aux recommandations (supports uniques de
prescription et d'administration) et a formalisé les règles de
prescription dans une procédure générale.
Il existe différents supports de prescription (papier, informatisé) qui
permettent le respect des règles définies.
La pharmacie tient à jour la liste des prescripteurs habilités.
Les prescriptions médicamenteuses rédigées à l'admission du
patient tiennent compte de son traitement personnel.
Cependant, le patient n'a pas accès à une information dédiée
insistant sur la nécessité de transmettre son traitement personnel
au personnel soignant dès l'admission.
Les soignants retirent systématiquement les médicaments
personnels des patients et les stockent dans des armoires dédiées
le temps du séjour. Néanmoins, cette procédure n'est pas
formalisée.
L'analyse des dossiers de patients ne retrouve presque jamais la
trace du traitement de sortie du patient.
189
Les modalités assurant la sécurisation de la
dispensation des médicaments sont définies.
Oui
Les règles d'administration des médicaments sont
définies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
La procédure générale de prise en charge médicamenteuse a
permis de décrire les règles d'administration des médicaments. Il
existe des protocoles d'administration de médicaments à risques
ainsi que du matériel d'administration standardisé.
Les préparateurs en pharmacie sont des personnels dédiés et
formés à la gestion des médicaments à risques.
Réponses aux EA
Constats
Oui
Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptions
médicamenteuses pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue
du dossier du patient" et de sa valeur est de 99 % pour la
campagne de recueil 2011.
Les règles de prescription sont mises en œuvre.
Le développement de l'analyse pharmaceutique des
prescriptions et de la délivrance nominative des
médicaments est engagé.
Une procédure générale d'organisation de la prise en charge
médicamenteuse est en place. Elle inclut les modalités de
sécurisation de la dispensation des médicaments dont l'analyse
pharmaceutique, la délivrance nominative (partielle), le
surconditionnement unitaire, le transport sécurisé, la réponse aux
demandes urgentes (avec présence d'une armoire dans le sas de
la pharmacie et possibilité d'appel du pharmacien si besoin).
En grande partie
L'analyse pharmaceutique est réalisée pour 70 % des
prescriptions informatisées sur l'ensemble des secteurs de soins.
Néanmoins, le logiciel ne permet pas d'action "bloquante" de
l'administration par l'infirmière si la validation pharmaceutique n'a
pas pu avoir lieu avant la première administration.
Pour les prescriptions de chimiothérapie, l'analyse est exhaustive
avant l'accord donné par le pharmacien pour la confection des
poches de chimiothérapie.
La délivrance journalière individuelle nominative est effective pour
deux services de 28 lits d'hospitalisation complète de chirurgie,
avec déploiement sur un troisième secteur avant la fin de l'année
2012.
Il n'a pas été retrouvé de documentation systématique des avis
pharmaceutiques ni de leur suivi (avis téléphonique
190
fréquent, non tracé).
En grande partie
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées
(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
Les professionnels de santé assurent l'information des
patients sur le bon usage des médicaments.
La traçabilité de l'administration des médicaments dans
le dossier du patient est assurée.
Oui
Partiellement
Oui
L'établissement a fait le choix de ne pas posséder d'unité de
reconstitution des cytotoxiques sur site. Une convention a été
signée en 2010 avec une autre clinique voisine du groupe CAPIO.
Les prescriptions de chimiothérapie s'effectuent dans le service
d'oncologie de la polyclinique. Elles sont ensuite analysées par le
pharmacien. L'infirmière du service d'oncologie donne le "OK
service" qui permet de valider la fabrication des poches de
cytotoxiques sur l'autre site conventionné. L'acheminement des
poches à la polyclinique est réalisé en fin de matinée. A réception,
les poches sont contrôlées systématiquement par le pharmacien
qui autorise l'infirmière du service à administrer les produits après
ultime vérification.
Les situations nécessitant une information au patient sur le bon
usage des médicaments sont identifiées mais non formalisées.
Les informations délivrées par les professionnels ne sont pas
structurées et ne font pas l'objet de traçabilité.
Les logiciels de prescription informatisés permettent la traçabilité
de l'administration des médicaments en temps réel.
Les infirmières ont la possibilité de créer une cible en cas de
prescriptions orales effectuées par un praticien dans les cas
d'urgence extrême, avec validation a retro le lendemain.
Les prescriptions réalisées sur support unique papier sont validées
par l'infirmière sans retranscription.
Réponses aux EA
Constats
191
Un audit périodique du circuit du médicament est
réalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Des actions visant le bon usage des médicaments sont
mises en œuvre, notamment sur la pertinence des
prescriptions, etc..
En grande partie
En grande partie
Des audits sur le circuit du médicament sont régulièrement
réalisés mais pas de façon périodique.
Le pharmacien réalise un audit des armoires à pharmacie une fois
par an.
Par contre, aucune évaluation des chariots d'urgence n'a été
menée jusqu'à présent.
Le pharmacien a mené une EPP sur la pertinence des
prescriptions médicamenteuses chez la personne âgée ayant
abouti à l'élaboration d'un plan d'actions en cours de déploiement.
Des audits de pertinence de prescription ont également été menés
en 2011 en rapport avec certaines molécules onéreuses, dans le
cadre du CBUM. La diffusion des résultats d'audit aux
professionnels concernés reste confidentielle.
192
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement dispose d'une politique formalisée de
juste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, en
vue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des données de référence permettant une prescription
conforme sont mises à la disposition des
professionnels.
Oui
Des actions de sensibilisation ou de formation des
professionnels sont menées au niveau de
l'établissement.
Oui
Réponses aux EA
Constats
Constats
Constats
193
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé est
évaluée.
Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis en
œuvre.
Partiellement
Partiellement
194
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Prescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des
résultats.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles relatives au circuit du traitement des
examens de biologie médicale ou d'anatomocytopathologie sont définies en concertation entre les
secteurs d'activité clinique et le laboratoire.
Constats
Oui
L'établissement définit un processus de prise en charge
des patients devant bénéficier d'un examen de biologie
médicale.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des outils et Conseils d'aide à la prescription, aux
prélèvements et au transport sont mis à disposition et
connus des professionnels.
En grande partie
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées
(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées et
signées.
En grande partie
applicable.
Constats
195
Réponses aux EA
Les pratiques sont évaluées, et des actions
Constats
En grande partie
Les délais de transmission des résultats répondent aux
besoins des secteurs d'activité, avec une attention
particulière portée aux urgences et aux résultats
critiques.
Partiellement
196
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.b
Démarche qualité en laboratoire de biologie médicale
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le laboratoire de biologie médicale développe une
politique institutionnelle de management de la qualité,
en tenant compte de l'évolution de la réglementation qui
conduit à l'accréditation.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La démarche qualité est mise en œuvre, avec des
échéances déterminées, compatibles avec le respect de
la réglementation.
NA
Réponses aux EA
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscrivent
dans le programme d'amélioration de la qualité du
laboratoire de biologie médicale.
Constats
Constats
Constats
NA
197
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Demande d'examen et transmission des résultats
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de fonctionnement sont définies, en
concertation entre les secteurs d'activité clinique et les
secteurs d'imagerie (y compris externalisés).
Oui
L'établissement définit un processus de prise en charge
des patients devant bénéficier d'un examen d'imagerie
médicale.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis à
la disposition des professionnels.
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sont
identifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif de
l'examen), datées et signées.
Constats
applicable.
Constats
En grande partie
En grande partie
198
L'établissement coordonne la réalisation des examens
prescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
NA
applicable.
Réponses aux EA
Les pratiques sont évaluées, et des actions
Constats
Partiellement
Les délais de transmission des résultats répondent aux
besoins des secteurs d'activité avec une attention
particulière aux urgences et aux résultats critiques.
En grande partie
199
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.b
Démarche qualité en service d'imagerie
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les secteurs développent un système d'assurance de la
qualité.
E2 Mettre en oeuvre
NA
Réponses aux EA
Les examens sont réalisés dans le respect des bonnes
pratiques.
Constats
NA
Réponses aux EA
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscrivent
dans le programme d'amélioration de la qualité en
imagerie.
Constats
Constats
NA
200
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Education thérapeutique du patient
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, au
sein de l'établissement et au sein du territoire de santé,
est identifiée.
Oui
Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration
d'une démarche structurée d'éducation thérapeutique
du patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sont
identifiées.
Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et les réseaux est organisée.
Constats
Oui
En grande partie
Une convention concernant la coordination avec les professionnels
extra-hospitaliers est conclue entre l'établissement et les services
d'hospitalisation à domicile. Des relations de coopération avec
différents prestataires sont établies, notamment pour le matériel
nécessaire à certains patients en cas de maintien à domicile
(patients stomisés), pour l'allaitement en maternité avec les
services de PMI, avec les nutritionnistes dans le cadre du suivi des
patients obèses opérés. Cependant, ce dispositif n'est pas
organisé.
201
E2 Mettre en oeuvre
Selon la nature des besoins et des attentes des
patients, des programmes d'ETP autorisés sont
proposés aux patients et mis en œuvre. Si
l'établissement de santé ne met pas en œuvre de
programme autorisé, il lui est demandé de proposer au
patient une inscription dans un programme autorisé
dans son environnement proche, en lui ayant présenté
l'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Les programmes d'éducation thérapeutique sont proposés au
patient seulement dans le cadre de la prise en charge de l'obésité.
Ces programmes n'ont pas fait l'objet d'autorisation,
l'établissement est en partenariat avec la clinique de La
Sauvegarde.
L'établissement définit, dans son plan, une formation à
l'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dans
la prise en charge des maladies chroniques, et
acquisition de compétences pour ceux qui mettent en
œuvre un programme d'ETP).
Partiellement
Une sensibilisation a été conduite. Le plan de formation 2012 ne
fait pas état de la formation à l'éducation thérapeutique du patient.
C'est un projet pour 2013.
Réponses aux EA
Constats
L'évaluation des conditions d'accès et de mise en
œuvre des programmes d'ETP (patients, professionnels
de santé impliqués) donne lieu à des actions
d'amélioration.
Partiellement
L'évaluation est très partielle, il s'agit de l'exploitation des
questionnaires de satisfaction et des items sur la satisfaction du
patient sur les informations reçues durant l'hospitalisation et sur
les brochures d'information remises.
202
Référence 24: La sortie du patient
Sortie du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La sortie ou le transfert du patient sont organisés en
fonction du type de prise en charge et de son état
clinique.
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation
de la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staff
pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque la
situation le nécessite.
Le patient et son entourage sont associés à la
planification et à la préparation de la sortie ou du
transfert.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Oui
Oui
Réponses aux EA
Les informations nécessaires à la continuité de la prise
en charge sont transmises aux professionnels d'aval
dans les règles de confidentialité.
Constats
Constats
Oui
203
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sont
remis.
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis aux
correspondants d'aval dans les délais réglementaires.
Oui
Partiellement
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi du
courrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 26 % avec un
intervalle de confiance à 95 % = [17 % - 36 %] pour la campagne
de recueil 2011.
Réponses aux EA
La qualité de la transmission des informations
nécessaires à la continuité de la prise en charge en aval
est évaluée.
La pertinence des orientations à la sortie ou lors du
transfert est évaluée.
Oui
Constats
L'établissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier de
fin d'hospitalisation". Il a mis en oeuvre d'autres modalités
d'évaluation (évaluation de dossiers semestrielle).
Non
En grande partie
204
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES
205
Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences
Critère 25.a
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'organisation du service des urgences au sein du
réseau des urgences est formalisée, et connue des
acteurs du territoire de santé.
Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre
aux besoins des patients est organisé et formalisé.
Partiellement
Oui
Constats
Le service des urgences de la polyclinique est intégré au réseau
régional.
Un règlement intérieur du service des urgences a été rédigé et
validé en 2006. Cependant, au vu des réorganisations et des
évolutions réglementaires, ce règlement n'est plus adapté à la
réalité du terrain et devrait être réactualisé.
Une procédure décrit les modalités d'admission des patients des
urgences vers les services d'hospitalisation.
Cependant, l'établissement n'a pas mis en place de commission
des admissions et des consultations non programmées.
La procédure de recours aux avis spécialisés est incluse au
règlement intérieur du service des urgences.
Les listes de gardes et astreintes sont actualisées, diffusées et
disponibles dans l'ensemble des services de soins.
La polyclinique a signé plusieurs conventions permettant le
transfert de patients pour des pathologies spécifiques avec la
réanimation du centre hospitalier, une clinique pour les avis ou
hospitalisations en psychiatrie et récemment avec la
206
Oui
maison médicale de garde. Une charte de pédiatrie permet le
transfert des enfants pour avis ou hospitalisation.
Les circuits de prise en charge sont définis et
formalisés, selon le degré d'urgence et la typologie des
patients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,
patients debout, patients couchés, traumatologie, filières
spécifiques, etc.).
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Oui
La polyclinique a mis en place un logiciel informatique permettant
de connaître la disponibilité des lits dans l'ensemble des secteurs
d'hospitalisation. Ce logiciel est actualisé en temps réel, par du
personnel formé. Il est accessible à l'ensemble des professionnels.
La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en
temps réel.
Les professionnels sont formés à l'accueil et à
l'orientation des patients.
L'établissement a développé une offre spécifique pour la
prise en charge de soins non programmés directement
dans les secteurs de soins (consultations,
hospitalisations directes).
En grande partie
Oui
Au sein du service des urgences, les circuits sont organisés avec
des salles dédiées selon les motifs d'admission et la gravité des
patients (salle de déchoquage, salle de traumatologie...).
Des filières spécifiques ont été définies et validées pour la prise en
charge de populations particulières, parmi lesquelles les enfants,
les malades psychiatriques, les AVC, les syndromes coronariens
aigus.
Il n'existe que très peu de protocoles médicaux ou paramédicaux
formalisés au sein de l'établissement. Le service des urgences n'a
pas rédigé de protocoles spécifiques de prise en charge.
Au sein du service des urgences, la majorité des infirmières ont
été formées à l'accueil et à l'orientation des patients.
En raison de l'arrivée dans le service de nouvelles infirmières, la
formation IAO a été reconduite et inscrite au plan de formation
2012 de l'établissement.
Les patients peuvent bénéficier d'une prise en charge pour des
soins non programmés en dehors du passage aux urgences.
Les consultations peuvent être accessibles en urgence, et les
patients peuvent être admis directement dans un service
d'hospitalisation complète ou ambulatoire, y compris pour des
soins non programmés.
207
Réponses aux EA
Le suivi des temps d'attente et de passage, selon le
degré d'urgence, est en place.
Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont
réalisés.
Les actions d'amélioration sont définies avec les
professionnels ainsi que les représentants des usagers,
et sont mises en œuvre.
En grande partie
Oui
Oui
Constats
L'établissement a installé un logiciel informatique spécifique aux
urgences. Celui-ci permet le recueil de l'heure d'arrivée, de l'heure
de prise en charge soignante et de l'heure de sortie de chaque
patient. Ces données permettent l'analyse des temps de passage
et d'attente aux urgences. Actuellement, et en raison de la mise en
place relativement récente de ce logiciel, il n'y a que peu
d'exploitation des grilles et des tableaux issus de ces données
pour l'instant.
Les dysfonctionnements liés au service des urgences sont
recueillis de différentes manières : le circuit classique des fiches
d'événements indésirables, un registre (type main courante)
répertoriant les incidents n'ayant pas donné lieu à l'élaboration
d'une fiche d'événement indésirable et l'analyse de quelques cas
en RMM.
Une RMM réalisée à partir d'un événement indésirable survenu
avec un patient des urgences a permis la mise en place d'actions
d'amélioration.
Les résultats des questionnaires de satisfaction sont présentés en
CRU.
208
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.a
Organisation du bloc opératoire
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé
ses processus à risques, en vue d'établir le programme
d'actions préventives et de surveillance, avec des
objectifs précis et opérationnels.
Une démarche qualité, documentée et actualisée,
assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est
en place (elle comprend l'ensemble des dimensions, y
compris la gestion des locaux et des équipements).
En grande partie
En grande partie
Constats
Une cartographie des risques du bloc opératoire est actuellement
en cours d'élaboration afin d'inclure l'ensemble des processus
concernant la prise en charge, l'interventionnel et les fonctions
support. Un document identifie la plupart des risques, sans qu'ils
aient été analysés ni hiérarchisés en fonction de la criticité. Le
document n'a pas été présenté en conseil de bloc.
Des actions de prévention et de surveillance sont en place.
Une démarche qualité visant à assurer la sécurité de la prise en
charge du patient au bloc opératoire est en place. Il n'a pas été
possible de retrouver la trace d'un engagement formalisé de la
direction de l'établissement.
Des procédures de test et de contrôles sont en place et utilisées
régulièrement.
La maintenance préventive et curative des équipements présents
au bloc opératoire est effective.
L'organisation du travail et les responsabilités des acteurs sont
définies.
Néanmoins, il n'existe pas de salle dédiée à la prise en charge des
urgences vitales obstétricales. La formation des
209
En grande partie
La Charte de fonctionnement, définie et validée par un
Conseil de bloc, précise les modes de fonctionnement
des circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et les
urgences, et établit les responsabilités et les modalités
d'élaboration et de régulation des programmes
opératoires.
L'échange d'informations nécessaires à la prise en
charge du patient est organisé entre le bloc opératoire,
les secteurs d'activité clinique, médico-technique,
technique et logistique.
Le système d'information du bloc opératoire est intégré
au système d'information hospitalier.
En grande partie
En grande partie
En grande partie
professionnels n'est pas systématique. La gestion des événements
indésirables graves s'effectue via les fiches d'événements
indésirables et les réunions informelles et fréquentes du bloc
opératoire. L'évaluation est réalisée par l'analyse des fiches
d'événements indésirables.
Une charte de fonctionnement du bloc opératoire existe et a été
validée en 2003. Elle est actuellement en cours de réactualisation
depuis fin 2011 suite à la nouvelle réorganisation du bloc
opératoire et à la nomination d'un nouveau conseil de bloc.
Cette charte précise les modalités d'élaboration et de régulation
des plages de bloc opératoire, incluant les urgences chirurgicales.
La coordination entre bloc opératoire et services de soins est
organisée. Les responsables des différents secteurs
d'hospitalisation (conventionnelle et ambulatoire) et du bloc
travaillent de concert. Il existe des fiches de liaison service-bloc
(version papier) ainsi qu'un logiciel de prescription utilisé dès la
SSPI pour les prescriptions postopératoires et le retour en secteur
d'hospitalisation.
Les programmes de bloc opératoire sont établis en concertation,
diffusés et affichés dans les secteurs de chirurgie et au bloc. Le
dossier du patient inclut le dossier d'anesthésie (qui demeure en
version papier en pré- et peropératoire).
Cependant, la valeur de l'indicateur « Tenue du dossier
d'anesthésie » de 73 avec un intervalle de confiance de [70 - 76]
pour la campagne de recueil 2011 montre au regard de la valeur
seuil des 80 un potentiel d'amélioration.
Plusieurs logiciels informatiques cohabitent au bloc opératoire :
l'un commun à la SSPI et aux services de soins, l'autre permettant
la programmation du planning des interventions, ainsi que la
mesure et le recueil d'indicateurs spécifiques.
Le SIH intègre ces logiciels. Néanmoins, il n'existe pas de système
d'information permettant la gestion des soins
210
peropératoires.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Un responsable régule les activités du bloc opératoire
afin de garantir le respect de la programmation et la
sécurité du patient.
La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »
est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipe
opératoire.
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et
des actes, incluant les vérifications effectuées, est
assurée.
Oui
Oui
Oui
Constats
Une responsable de bloc opératoire est identifiée avec une fiche
de fonction récemment actualisée. Elle régule les activités du bloc
en coordonnant les différents modes de prise en charge
(conventionnelle et ambulatoire).
Le respect du programme opératoire est suivi quotidiennement
avec élaboration de statistiques mensuelles d'indicateurs définis
(nombre d'interventions urgentes rajoutées au programme,
nombre d'interventions chirurgicales prévues et annulées...).
Les dysfonctionnements sont recueillis et analysés en conseil de
bloc ou plus rapidement en cellule de crise en fonction de la
gravité du problème.
La check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire" est mise en
place au sein de l'établissement.
Son utilisation et la conformité de son utilisation sont évaluées au
travers d'audits réalisés par la cellule qualité. L'analyse de ces
audits a permis la mise en place d'actions d'amélioration afin
d'augmenter le taux de conformité des renseignements tracés sur
la check-list. Cette dernière est retrouvée dans la majorité des
dossiers de patients opérés.
Un dispositif de traçabilité des DMI est en place, sous la
responsabilité de la pharmacie.
La traçabilité des actes s'effectue via la fiche d'anesthésie papier,
le registre de bloc présent dans chaque salle opératoire, les
codes-barres ou étiquettes des DMI et instruments utilisés
systématiquement collés dans le dossier patient.
211
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des
procédures issues de documents de référence
actualisés et validés.
Partiellement
Il existe peu de protocoles médicaux ou de procédures issues de
documents de référence des sociétés savantes.
Seules quelques procédures communes à l'établissement sont
appliquées au bloc et disponibles par l'intranet.
Les praticiens assurent pour la plupart une formation médicale
continue qui permet d'adapter leurs pratiques professionnelles aux
nouvelles recommandations ou techniques.
Réponses aux EA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,
etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) est
assuré, et des actions d'amélioration sont mises en
œuvre.
Oui
Constats
L'établissement suit des indicateurs quantitatifs (nombre
d'interventions, taux d'occupation des salles, temps de passage,
nombre de check-lists, TROS...) ainsi que des indicateurs
qualitatifs (événements indésirables graves signalés et analysés,
EPP menée sur les erreurs de côté...).
Ces indicateurs sont régulièrement suivis grâce au logiciel
informatisé présent au bloc et analysés par le directeur financier
qui les restitue de manière régulière aux cadres de service et
ponctuelle aux praticiens en CME.
Une RMM de chirurgie est en place, et permet d'analyser certains
événements indésirables survenus au bloc opératoire.
212
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - Radiothérapie
Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
NA
en place.
NA
charge du patient est organisé avec les autres secteurs
d'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au système
d'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre
Constats
NA
Réponses aux EA
Constats
213
Un responsable identifié régule les activités, afin de
garantir le respect de la programmation et la sécurité du
patient.
NA
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des
actes et des vérifications est assurée.
NA
Réponses aux EA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,
avec retour d'expérience aux professionnels, permettent
la définition et la mise en œuvre d'actions
d'amélioration.
NA
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateurs
quantitatifs et qualitatifs permettent la mise en place
Constats
NA
214
Critère 26.b - Médecine nucléaire
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
NA
en place.
NA
NA
E2 Mettre en oeuvre
Constats
NA
Réponses aux EA
Constats
215
patient.
NA
NA
NA
Réponses aux EA
d'amélioration.
NA
Constats
NA
216
Critère 26.b - Endoscopie
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
en place.
En grande partie
En grande partie
Constats
La salle d'endoscopie se trouve au sein du bloc opératoire.
L'établissement n'a pas identifié les processus à risques
spécifiques du secteur d'endoscopie. Les seuls risques identifiés
correspondent aux processus communs du bloc opératoire.
Des actions de surveillance sont en place : appel du lendemain en
unité de chirurgie ambulatoire, surveillance bactériologique,
protocoles de désinfections endoscopiques.
La polyclinique a également mis en place des actions de
prévention telles que l'utilisation de la check-list endoscopie, la
feuille de détection du risque MCJ...
Le secteur d'endoscopie est organisé. Le planning des
endoscopies est élaboré en concertation avec les autres secteurs
d'hospitalisation, en particulier avec l'unité de chirurgie
ambulatoire. L'organisation permet l'intégration des actes en
urgence.
Le personnel dédié au secteur d'endoscopie est formé à la prise
en charge et à la désinfection des endoscopes. Un système de
traçabilité des désinfections est en place.
Il n'existe pas de système d'information documentaire
217
actualisé.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Oui
En grande partie
Il existe une bonne communication entre les différents services et
le secteur d'endoscopie.
Une fiche de liaison inter-service est en place et suit le patient.
Le planning des RCP est connu des professionnels concernés.
Une convention a été signée entre la polyclinique et un laboratoire
d'anatomo-pathologie pour le traitement des prélèvements réalisés
sous endoscopie.
Un logiciel informatique permet la planification des endoscopies
demandées par les différents secteurs (hospitalisation,
consultations, urgences).
On retrouve la traçabilité de la prise en charge des patients, ainsi
que des actes et des professionnels médicaux ayant pris en
charge le patient dans un registre de salle.
Il n'y a pas d'informatisation de la gestion des actes, ni de la
traçabilité de l'utilisation des endoscopes.
Réponses aux EA
patient.
Oui
En grande partie
Constats
Un responsable du secteur d'endoscopie est identifié et gère
également le secteur des soins externes. Il travaille en
concertation avec la chef de bloc opératoire.
L'organisation permet l'intégration des rares urgences
endoscopiques dans le programme en cours, mis en place la
possibilité de réaliser des endoscopies en urgence, hors jours et
heures ouvrables, avec le personnel infirmier d'astreinte du bloc,
formé à cet effet.
Des procédures d'hygiène et d'organisation générale sont en place
sur le secteur d'endoscopie.
Une EPP réalisée par un gastro-entérologue a été menée sur la
pertinence du bilan de coagulation avant les coloscopies.
La check-list endoscopie digestive est en place et est
218
En grande partie
d'amélioration.
utilisée. Un audit a été mené sur 187 dossiers au mois de janvier
2012 permettant de pointer les dysfonctionnements et de proposer
des actions d'amélioration.
Oui
La traçabilité des DMI est réalisée en concertation avec la
pharmacie.
La traçabilité des actes est effectuée sur le registre de bloc.
La traçabilité de vérification des feuilles d'ouverture de salle et des
contrôles de stérilisation est effective.
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Les événements indésirables sont déclarés via le circuit classique
de déclaration (fiche d'événement indésirable).
L'établissement n'a recueilli que très peu d'événements
indésirables liés au secteur d'endoscopie. De rares événements
graves ont été analysés en RMM chirurgicale.
En grande partie
La polyclinique réalise le suivi d'indicateurs d'activité du secteur
d'endoscopie.
Un audit sur l'utilisation de la check-list endoscopie digestive a été
mené.
Le recueil de la satisfaction des patients est réalisé via les
questionnaires de satisfaction.
219
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.c
Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a formalisé sa participation aux activités
ou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et
de tissus à visée thérapeutique, et sont formés,
notamment en matière d'information des familles.
En grande partie
Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques
de prélèvement sont mises en œuvre.
Constats
NA
Constats
applicable.
Réponses aux EA
Constats
220
Les activités relatives au don d'organes et de tissus à
visée thérapeutique sont évaluées, et des actions
Non
221
Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation
Critère 27.a
Activités de soins de suite et de réadaptation
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
charge du patient et à la continuité des soins est
organisé entre secteurs de soins de suite et de
réadaptation, activités clinique, médico-technique,
technique et logistique.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Réponses aux EA
Le projet personnalisé de prise en charge, qui
comprend une activité de soins de suite et de
réadaptation, est élaboré avec le patient, son
entourage, et en concertation avec tous les
Constats
Constats
En grande partie
Réponses aux EA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est
assuré, et des actions d'amélioration sont mises en
œuvre.
Constats
En grande partie
222
PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
223
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.a
Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechnique organisent la mise en œuvre des démarches
d'EPP.
Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées
dans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation
et de cancérologie.
Des réunions de concertation pluridisciplinaire sont
organisées dans le cadre de la prise en charge des
patients en cancérologie.
E2 Mettre en oeuvre
Constats
Oui
En grande partie
Partiellement
Des RMM sont menées depuis plusieurs mois dans les secteurs
de chirurgie et d'anesthésie-réanimation, regroupées dans une
charte de fonctionnement commune.
Le secteur d'oncologie n'a pas formalisé de fonctionnement pour
une RMM spécifique.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Réunion de
concertation pluridisciplinaire" et de sa valeur de 42 avec un
intervalle de confiance à 95 % = [29-54] pour la campagne de
recueil de 2011.
Réponses aux EA
Constats
224
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique mettent en œuvre des démarches d'EPP.
Oui
L'engagement des professionnels est effectif.
Partiellement
Des actions de communication relatives aux démarches
d'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.
En grande partie
Réponses aux EA
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique mesurent l'impact des démarches d'EPP sur
l'évolution des pratiques.
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique évaluent l'organisation mise en place afin de
favoriser l'adhésion continue des professionnels aux
démarches d'EPP.
Constats
Partiellement
Partiellement
225
Critère 28.b
Pertinence des soins
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés
au sein de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre
L'établissement n'a identifié que très peu d'enjeux liés à la
pertinence des soins.
Réponses aux EA
Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,
et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.
Des guides de bon usage des soins sont mis à la
disposition des professionnels.
Partiellement
Constats
Partiellement
En grande partie
Constats
Des EPP liées à la pertinence de soins initiés en 2007 n'ont pas
été poursuivies. D'autres thèmes d'analyse de pertinence ont été
proposés en novembre 2011 mais n'en sont qu'à l'étape 2.
Des guides de bon usage sont utilisés dans le cadre des EPP
(douleur, antibiotique...). Chaque thématique fait référence à des
données issues de la littérature. Le projet de soins intègre des
protocoles soignants. La plupart de ces guides sont consultables
sur l'intranet de l'établissement.
Réponses aux EA
Constats
226
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique assurent le suivi des actions d'amélioration et
mesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.
Partiellement
Très peu de revues de pertinence sont engagées au sein de
l'établissement. A ce jour, elles n'ont donné lieu qu'à de rares
actions d'amélioration qui n'ont pas permis de mesurer l'impact sur
les pratiques.
227
Critère 28.c
Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement identifie les indicateurs de pratique
clinique pertinents au regard de ses activités.
E2 Mettre en oeuvre
Partiellement
Constats
L'établissement n'a identifié que peu d'indicateurs de pratique
clinique en lien avec ses activités.
Réponses aux EA
L'établissement recueille et analyse les indicateurs de
pratique clinique choisis.
Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partir
du recueil des indicateurs, lorsque la valeur de
l'indicateur le justifie.
Partiellement
Partiellement
Constats
Très peu d'indicateurs de pratique clinique ont été choisis pour
être à la base d'une démarche d'amélioration.
Le faible taux d'EVA recueilli en maternité a donné lieu à une
nouvelle EPP sur la « douleur chez les césarisée », actuellement
en cours de mise en place d'actions d'amélioration.
L'établissement n'a pas recensé l'ensemble des indicateurs de
pratique clinique relatifs à ses activités. Très peu d'indicateurs de
pratique clinique ont été choisis pour être à la base d'une
démarche d'amélioration.
Le faible taux d'EVA recueilli en maternité a donné lieu à une
nouvelle EPP sur la "douleur chez les césarisées", actuellement
en cours de mise en place d'actions
228
d'amélioration.
Partiellement
L'établissement révise régulièrement la liste des
indicateurs analysés.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
L'établissement a formalisé un tableau de bord récapitulatif de tous
les indicateurs qualitatifs et quantitatifs recueillis dans les
différents secteurs. Parmi ceux-là, figurent quelques indicateurs de
pratique clinique dont la liste est actualisée de manière irrégulière.
229
6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
230
Les indicateurs généralisés actuellement recueillis
La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.
Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-desEléments de lecture du tableau
Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiance
de la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur de
l'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95
chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.
Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les trois
premières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cet
indicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».
- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.
- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.
- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.
- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.
Remarque :
1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.
2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthode
statistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé et
l'établissement n'est pas positionné selon les classes.
Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur est
disponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateurs
recueillis chaque année.
231
Etablissement : POLYCLINIQUE DU BEAUJOLAIS (690807367)
Résultats des indicateurs de qualité
Dossier d'anesthésie - Champ MCO
Référence Nationale
Année 2009
Moyenne Nationale
Libellé indicateur
Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)
Nb d'ES
Valeur
1015
75
Année 2010
Objectif
national à
atteindre
Moyenne Nationale
NA
Nb d'ES
Valeur
1012
80
Année 2011
Objectif
national à
atteindre
Moyenne Nationale
80
Nb d'ES
Valeur
1004
84
Année 2012
Objectif
national à
atteindre
Moyenne Nationale
Nb d'ES
Valeur
Objectif
national à
atteindre
80
Année 2009
Recueil obligatoire : Oui
Libellé indicateur
Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)
Posit. par
Valeur
rapport à
IC à 95% la moy.
nat.
67
[64 - 70]
Atteinte
objectif
nat.
NA
Evol.
année
préc.
Année 2010
Posit. par
Valeur
rapport à
IC à 95% la moy.
nat.
65
[63 - 68]
Atteinte
objectif
nat.
(-)
Evol.
année
préc.
Année 2011
Posit. par
Valeur
rapport à
IC à 95% la moy.
nat.
73
[70 - 76]
Atteinte
objectif
nat.
(-)
Evol.
année
préc.
Année 2012
Recueil obligatoire :
Posit. par
Valeur
rapport à
IC à 95% la moy.
nat.
Atteinte
objectif
nat.
Evol.
année
préc.
Dossier du Patient - Champ MCO
Année 2009
Moyenne Nationale
Libellé indicateur
Nb d'ES
Valeur
Tenue du dossier patient (score sur 100)
1144
70
Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)
1141
Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)
Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)
Année 2010
Objectif
national à
atteindre
Moyenne Nationale
Nb d'ES
Valeur
80
1212
72
34
80
1195
1144
52
80
1136
75
80
Année 2011
Objectif
national à
atteindre
Moyenne Nationale
Année 2012
Objectif
national à
atteindre
Nb d'ES
Valeur
80
1206
76
80
40
80
1192
48
80
1212
61
80
1206
73
80
1200
79
80
1196
84
80
Moyenne Nationale
Nb d'ES
Valeur
Objectif
national à
atteindre
Année 2009
Libellé indicateur
Posit. par
Valeur
rapport à
IC à 95% la moy.
nat.
Atteinte
objectif
nat.
Evol.
année
préc.
Année 2010
Posit. par
Valeur
rapport à
IC à 95% la moy.
nat.
Atteinte
objectif
nat.
Evol.
année
préc.
NA
51
[47 - 54]
(-)
59
[56 - 62]
(-)
18
[9 - 26]
(-)
40
[29 - 51]
Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)
79
[70 - 88]
(=)
Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)
86
[79 - 94]
(=)
Tenue du dossier patient (score sur 100)
Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)
Année 2011
Posit. par
Valeur
rapport à
IC à 95% la moy.
nat.
Atteinte
objectif
nat.
64
[62 - 67]
(-)
(-)
26
[17 - 36]
(-)
83
[74 - 91]
(=)
80
[71 - 89]
(=)
99
[96 - 100]
(+)
91
[85 - 97]
(+)
Evol.
année
préc.
Année 2012
Posit. par
Valeur
rapport à
IC à 95% la moy.
nat.
Atteinte
objectif
nat.
Evol.
année
préc.
Réunion de concertation pluridisciplinaire - Champ MCO
Année 2011
Moyenne Nationale
Libellé indicateur
Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertation pluridisciplinaire
datée, comportant la proposition de prise en charge et réalisée
avec au moins trois professionnels de spécialités différentes est
retrouvée dans le dossier du patient (RCP 2) (%)
Nb d'ES
Valeur
656
70
Année 2012
Objectif
national à
atteindre
Moyenne Nationale
Nb d'ES
Valeur
Année 2013
Objectif
national à
atteindre
Moyenne Nationale
Nb d'ES
Valeur
Objectif
national à
atteindre
80
Libellé indicateur
Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertation pluridisciplinaire
datée, comportant la proposition de prise en charge et réalisée
avec au moins trois professionnels de spécialités différentes est
retrouvée dans le dossier du patient (RCP 2) (%)
Année 2011
Valeur
IC à 95%
42
[29 - 54]
Posit. par
rapport à la
moy. nat.
Atteinte
objectif nat.
(-)
Année 2012
Evol. année
préc.
Valeur
IC à 95%
Posit. par
rapport à la
moy. nat.
Atteinte
objectif nat.
Année 2013
Evol. année
préc.
Valeur
IC à 95%
Posit. par
rapport à la
moy. nat.
Atteinte
objectif nat.
Evol. année
préc.
7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE
232
17/12/2003
Désinfection des dispositifs médicaux
aucun contrôle
réalisé
Laboratoires d'analyses de biologie
médicale
NON PRIS EN
COMPTE
DRASS
EN COURS
Stérilisation des dispositifs médicaux
SUITES DONNÉES
PAR
L'ÉTABLISSEMENT
RÉALISÉ
09/2009
DÉFAVORABLE
CRAMRA PHISP
Circuit du médicament
DÉCISIONS
FAVORABLE
DATE DU
DERNIER
CONTRÔLE
NON
ORGANISME
DE
CONTRÔLE
DOMAINES DE SÉCURITÉ
OUI
RECOMMAN
-DATIONS
OBSERVATIONS
ÉTABLISSEMENT
Inspection dans le cadre de la mise
en place de la sous-traitance de la
reconstitution des cytotoxiques par
le GCS Tonkin-Bayard.
NC
Infrastructures
Commission
Sécurité
Sécurité incendie
- Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans
Commission
Sécurité
20/04/2009
20/04/2009
- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans
- Catégorie 5 : absence de visite
périodique
Sécurité électrique
Hygiène alimentaire et eau
d'alimentation
Commission
Sécurité
DDPP
20/04/2009
24/11/2011
Le rapport de la DDPP est
globalement satisfaisant. Sept nonconformités mineures ont été
identifées. Le plan d'action est en
cours d'élaboration
Commentaire HAS :
Les résultats du contrôle DDPP du
24/11/2011 ont été rajoutés après
validation de cette fiche par l'ARS.
Eaux à usage médical
Eaux à usage technique
aucun contrôle
réalisé
aucun contrôle
réalisé
Eaux chaudes sanitaires
aucun contrôle
réalisé
Déchets à risques infectieux et pièces
anatomiques.
aucun contrôle
réalisé
Déchets à risques radioactifs
Déchets à risques chimiques et
toxiques, effluents liquides
NON PRIS EN
COMPTE
EN COURS
RÉALISÉ
OBSERVATIONS
ÉTABLISSEMENT
NC
aucun contrôle
réalisé
ARHRA
0707/2009
Sécurité anesthésique
DRASS
05/07/1994
Secteur opératoire
DRASS
05/07/1994
Contrôle ASN radioprotection au
bloc le 17/02/2011
Imagerie et exploration fonctionnelle
Prévention des risques liés à
l'inhalation de poussière d'amiante
SUITES DONNÉES
PAR
L'ÉTABLISSEMENT
convention de sous-traitance pour
les pièces anatomiques
reconnaissables avec le centre
hospitalier de Villefranche
Produits sanguins labiles
Radiothérapie
DÉFAVORABLE
DATE DU
DERNIER
CONTRÔLE
DÉCISIONS
FAVORABLE
ORGANISME
DE
CONTRÔLE
NON
DOMAINES DE SÉCURITÉ
OUI
RECOMMAN
-DATIONS
NC
aucun contrôle
réalisé
Contrôle réalisé par l'APAVE le
09/01/2006
ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI
Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine
procédure de certification
Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvre
pour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans la
procédure suivante.
Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur la
pertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.
Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants
CHAPITRE 1 : Management de l'établissement
Référence 1 : La stratégie de l'établissement
Critère 1.f : Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
PLAN D'ACTION
Titre du projet d'amélioration:
Valider et mettre en œuvre la stratégie de développement de l’EPP
Problematique:
E1 – EA1 : Partiellement
1 : Mise à jour de la politique qualité et sécurité des soins intégrant la stratégie de développement de l’EPP
E1 – EA2 : En grande partie
1 : Inscrire les modalités de choix des EPP, en concertation entre la direction et la CME, dans la politique qualité et gestion des risques
2 : Inscrire à l’ordre du jour des CME-COPILQUA la validation conjointe des EPP par le bureau de CME et la direction
1 : Définir les missions de la CME-COPILQUA et des référents EPP
1 : Inscrire à l’ordre du jour de chaque CME-COPILQUA le suivi des EPP : état d’avancement, actions d’amélioration, suivi des indicateurs…
1 : Diffuser aux professionnels les orientations stratégiques de la clinique
1 : Présenter les démarches d’EPP en CME avec annuellement programme et bilan des actions et avancement des démarches.
1 : Réévaluer annuellement la stratégie de développement de l’EPP au regard de l’état d’avancement des EPP et des nouvelles orientations stratégiques de l’établissement
Résultats attendus
Objectifs intermédiaires
Définir une politique d’EPP en lien avec la CME et la direction
Objectifs ultimes
Favoriser l’appropriation de la démarche d’EPP par tous les professionnels de
l’établissement et développer une stratégie d’EPP conjointe entre la CME et la direction
selon les thèmes prioritaires d’amélioration définis dans les orientations stratégiques.
Responsabilités
Chef de projet
Equipe de réalisation
Personnes ressources
Directeur et Dr Thomas Prot, Président de CME
CME-COPILQUA
Dr Gilles Delwaide, médecin référent EPP / Anne-Sophie
Zuber, RAQ / Isabelle Grizard, Responsable Pôle Chirurgie
et RRAC
Echéancier de réalisation :
1 : Mise à jour de la politique qualité et sécurité des soins intégrant la stratégie de développement de l’EPP
X RéaliséeDate : Janvier 2014
1 : Inscrire les modalités de choix des EPP, en concertation entre la direction et la CME, dans la politique qualité et gestion des risques
2 : Inscrire à l’ordre du jour des CME-COPILQUA la validation conjointe des EPP par le bureau de CME et la direction
XPrévue Date : Mars 2014
1 : Définir les missions de la CME-COPILQUA et des référents EPP
1 : Inscrire à l’ordre du jour de chaque CME-COPILQUA le suivi des EPP : état d’avancement, actions d’amélioration, suivi des indicateurs…
X RéaliséeDate : 2012
1 : Diffuser aux professionnels les orientations stratégiques de la clinique
XPrévue Date : Février 2014
1 : Présenter les démarches d’EPP en CME avec annuellement programme et bilan des actions et avancement des démarches.
XPrévue Date : Décembre 2014 et 2015
1 : Réévaluer annuellement la stratégie de développement de l’EPP au regard de l’état d’avancement des EPP et des nouvelles orientations stratégiques de l’établissement
XPrévue Date : Décembre 2014 et 2015
Modalités d'évaluation :
Bilan biannuel des démarches d’EPP présenté en CME-COPILQUA :
-Nombre d’EPP (par secteur, par spécialité…)
-Nombre de nouveaux EPP pendant la période
-Etat d’avancement des EPP (Etape 1 / 2 / 3 / 4 / 5)
-Nombre de professionnels impliqués dans les démarches / Pluriprofessionnalité
XPrévue Date : Décembre 2014
Révision annuelle de la stratégie EPP (2e réunion de CME-COPILQUA) avec définition de nouveaux objectifs en accord avec les orientations stratégiques de l’établissement.
Modalités de suivi et de perennisation des résultats:
Validation institutionnelle:
Révision au minimum bisannuelle des orientations stratégiques, de la politique qualité et de la stratégie de développement des EPP conjointement entre la CME et la direction.
Planification des revues de projet:
Biannuellement par la CME-COPILQUA
Au minimum trimestriellement par la responsable qualité et le médecin référent EPP.
CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient
Référence 11 : l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Court Séjour : Information du patient en cas de dommage lié aux soins
PLAN D'ACTION
Permettre aux professionnels de s’approprier la démarche d’annonce du dommage associé aux soins
Problematique:
1 : Présentation de la procédure d’annonce du dommage associé aux soins en CME pour ouvrir la réflexion avec les professionnels médicaux.
2 : Mise à jour et diffusion de la procédure suite à la réflexion menée avec les médecins et les représentants des usagers en CRU
1 : Formation des professionnels à l’annonce du dommage associé aux soins
2 : Inscription dans la fiche RMM de la notion d’annonce du dommage.
1 : Suivi des démarches d’annonce du dommage en RMM avec partage d’expérience des médecins
1 : Audit de la traçabilité dans les dossiers patient de la démarche d’annonce du dommage associé aux soins.
Résultats attendus
Objectifs ultimes
Sensibiliser les professionnels à la démarche d’annonce du dommage lié aux soins
Garantir à tout patient une information efficiente de tout dommage associé aux soins
Responsabilités
Chef de projet
Dr Thomas PROT, Président de CME
CRUQ, COETHIQ, CME
Chantal BERNASCONI, Directeur adjoint / Anne-Sophie
ZUBER, Responsable qualité & GDR
1 : Présentation de la procédure d’annonce du dommage associé aux soins en CME pour ouvrir la réflexion avec les professionnels médicaux.
X RéaliséeDate : mars 2013
2 : Mise à jour et diffusion de la procédure suite à la réflexion menée avec les médecins et les représentants des usagers en CRU
X Prévue Date : Janvier 2015
1 : Formation des professionnels à l’annonce du dommage associé aux soins
X RéaliséeDate : Février 2013
X Prévue Date : Septembre 2014 (e-learning)
2 : Inscription dans la fiche RMM de la notion d’annonce du dommage.
1 : Suivi des démarches d’annonce du dommage en RMM avec partage d’expérience des médecins
X Prévue Date : Mars 2014
1 : Audit de la traçabilité dans les dossiers patient de la démarche d’annonce du dommage associé aux soins.
Suivi du taux d’annonce réalisé en RMM / RMM-MAT, taux de traçabilité dans les dossiers
X En cours Date : 2014
Nombre de personnes formées via e-learning
X Prévue Date : Septembre 2014 (e-learning)
Suivi du taux d’annonce réalisé en RMM / RMM-MAT, taux de traçabilité dans les dossiers
Nombre de personnes formées via e-learning
CME
Orientations stratégiques + PACQSS
Annuellement : indicateur RMM. Bilan d’activité.
PLAN D'ACTION
Améliorer la prise en charge des patients en fin de vie
Référence 13 : La fin de vie
Critère 13.a - Court Séjour : Prise en charge et droits des patients en fin de vie
Problematique:
1 : Rédaction et diffusion d’une procédure d’accueil des patients en fin de vie en attente d’une mutation vers un service de soins palliatifs (recueil des directives anticipées, accueil
et information des accompagnants…)
2 : Rédaction et diffusion d’un protocole de prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie.
3 : Réflexion sur la possibilité d’une convention avec l’EMSP de l’Hôpital Nord-Ouest
1 : Maintien et déploiement de l’organisation mise en place en mai é012 suite à l’avis de la CRUQ et du comité éthique : diffusion du livret d’accueil mentionnant l’organisation du
recueil des directives anticipées et remplissage systématique, à l’entrée du patient de la fiche de désignation de la personne de confiance et de recueil des directives anticipées
(pour les patients majeurs)
1 : Définition, en COETHIQ et CRUQ d’une liste de pathologies ou situations pour lesquelles une information complémentaire sur les directives anticipées est nécessaire
(intervention à haut risque, annonce d’un pronostic vital réservé…)
2 : Poursuite de la formation des professionnels à l’éthique et à la prise en charge des patients en fin de vie.
1 : Traçabilité des concertations médecins / soignants sur les cas de patients en fin de vie
1 : Signature de la convention avec l’association ASPC pour l’intervention de bénévoles dans l’établissement
2 : Création d’un lieu d’accueil dédié pour les associations et les bénévoles.
1 : Evaluation de la prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie.
1 : Réflexion en comité éthique sur la politique de prise en charge des fins de vie et la poursuite ou l’arrêt des traitements.
2 : Analyse en COETHIQ de dossiers de patients pour réflexion sur la limitation des traitements selon les patients.
1 : Inscription de la prise en charge des patients en fin de vie dans les orientations stratégiques 2014-2015
2 : Inscription des actions d’amélioration dans le PACQSS 2014-2015
Résultats attendus
Objectifs ultimes
Réflexion pluriprofessionnelle sur la prise en charge de la fin de vie incluant : médecins,
équipes, psychologue et représentants des usagers.
Amélioration de la Prise en charge des patients en fin de vie avec principalement
l’amélioration des protocoles de prise en charge de la douleur et la mise en place d’une
réflexion pluri-professionnelle sur la démarche de soins et la limitation des traitements
Responsabilités
Chef de projet
Arnaud GILIBERT, Responsable Hospitalisation
CRUQ - COETHIQ - CME
Anne-Sophie ZUBER, Responsable Qualité & GDR /
Chantal BERNASCONI, Directeur adjoint / Isabelle
GRIZARD, Responsable Pôle chirurgie / Dr Guy
BERNARD, Gastro-entérologue, Médecin correspondant
Oncologie / Dr Eric DALMAS, Anesthésiste Réanimateur,
référent douleur.
1 : Rédaction et diffusion d’une procédure d’accueil des patients en fin de vie en attente d’une mutation vers un service de soins palliatifs (recueil des directives anticipées, accueil
et information des accompagnants…)
X Prévue Date : Septembre 2014
3 : Réflexion sur la possibilité d’une convention avec l’EMSP de l’Hôpital Nord-Ouest
1 : Maintien et déploiement de l’organisation mise en place en mai 2012 suite à l’avis de la CRUQ et du comité éthique : diffusion du livret d’accueil mentionnant l’organisation du
recueil des directives anticipées et remplissage systématique, à l’entrée du patient de la fiche de désignation de la personne de confiance et de recueil des directives anticipées
(pour les patients majeurs)
X RéaliséeDate : Depuis mai 2012
1 : Définition, en COETHIQ et CRUQ d’une liste de pathologies ou situations pour lesquelles une information complémentaire sur les directives anticipées est nécessaire
(intervention à haut risque, annonce d’un pronostic vital réservé…)
X Prévue Date : Juin 2014
2 : Poursuite de la formation des professionnels à l’éthique et à la prise en charge des patients en fin de vie.
X En cours Date : Plan de formation 2013 - 2014 - 2015
1 : Traçabilité des concertations médecins / soignants sur les cas de patients en fin de vie
X Prévue Date : Décembre 2014
1 : Signature de la convention avec l’association ASPC pour l’intervention de bénévoles dans l’établissement
2 : Création d’un lieu d’accueil dédié pour les associations et les bénévoles.
X RéaliséeDate : janvier 2013
1 : Evaluation de la prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie.
1 : Réflexion en comité éthique sur la politique de prise en charge des fins de vie et la poursuite ou l’arrêt des traitements.
2 : Analyse en COETHIQ de dossiers de patients pour réflexion sur la limitation des traitements selon les patients.
X Prévue Date : 2014
1 : Inscription de la prise en charge des patients en fin de vie dans les orientations stratégiques 2014-2015
2 : Inscription des actions d’amélioration dans le PACQSS 2014-2015
-Evaluation de la prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie
-Evaluation de la traçabilité dans les dossiers d’une réflexion pluridisciplinaire sur la démarche de soins
-Evaluation du nombre d’interventions du psycho-oncologue auprès des patients et des familles
-Evaluation du nombre d’heures de présence des bénévoles
-Evaluation du nombre d’heures de formation sur la prise en charge palliative.
? Réalisée? En cours XPrévue Date : Décembre 2014
-Evaluation de la prise en charge de la douleur chez les patients en fin de vie
-Evaluation de la traçabilité dans les dossiers d’une réflexion pluridisciplinaire sur la démarche de soins
-Evaluation du nombre d’interventions du psycho-oncologue auprès des patients et des familles
-Evaluation du nombre d’heures de présence des bénévoles
-Evaluation du nombre d’heures de formation sur la prise en charge palliative.
-Poursuite de la formation des soignants à la prise en charge palliative
-Maintien des vacations du psycho-oncologue
Révision au minimum bisannuelle des orientations stratégiques, de la politique qualité et du PACQSS conjointement entre la CME et la direction
Trimestriellement par le responsable qualité en lien avec le COETHIQ et la CRUQ
Référence 14 : Le dossier du patient
Critère 14.a - Court Séjour : Gestion du dossier du patient
PLAN D'ACTION
Améliorer la tenue du dossier patient et sa communication entre les professionnels
Problematique:
1 : Actualisation de la procédure relative à la tenue du dossier patient en hospitalisation et ajout des règles spécifiques à la maternité, à l’oncologie, à l’ambulatoire, aux urgences et
aux soins externes.
1 : Ajout à la procédure de tenue du dossier patient d’un paragraphe relatif aux règles d’accès aux éléments du dossier dans la clinique et lors de la prise en charge par des
établissements d’aval.
1 : Amélioration du contenu du courrier de fin d’hospitalisation
2 : Mise en place de la récupération systématique des ordonnances de sortie
3 : Amélioration de la traçabilité de la visite pré-anesthésique.
1 : Rédaction et diffusion d’une PC de communication du dossier ou d’éléments du dossier à tout professionnel impliqué dans la prise en charge du patient
2 : Implication dans le projet ZEPRA pour les courriers de fin d’hospitalisation
Résultats attendus
Actualiser les procédures relatives aux règles de tenue et d'accès au dossier patient
Objectifs ultimes
Améliorer la diffusion des règles de tenue et d’accès au dossier patient afin d’améliorer
les indicateurs IPAQSS
Responsabilités
Chef de projet
Isabelle GRIZARD, Responsable Pôle Chirurgie
Dominique GUERRIER, Afaf BENAISSA, Arnaud
GILIBERT, Sylvie PETITBON
Anne-Sophie ZUBER
1 : Actualisation de la procédure relative à la tenue du dossier patient en hospitalisation et ajout des règles spécifiques à la maternité, à l’oncologie, à l’ambulatoire, aux urgences et
aux soins externes.
XPrévue Date : Juillet 2014
1 : Ajout à la procédure de tenue du dossier patient d’un paragraphe relatif aux règles d’accès aux éléments du dossier dans la clinique et lors de la prise en charge par des
établissements d’aval.
XPrévue Date : Juillet 2014
1 : Amélioration du contenu du courrier de fin d’hospitalisation
XEn cours Date : 2013 - 2014
2 : Mise en place de la récupération systématique des ordonnances de sortie
3 : Amélioration de la traçabilité de la visite pré-anesthésique.
1 : Rédaction et diffusion d’une PC de communication du dossier ou d’éléments du dossier à tout professionnel impliqué dans la prise en charge du patient
XPrévue Date : Juin 2014
2 : Implication dans le projet ZEPRA pour courrier de fin d’hospitalisation
-Indicateurs IPAQSS « Tenue du dossier patient »
XEn cours Date : 2014
-Evaluation du dossier patient : ambulatoire / dossier transfusionnel
XEn cours Date : 2013 – 2014 – 2015
Suivi de l’indicateur IPAQSS « Tenue du dossier patient »
Audit trimestriel du dossier patient d’ambulatoire
Suivi prospectif du dossier transfusionnel.
Plan d’action inscrit au PACQSS 2014-2015
Au moins trimestriellement par le responsable qualité
PLAN D'ACTION
Référence 17 : l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Court Séjour : Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
Proposer au patient des soins adaptés et personnalisés à son état de santé.
Problematique:
1 : Améliorer la traçabilité de la visite pré-anesthésique dans le dossier médical du patient
2 : Mettre en place des consultations pré-hospitalisation pour expliquer au patient la prise en charge, l’accueillir dans les meilleures conditions en fonction de son état de santé
(handicap) et anticiper le retour à domicile.
1 : Rationaliser les outils utilisés par les paramédicaux afin d’améliorer la traçabilité des prises en charge kiné, psychologue …
1 : Traçabilité quotidienne par les IDE de l’évaluation de l’état de santé du patient
1 : Intégration du consentement éclairé faisant mention de la réflexion bénéfice-risque expliquée au patient dans le dossier médical
2 : Evaluation de la présence du document de réflexion bénéfice-risque lors d’audits dossier patients semestriels.
1 : Audit sur la réévaluation de l’état de santé du patient en cours de séjour
2 : Audit sur le PPS en oncologie
1 : Mise à jour du PPS en oncologie
2 : Mise en place des actions d’amélioration mises en évidence par les audits portant sur la réévaluation de l’état de santé du patient
Résultats attendus
Objectifs ultimes
Améliorer la traçabilité de la réévaluation quotidienne de l’état de santé du patient
Garantir au patient des soins adaptés à son état de santé tout au long de son séjour
Responsabilités
Chef de projet
-Isabelle GRIZARD, Responsable Pôle Chirurgie
Arnaud GILIBERT, Responsable Hospitalisation / Sylvie
PETITBON, Responsable Maternité
Anne-Sophie ZUBER, Responsable Qualité & GDR /
Chantal BERNASCONI, Directeur adjoint
1 : Améliorer la traçabilité de la visite pré-anesthésique dans le dossier médical du patient
2 : Mettre en place des consultations pré-hospitalisation pour expliquer au patient la prise en charge, l’accueillir dans les meilleures conditions en fonction de son état de santé
(handicap) et anticiper le retour à domicile.
XPrévue Date : 2e trimestre 2014
1 : Rationaliser les outils utilisés par les paramédicaux afin d’améliorer la traçabilité des prises en charge kiné, psychologue …
XPrévue Date : 2015
1 : Intégration du consentement éclairé faisant mention de la réflexion bénéfice-risque expliquée au patient dans le dossier médical
2 : Evaluation de la présence du document de réflexion bénéfice-risque lors d’audits dossier patients semestriels.
1 : Audit sur la réévaluation de l’état de santé du patient en cours de séjour
2 : Audit sur le PPS en oncologie
XRéaliséeDate : 2012-2013-2014
1 : Mise à jour du PPS en oncologie
2 : Mise en place des actions d’amélioration mises en évidence par les audits portant sur la réévaluation de l’état de santé du patient
Audit de la réévaluation de l’état de santé du patient
Audit mensuel de dossiers par la responsable du Pôle chirurgie incluant l’analyse bénéfice/risque, la traçabilité de l’évaluation de l’état de santé du patient par les paramédicaux.
Audit de la réévaluation de l’état de santé du patient
Audit mensuel de dossiers par la responsable du Pôle chirurgie incluant l’analyse bénéfice/risque, la traçabilité de l’évaluation de l’état de santé du patient par les paramédicaux.
Plan d’action inscrit au PACQSS 2014-2015
Suivi bisannuel du PACQSS 2014-2015 en CME-COPILQUA
Suivi trimestriel par la responsable qualité
Référence 23 : l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Court Séjour : Education thérapeutique du patient
PLAN D'ACTION
Développer l’information des professionnels et des patients sur l’existence des programmes d’éducation thérapeutique
Problematique:
1 : Participation des médecins traitants et des IDE libérales aux journées annuelles de la Polyclinique pour information sur l’évolution des protocoles de soins dans la clinique et
l’organisation des soins en aval de l’hospitalisation
2 : Création d’un journal semestriel à destination des médecins traitants et IDE libérales sur l’évolution des prises en charge et l’actualité de l’établissement
3 : Inscription de la Polyclinique dans la campagne ZEPRA afin de faciliter le partage d’information avec les médecins traitants à la sortie du patient
4 : Enquête auprès des médecins généralistes du secteur afin de diffuser l’information sur l’offre de prise en charge au sein de la Polyclinique.
5 : Organisation de staff-maternité avec les sages-femmes libérales du secteur.
1 : Diffusion de livret d’information au patient sur sa prise en charge avec mention des programmes d’éducation thérapeutique existant et des établissements à contacter en fonction
de la pathologie
2 : Formation d’une IDE à la stomathérapie et formalisation du suivi des patients stomisés.
1 : Sensibilisation des soignants à l’éducation thérapeutique via la plateforme e-learning Capio
2 : Sensibilisation des médecins à l’information des patients des programmes d’éducation thérapeutique
1 : Evaluation du nombre de patients suivis par l’IDE formée à la stomathérapie
2 : Evaluation du nombre de patients à qui est proposé un programme d’ETP en lien avec une chirurgie bariatrique
Résultats attendus
-Sensibiliser les professionnels de l’établissement à l’éducation thérapeutique et assurer
la coordination de la prise en charge des patients post-hospitalisation
Objectifs ultimes
-Informer les patients de l’existence des programmes d’éducation thérapeutique et
faciliter les démarches d’inscription.
Responsabilités
Chef de projet
Isabelle GRIZARD, Responsable Pôle Chirurgie
Cadres de santé (sauf bloc opératoire)
IDE formée à la stomathérapie, Diététicienne, IDE
référente Douleur, Infirmière d’accueil …
1 : Participation des médecins traitants et des IDE libérales aux journées annuelles de la Polyclinique pour information sur l’évolution des protocoles de soins dans la clinique et
l’organisation des soins en aval de l’hospitalisation
X RéaliséeDate : Novembre 2013
2 : Création d’un journal semestriel à destination des médecins traitants et IDE libérales sur l’évolution des prises en charge et l’actualité de l’établissement
X En cours Date : Mars 2014
3 : Inscription de la Polyclinique dans la campagne ZEPRA afin de faciliter le partage d’information avec les médecins traitants à la sortie du patient
X RéaliséeDate : Décembre 2013
4 : Enquête auprès des médecins généralistes du secteur afin de diffuser l’information sur l’offre de prise en charge au sein de la Polyclinique.
X Prévue Date : Mai 2014
5 : Organisation de staff-maternité avec les sages-femmes libérales du secteur.
X RéaliséeDate : 2013 - 2014
1 : Diffusion de livret d’information au patient sur sa prise en charge avec mention des programmes d’éducation thérapeutique existant et des établissements à contacter en fonction
de la pathologie
2 : Formation d’une IDE à la stomathérapie et formalisation du suivi des patients stomisés.
X RéaliséeDate : mai 2013
1 : Sensibilisation des soignants à l’éducation thérapeutique via la plateforme e-learning Capio
XPrévue Date : octobre 2014
1 : Evaluation du nombre de patients suivis par l’IDE formée à la stomathérapie
2 : Evaluation du nombre de patients à qui est proposé un programme d’ETP en lien avec une chirurgie bariatrique
Suivi du nombre de patient suivis par l’IDE formée à la stomathérapie
Suivi de la distribution des livrets d’information sur chaque pathologie (dont ETP)
X Prévue Date : 2e semestre 2014
Suivi du nombre de patient suivis par l’IDE formée à la stomathérapie
Suivi de la distribution des livrets d’information sur chaque pathologie (dont ETP)
Suivi des indicateurs du PACQSS
Trimestriellement par la responsable du Pôle chirurgie.
Référence 28 : l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.a : Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles
PLAN D'ACTION
Déployer des EPP pluriprofessionnelles dans tous les secteurs d’activité.
Problematique:
1 : Mise en place d’une RMM en cancérologie
1 : Amélioration de la traçabilité de la RCP dans le dossier chirurgical
1 : Développer les EPP paramédicales
2 : Améliorer la pluridisciplinarité des démarches EPP
1 : Inscription de la stratégie de communication des EPP dans les orientations stratégiques
2 : Communication au minimum trimestrielle sur une démarche EPP dans le journal DAQ
1 : Développement des EPP jusqu’à l’étape 5 avec suivi d’indicateurs périodiquement
2 : Mise en place d’un 2e tour de l’EPP dans l’année suivant la fin des actions d’amélioration
3 : Inscription de la mesure de l’impact dans le bilan du PACQSS (diffusion d’une nouvelle procédure, amélioration des indicateurs …)
1 : Bilan annuel en réunion de service des EPP concernant le service (avec présentation des actions d’amélioration)
2 : Tenue d’indicateurs de déploiement des EPP (Nombre de professionnels, catégorie professionnelle, service…)
Résultats attendus
- Accompagner la formalisation des démarches d’EPP en place dans l’établissement
Objectifs ultimes
- Assurer la continuité de la démarche EPP dans tous les secteurs d’activité
Responsabilités
Chef de projet
Anne-Sophie ZUBER, Responsable Qualité & GDR
CME-COPILQUA
Dr Gilles Delwaide, Médecin référent EPP ; Isabelle
Grizard, Responsable Pôle chirurgie
1 : Mise en place d’une RMM en cancérologie
X RéaliséeDate : Octobre 2013
1 : Amélioration de la traçabilité de la RCP dans le dossier chirurgical
1 : Développer les EPP paramédicales
2 : Améliorer la pluridisciplinarité des démarches EPP
1 : Inscription de la stratégie de communication des EPP dans les orientations stratégiques
2 : Communication au minimum trimestrielle sur une démarche EPP dans le journal DAQ
1 : Développement des EPP jusqu’à l’étape 5 avec suivi d’indicateurs périodiquement
2 : Mise en place d’un 2e tour de l’EPP dans l’année suivant la fin des actions d’amélioration
X Prévue Date : 2014 - 2015
3 : Inscription de la mesure de l’impact dans le bilan du PACQSS (diffusion d’une nouvelle procédure, amélioration des indicateurs …)
1 : Bilan annuel en réunion de service des EPP concernant le service (avec présentation des actions d’amélioration)
2 : Tenue d’indicateurs de déploiement des EPP (Nombre de professionnels, catégorie professionnelle, service…)
Critère 28.b : Pertinence des soins
PLAN D'ACTION
Problematique:
1 : Réflexion menée par la responsable du pôle chirurgie avec les médecins de chaque spécialité sur les chemins cliniques et la prise en charge du patient pour chaque pathologie.
1 : Mise en place et accompagnement d’EPP relatives à la pertinence des soins
2 : Accompagnement des démarches EPP jusqu’à l’étape 5 et pérennisation des démarches
1 : Mise à jour des protocoles de prise en charge patient pour chaque pathologie et définition de chemins cliniques pour chaque pathologie en cohérence avec les guides de bon
usage.
1 : Inscription des actions d’amélioration des EPP au PACQSS avec suivi périodique par le responsable qualité en lien avec le pilote de l’EPP.
2 : Suivi biannuel de l’avancement des EPP en CME-COPILQUA
Résultats attendus
Objectifs ultimes
-Engager une réflexion pluriprofessionnelle sur la pertinence des soins et la définition des -Accompagner la mise en œuvre des démarches d’EPP relatives à la pertinence des
chemins clinique par pathologie.
soins et en assurer la pérennité.
Responsabilités
Chef de projet
-Isabelle GRIZARD, Responsable Pôle Chirurgie
-Médecins de chaque spécialité et CME-COPILQUA
-Dr Gilles Delwaide, Médecin référent EPP ; Anne-Sophie
Zuber, Responsable Qualité & GDR
1 : Réflexion menée par la responsable du pôle chirurgie avec les médecins de chaque spécialité sur les chemins cliniques et la prise en charge du patient pour chaque pathologie.
X En cours Date : Fin 2013 – 1er trimestre 2014
1 : Mise en place et accompagnement d’EPP relatives à la pertinence des soins
X En cours Date : Fin 2013 – 1er trimestre 2014
2 : Accompagnement des démarches EPP jusqu’à l’étape 5 et pérennisation des démarches
1 : Mise à jour des protocoles de prise en charge patient pour chaque pathologie et définition de chemins cliniques pour chaque pathologie en cohérence avec les guides de bon
usage.
X En cours Date : éà&'
1 : Inscription des actions d’amélioration des EPP au PACQSS avec suivi périodique par le responsable qualité en lien avec le pilote de l’EPP.
2 : Suivi biannuel de l’avancement des EPP en CME-COPILQUA
X En cours Date : 2013 - 2014
Au minimum trimestriellement par la responsable qualité et le médecin référent EPP
Critère 28.c : Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
PLAN D'ACTION
Problematique:
1 : Identifier avec les responsables de service les indicateurs de pratique clinique pertinents
1 : Participer à la campagne de recueil « traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre »
2 : Poursuivre l’EPP relative à la prise en charge de l’hémorragie du post-partum en lien avec les indicateurs IPAQSS.
1 : Identifier les actions d’amélioration à mettre en œuvre pour améliorer les indicateurs IPAQSS (RCP, Courrier de fin d’hospitalisation, dossier anesthésique…) et les inscrire au
PACQSS 2014-2015
1 : Suivi annuel de l’évolution des indicateurs de pratique clinique et des EPP afférentes en CME-COPILQUA.
2 : Révision annuelle de la liste des indicateurs à suivre en priorité en CME-COPILQUA
Résultats attendus
-Améliorer les indicateurs de pratique clinique recueillis nationalement
Objectifs ultimes
-Développer et pérenniser les actions d’EPP en lien avec les indicateurs de pratique
clinique.
Responsabilités
Chef de projet
-Anne-Sophie ZUBER, Responsable Qualité & GDR
-CME-COPILQUA
-Dr Gilles Delwaide, Médecin référent EPP
1 : Identifier avec les responsables de service les indicateurs de pratique clinique pertinents
1 : Participer à la campagne de recueil « traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre »
X Prévue Date : Mai 2014
2 : Poursuivre l’EPP relative à la prise en charge de l’hémorragie du post-partum en lien avec les indicateurs IPAQSS.
X En cours Date : 2013 - 2014
1 : Identifier les actions d’amélioration à mettre en œuvre pour améliorer les indicateurs IPAQSS RCP, Courrier de fin d’hospitalisation, dossier anesthésique…) et les inscrire au
PACQSS 2014-2015
1 : Suivi annuel de l’évolution des indicateurs de pratique clinique et des EPP afférentes en CME-COPILQUA.
2 : Révision annuelle de la liste des indicateurs à suivre en priorité en CME-COPILQUA
X Prévue Date : selon date COPILQUA
X Prévue Date : selon date COPILQUA
Suivi de l’évolution des indicateurs IPAQSS et des indicateurs de pratique clinique définis en interne.
X En cours Date : 2013 - 2014 - 2015
Suivi de l’évolution des indicateurs IPAQSS et des indicateurs de pratique clinique définis en interne.

Rapport de certification V2010 - Polyclinique du Beaujolais

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