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RAPPORT DE CERTIFICATION
CLINIQUE DU ROND POINT DES CHAMPS ELYSEES
61 Avenue Franklin D. Roosevelt
75008 PARIS
MARS 2011
HAS-Rapport de Certification - V2007
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Date de la visite du 16/11/2010 au 18/11/2010
NOM DE L’ETABLISSEMENT
CLINIQUE DU ROND POINT DES CHAMPS ELYSEES
SITUATION GEOGRAPHIQUE
Ville : Paris
Département : PARIS
STATUT (privé-public)
Privé
TYPE DE L’ETABLISSEMENT
(CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif)
Etablissement privé à but lucratif
NOMBRE DE LITS ET PLACES
Court séjour: 10 lits, 15 places
NOMBRE DE SITES
Site unique
(préciser la répartition des lits par activité, non par
service (MCO, SSR, USLD))
(de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu)
ACTIVITES PRINCIPALES
(par exemple : existence d’une seule activité ou d’une
activité dominante)
Région : ILE DE FRANCE
Chirurgie esthétique
ACTIVITES SPECIFIQUES
(urgences, soins ambulatoires, consultations externes
spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)
SECTEURS FAISANT L’OBJET D’UNE
RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE
COOPERATION AVEC D’AUTRES
ETABLISSEMENTS
Convention avec :
- l'hôpital Georges Pompidou pour la prise en charge d'éventuelles complications sortant de la
compétence de l'établissement ;
- l'EFS de l'hôpital Saint Antoine pour les produits sanguins.
ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS
- Ile de France : 55 % ;
- Province : 30 % ;
- Pays étrangers : 15 %.
(GCS, SIH, conventions…)
(attractivité)
TRANSFORMATIONS RECENTES
ACC01_F077_D
CLINIQUE DU ROND POINT DES CHAMPS ELYSEES/Code FINESS IACEES019/Mars 2011
2/138
(réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)
ACC01_F077_D
3/138
PARTIE 1 - DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION
ACC01_F077_D
4/138
I - Historique et organisation de la démarche qualité
La démarche qualité s'est structurée à l'occasion de la mise en route de la certification V2007. L'embauche d'une responsable qualité en mai 2010 a permis de
mettre en place des groupes de réflexion sur les différents chapitres de l'auto-évaluation et de réactiver ou de créer les différentes instances (CRUQ, Comité
qualité et gestion des risques). Ces instances sont en place mais elles n'ont pas élaboré de plan d'action, aucune action n'a été mise en place dans leur
domaine respectif au terme d'un travail d'évaluation.
II - Suivi des décisions de la précédente procédure
Réponses de l’établissement
Niveau de
décision
-
Libellé de la décision
-
Suivi de la
décision
-
Commentaires
-
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de la
décision
-
Commentaires
-
III - Association des usagers à la procédure
Deux associations de défense des usagers font partie de la CRUQ, récemment installée. Une représentante d'une de ces associations a participé à la relecture
des références 2, 18, 19, 20 et 39 du document de l'auto-évaluation.
IV - Interface des tutelles en matière de sécurité
L'établissement n'est pas soumis à la production de la fiche navette avec les tutelles en matière de sécurité.
Les contrôles réglementaires sont organisés.
En 2007, une inspection par l'inspection régionale de la pharmacie a mis en demeure l'établissement de mettre en place des actions correctives afin d'assurer la
qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux. Suite aux actions menées, l'activité a pu être poursuivie.
De même, en 2008, suite à une inspection de la PUI par l'inspection régionale de la pharmacie en 2007, des travaux d'aménagement ont été réalisés.
ACC01_F077_D
5/138
PARTIE 2 - CONSTATATION PAR CHAPITRE
ACC01_F077_D
6/138
CHAPITRE 1 - POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT
ACC01_F077_D
7/138
REFERENCE 1 : Les orientations stratégiques de l'établissement
1a : Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la
participation aux réseaux de santé.
Critère
Éléments d’appréciation (EA)
Réponses aux
EA
Identification des domaines de partenariat.
Oui
Formalisation de partenariats (conventions).
Oui
Participation de l'établissement à un ou des réseaux de
santé de son territoire.
NA
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Dynamique
-
A
L'IACE n'étant pas un établissement de santé ne
peut se rattacher à un réseau de santé de territoire.
8/138
1b : La direction, les instances délibératives et consultatives et les responsables des secteurs d'activité définissent et mettent en
oeuvre les orientations stratégiques.
Critère
Réponses aux
EA
Implication effective de la direction, des instances
délibératives et consultatives et des responsables
(administratifs, techniques, soignants et médicaux) dans
la définition et la mise en oeuvre des différents volets
des orientations stratégiques.
Oui
Diffusion de l'information sur les orientations
stratégiques et leur mise en oeuvre.
Oui
Déclinaison des orientations stratégiques sous la forme
de projets par secteur d'activité.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Dynamique
-
A
9/138
1c : Les responsables pilotent leurs secteurs d'activité en cohérence avec les orientations stratégiques de l'établissement.
Critère
Réponses aux
EA
Prévision des évolutions des secteurs d'activité.
Oui
Organisation des activités des secteurs, notamment
dans le cadre des partenariats définis par
l'établissement (organisation des secteurs, outils
d'évaluation de la charge de travail, définition des
complémentarités, modalités de coordination, de
régulation et de délégation, etc.).
Oui
Cotation du
critère
Oui
Motivation des personnels des secteurs d'activité en
favorisant leur adhésion et leur implication.
Oui
Développement de démarches d'évaluation et
d'amélioration des activités.
En partie
Dynamique
-
B
Choix des actions à mettre en oeuvre dans les secteurs
(identification du processus décisionnel, organisation de
la diffusion des décisions, etc.).
ACC01_F077_D
Constats
Le développement des démarches d'évaluation et
d'amélioration des activités débute, elle n'est pas
étendue à tous les domaines.
10/138
REFERENCE 2 : La place du patient et de son entourage
Critère
2a : Le respect des droits du patient est inscrit dans les priorités de l'établissement.
Prise en compte des droits du patient dans les
orientations stratégiques, les différents documents
institutionnels destinés aux patients (livret d'accueil,
formulaires d'admission, etc.) ou relatifs au personnel
(projet de service, règlement intérieur, contrat de travail,
etc.).
Organisation visant à la promotion du respect des droits
du patient (secteur ou responsable chargé de la
clientèle, commission des relations avec les usagers et
de la qualité de la prise en charge, maison des usagers,
affichage de la charte dans les secteurs d'activité, etc.).
Réponses aux
EA
Cotation du
critère
Dynamique
-
Oui
Oui
Communication interne et sensibilisation des
professionnels au respect des droits des patients.
Oui
Actions favorisant l'expression du patient et de son
entourage.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
11/138
A
Critère
2b : Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite.
Identification des sujets nécessitant une réflexion
éthique.
Débats ou réunions d'équipe a posteriori sur les
situations vécues posant un problème d'éthique.
Sensibilisation des personnels aux questions éthiques.
ACC01_F077_D
Réponses aux
EA
En partie
En partie
Non
Constats
Cotation du
critère
Les sujets nécessitant une réflexion éthique sont
identifiés de façon individuelle par les médecins au
cours des consultations, mais la réflexion éthique
n'est pas organisée au niveau de l'établissement.
Les situations vécues posant un problème
d'éthique peuvent faire l'objet de discussions
informelles mais ne sont pas partagées dans un
espace institutionnel.
Il n'existe pas de dispositif permettant de
sensibiliser les personnels aux questions éthiques.
12/138
C
Dynamique
2c : La participation des représentants des usagers à la politique d'amélioration des services rendus de l'établissement est
organisée.
Critère
Participation effective des usagers aux instances et à la
vie de l'établissement.
Réponses aux
EA
Constats
En partie
La participation des usagers à la vie de
l'établissement est très récente et n'a pas encore
permis leur participation effective à toutes les
instances.
Participation des usagers aux démarches qualité.
Oui
Prise en compte de l'avis des usagers dans
l'amélioration du service rendu par l'établissement.
Oui
ACC01_F077_D
Cotation du
critère
13/138
Dynamique
-
B
REFERENCE 3 : La politique des ressources humaines
3a : La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l'établissement.
Critère
Projet social concerté (ou document équivalent) élaboré
en cohérence avec les orientations stratégiques de
l'établissement.
Connaissance du projet social par les personnels.
Responsabilités dans la gestion des ressources
humaines identifiées, définies et connues des
personnels (au niveau de l'établissement et des
secteurs d'activité).
ACC01_F077_D
Réponses aux
EA
En partie
En partie
Constats
Cotation du
critère
Il n'apparait pas dans le projet social les
problématiques liées aux difficultés économiques
de l'établissement, ni ses incidences sur l'emploi.
Même si les comptes-rendus des réunions des
instances représentatives du personnel (IRP) ne
mentionnent pas le projet social, le personnel est
tenu au courant des évolutions mises en œuvre
dans l'établissement.
Oui
14/138
C
Dynamique
Critère
3b : Une gestion prévisionnelle permet l'adaptation des ressources humaines aux évolutions de l'établissement.
Réponses aux
EA
Politique d'anticipation qualitative des besoins en
personnel.
Oui
Politique d'anticipation quantitative des besoins en
personnel.
Oui
Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle partagés à
court, moyen et long terme.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
15/138
Dynamique
-
A
3c : L'amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique
des ressources humaines.
Critère
Réponses aux
EA
Constats
Évaluation à périodicité définie des conditions de travail
et risques professionnels.
En partie
Si l'évaluation concernant les risques
professionnels est réalisée, les conditions de travail
ne sont pas évaluées.
Plan d'amélioration des conditions de travail.
En partie
Les conditions de travail sont prises en compte
mais ne font pas l'objet d'un plan formalisé.
Programme concerté de prévention et de prise en
charge des infections touchant les professionnels.
Oui
Programme concerté de prévention et de prise en
charge des accidents touchant les professionnels (AES,
irradiations, etc.).
Oui
Mise en oeuvre de la politique vaccinale.
Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion
sur les conditions de travail et les risques professionnels
lors des opérations de construction et de réhabilitation.
ACC01_F077_D
En partie
NA
Cotation du
critère
-
B
La politique vaccinale est confiée au médecin du
travail. Elle ne concerne que le personnel salarié et
pas les médecins libéraux.
Aucune opération de construction ou de
réhabilitation n'a été réalisée récemment.
16/138
Dynamique
Critère
3d : La politique des ressources humaines favorise la motivation des personnels.
Réponses aux
EA
Actions institutionnelles favorisant l'adhésion et la
participation des personnels (programme d'intégration,
communication, etc.).
Oui
Actions conduites favorisant la motivation des
personnels (intéressement, formation, promotion,
gestion des carrières, conditions de travail, etc.).
ACC01_F077_D
En partie
Constats
Cotation du
critère
Dynamique
-
Il apparaît dans des PV de la délégation unique du
personnel (DUP) que la motivation des salariés
était en baisse. Il n'existe pas d'actions
d'amélioration structurées en regard sur ce
domaine.
17/138
B
Critère
3e : Le dialogue social est organisé au sein de l'établissement.
Consultation des instances représentatives des
personnels, à périodicité définie, sur les questions
relevant de leur compétence, dans le respect de la
réglementation.
Réponses aux
EA
Constats
En partie
La DUP et le CHSCT sont en place et traitent des
questions relevant de leurs compétences mais ne
sont pas réunis à la périodicité définie par la
réglementation.
Commissions ou groupes de travail des instances.
NA
Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue social
et l'expression des personnels.
Oui
Suivi des thématiques abordées dans les instances
et/ou avec les partenaires sociaux.
En partie
ACC01_F077_D
Cotation du
critère
L'effectif de l'établissement ne nécessite pas de
commissions ou groupes de travail des instances.
Le suivi des thématiques est réalisé mais non
formalisé.
18/138
Dynamique
-
B
REFERENCE 4 : La politique du système d'information et du dossier du patient
Critère
4a : Une politique du dossier du patient est définie afin d'assurer la qualité et la continuité des soins.
Réponses aux
EA
Politique formalisée du dossier du patient.
Oui
Association des différents professionnels et instances à
l'élaboration de la politique du dossier du patient.
Oui
Politique du dossier du patient favorisant la
confidentialité, la fiabilité, l'accessibilité, la sécurité et le
stockage des informations ainsi que la coordination des
professionnels et des secteurs d'activité.
Règles de constitution, de tenue, de communication et
de conservation du dossier du patient.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
-
A
Oui
Oui
19/138
Dynamique
REFERENCE 5 : La politique de communication
Critère
5a : La direction et les responsables développent une politique de communication interne.
Politique de communication interne formalisée.
Réponses aux
EA
Constats
En partie
La politique de communication interne existe mais
n'est pas réellement formalisée.
Détermination des moyens de la politique de
communication interne.
Oui
Identification des responsables chargés de sa mise en
oeuvre.
Oui
Supports de communication témoignant de cette
politique.
En partie
ACC01_F077_D
Cotation du
critère
-
B
Les comptes-rendus de réunion ne sont pas
systématiquement établis par écrit.
20/138
Dynamique
REFERENCE 5 : La politique de communication
5b : La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants
externes.
Critère
Politique de communication externe formalisée.
Réponses aux
EA
Constats
En partie
La politique de communication externe existe mais
n'est pas réellement formalisée.
Détermination des moyens de la politique de
communication externe.
Oui
Identification des responsables chargés de sa mise en
oeuvre.
Oui
Supports de communication témoignant de cette
politique.
Oui
ACC01_F077_D
Cotation du
critère
-
B
21/138
Dynamique
REFERENCE 6 : La politique d'amélioration de la qualité et de gestion des risques
6a : La direction et les instances définissent les objectifs de l'établissement en matière d'amélioration de la qualité et de gestion
des risques.
Critère
Réponses aux
EA
Politique formalisée d'amélioration de la qualité et de
gestion des risques.
Oui
Implication de la direction, des instances et des
professionnels de l'établissement dans la définition de
cette politique.
Identification des responsables et définition de leurs
missions (désignation, fiches de poste, coordination,
etc.).
ACC01_F077_D
En partie
En partie
Constats
Cotation du
critère
Même si des actions ponctuelles sont menées, il
n'apparait pas de politique globale impliquant tous
les acteurs. Les différents comptes-rendus de
réunions ne démontrent pas l'implication des
instances et des professionnels dans la définition
de cette politique.
L'organigramme présenté et les fiches de poste
établies au moment de la visite ne permettent pas
d'identifier toutes les responsabilités et les missions
dans le domaine de l'amélioration de la qualité et
de la gestion des risques (matériovigilant pas
identifié clairement et coordination pas
opérationnelle).
22/138
Dynamique
La politique
d'amélioration de la
qualité et gestion des
risques est récente et
se structure avec
l'arrivée depuis mai
2 0 1 0 d ' u n e
responsable qualité.
C
REFERENCE 6 : La politique d'amélioration de la qualité et de gestion des risques
6b : L'établissement définit et met en oeuvre une politique d'évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la
politique d'amélioration de la qualité et de gestion des risques.
Critère
Réponses aux
EA
Constats
Définition par la direction et les instances (en particulier
la CME) de la politique d'EPP dans le cadre de la
politique qualité et gestion des risques.
Non
Il n'existe pas de politique EPP au niveau
institutionnel, les médecins conduisant les EPP de
façon individuelle.
Déclinaison de cette politique d'évaluation, selon les
établissements, au niveau des projets de pôles ou de
secteurs d'activité.
Non
Promotion par la direction et les instances, du
développement de l'EPP (formation, mise à disposition
de moyens, etc.).
En partie
Une assistance administrative a permis la
réalisation de 3 EPP au moment de la visite de
certification.
Non
Les premières EPP viennent d'être réalisées et
n'en sont pas encore au stade du suivi de leurs
actions. Par ailleurs, il n'existe au sein de la
structure ni de CME ni de Commission EPP
favorisant ce suivi.
Suivi régulier par les instances du développement des
programmes et des actions d'EPP.
ACC01_F077_D
Cotation du
critère
La politique d'évaluation des pratiques
professionnelles n'est pas déclinée.
23/138
C
Dynamique
Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre I
Intitulé de l’action
-
ACC01_F077_D
Objectif
-
Résultat
-
24/138
CHAPITRE 2 - RESSOURCES TRANSVERSALES
ACC01_F077_D
25/138
REFERENCE 7 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines
Critère
7a : Le recrutement de l'ensemble des personnels est organisé.
Réponses aux
EA
Politique de recrutement en lien avec les orientations
stratégiques de l'établissement.
Oui
Identification des responsabilités des différents acteurs.
Mise en oeuvre de procédures de recrutement.
Utilisation de fiches et profils de poste.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
-
Oui
En partie
Dynamique
Le processus de recrutement existe et est mis en
œuvre mais il n'est pas formalisé dans le cadre
d'une procédure.
Oui
26/138
B
Critère
7b : L'accueil et l'intégration des personnels sont assurés.
Réponses aux
EA
Dispositif d'accueil des personnels (livret d'accueil du
personnel, visite de l'établissement, etc.).
Oui
Dispositif d'intégration des personnels (programme
d'intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.).
Oui
Suivi de ces dispositifs et réajustement, si nécessaire.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Oui
27/138
Dynamique
-
A
Critère
7c : La formation continue contribue à l'actualisation et à l'amélioration des compétences des professionnels.
Réponses aux
EA
Plan de formation, s'appuyant sur quatre axes :
orientations stratégiques de l'établissement, orientations
des secteurs d'activité, besoins individuels, formations
promotionnelles.
Non
Association des acteurs à l'élaboration du plan de
formation.
Non
Mise en oeuvre maîtrisée : recueil des besoins, critères
de priorisation, politique de choix et d'achat de
formations, etc.
En partie
Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l'impact
en termes de compétence.
Non
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Aucun plan de formation n'a été produit au cours
de la visite. Les PV de réunions ne mentionnent
pas ce plan de formation, notamment ceux du CE.
Les PV des réunions du CE ne comportent pas
d'information ni de consultation sur le plan de
formation.
Les actions de formation réalisées ne résultent pas
d'une mise en œuvre maitrisée.
Il n'y a pas d'évaluation des dispositifs
pédagogiques ni d'impact en termes de
compétences.
28/138
C
Dynamique
Critère
7d : L'évaluation des personnels est mise en oeuvre.
Identification des qualifications et des compétences
requises pour l'exercice professionnel.
Dispositif d'évaluation régulière des compétences
professionnelles, y compris médicales, dans tous les
secteurs.
Connexion avec la notation dans le public ou politique
promotionnelle et d'intéressement dans le privé.
ACC01_F077_D
Réponses aux
EA
Constats
Cotation du
critère
L'évaluation des compétences est aujourd'hui
informelle et ne concerne que les personnels
salariés (pas les médecins libéraux).
C
Oui
En partie
En partie
L'évaluation peut occasionnellement donner lieu à
une promotion, en fonction des opportunités.
29/138
Dynamique
Critère
7e : La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles.
Disponibilité du dossier : procédures de constitution,
mise à jour, accessibilité en temps réel, etc.
Réponses aux
EA
Cotation du
critère
Oui
Confidentialité du dossier : procédures d'habilitation,
formation du personnel, etc.
Oui
Sécurité du dossier : conditions de conservation et
d'archivage, etc.
Oui
Appropriation des règles par les professionnels en
charge de la gestion du personnel.
Oui
30/138
Dynamique
-
Oui
Intégrité du dossier : procédures garantissant la fiabilité
et l'exhaustivité, existence d'un système de contrôle,
etc.
ACC01_F077_D
Constats
A
ARESSOURCES HUMAINES
REFERENCE 8 : L'organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques
Critère
8a : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l'hygiène en restauration.
Certification externe ou démarche qualité, en cuisine
centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l'ensemble
du circuit allant de la réception des marchandises à la
distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; procédures décrivant toutes les étapes de la distribution
; - respect des règles d'hygiène par les personnels
chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue
vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ; - réalisation
d'audits internes.
Réponses aux
EA
Constats
Cotation du
critère
-
Oui
A
Appréciation positive des services vétérinaires ou prise
en compte de leurs recommandations.
Oui
Mesures prises pour les patients à risque (aplasie
médullaire, biberonnerie, etc.).
NA
Interfaces organisées avec les secteurs d'activité
utilisateurs permettant de répondre aux attentes des
patients.
Oui
ACC01_F077_D
Dynamique
L'établissement ne prend pas en charge de patient
à risque.
31/138
8b : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l'hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge.
Critère
Certification externe ou démarche d'assurance qualité
(procédures, formation des professionnels, audits,
démarche d'analyse des risques de contamination
microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit
effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri
du linge (circuit propre-sale, tenue du personnel, lavage
des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge
(séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial
dans les secteurs d'activité, etc.) ; - contrôle du
traitement du linge (production, lingerie) à périodicité
définie, avec communication des résultats.
Réponses aux
EA
En partie
Mesures prises pour les patients à risque.
Oui
utilisateurs.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
La clinique sous-traite le traitement du linge à un
prestataire externe qui est certifié ISO 9001, ce
dernier adresse à la clinique les résultats des
analyses microbiologiques réalisées chaque
semaine.
Il existe une procédure mais qui n'est pas complète
sur le tri ainsi que sur les circuits notamment
concernant les interfaces entre le prestataire et
l'établissement. Cette procédure est appliquée par
les professionnels (tri du linge, règles d'hygiène,
etc.). Le stockage intermédiaire et terminal du linge
sale est conforme.
32/138
Dynamique
-
B
8c : La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l'hygiène et la sécurité sont assurées à l'occasion du transport du
patient.
Critère
Réponses aux
EA
Organisation de la fonction transport (interne et
externe).
Oui
Dispositif de coordination de la fonction transport avec
les secteurs d'activité.
Oui
Respect des droits des patients (dignité, confidentialité
des informations, etc.).
Oui
Respect des règles d'hygiène et de sécurité.
Oui
Formation adaptée des professionnels dédiés au
transport.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
33/138
Dynamique
-
A
Critère
8d : Les approvisionnements des secteurs d'activité sont assurés.
Réponses aux
EA
Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise en
compte du développement de l'activité et des normes de
sécurité).
Oui
Association des personnels utilisateurs aux achats les
concernant.
Oui
Procédures d'approvisionnement à périodicité définie
(commande, réception, relance et gestion des stocks).
Procédure d'approvisionnement pour les cas d'urgence.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
-
B
Oui
En partie
Dynamique
L'approvisionnement pour les cas d'urgence est
organisé mais n'est pas formalisée dans une
procédure.
34/138
BFONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES
REFERENCE 9 : Le management de la qualité
Critère
9a : L'écoute des patients est organisée.
Organisation de l'écoute du patient (recueil et analyse
des besoins et attentes, dispositif d'écoute spécifique,
mise en oeuvre de la CRU, etc.).
Réponses aux
EA
En partie
Responsables identifiés et missions définies.
Oui
Communication sur le dispositif mis en oeuvre à
destination des patients et des acteurs de
l'établissement (informations sur le livret d'accueil,
affiches, etc.).
Oui
Réponses apportées aux attentes des patients.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
L'établissement a organisé l'écoute du patient au
moyen du questionnaire de sortie et d'enquêtes
téléphoniques. La CRUCQ vient d'être réactivée et
ne s'est réunie qu'une seule fois.
35/138
Dynamique
-
B
9b : Le programme d'amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus
des différentes formes d'évaluation.
Critère
Réponses aux
EA
Programme d'amélioration continue de la qualité
formalisé.
En partie
Objectifs déterminés en cohérence avec la politique
qualité et les résultats des évaluations internes et
externes.
En partie
Constats
Le document présenté détermine davantage les
grandes orientations de la démarche d'amélioration
continue de la qualité et de la gestion des risques
qu'un véritable programme d'amélioration. Par
ailleurs, ce document n'établit pas clairement ce qui
ressort de la démarche qualité et de la gestion des
risques.
Les objectifs déterminés ne reposent pas
systématiquement sur des évaluations.
Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis
pour la mise en oeuvre et le suivi du programme.
En partie
Le document comporte quelques actions, quelques
indicateurs et des échéances peu précises. Les
méthodes de mise en œuvre ne sont pas décrites
dans ce document.
Communication sur le programme et ses objectifs.
En partie
La communication dans ce domaine ne repose que
sur les responsables de service.
ACC01_F077_D
Cotation du
critère
36/138
C
Dynamique
Critère
9c : La formation des professionnels à la qualité est assurée.
Recueil des besoins en formation qualité (adéquation
des axes de formation au programme qualité).
Réponses aux
EA
Non
Plan de formation à la qualité (professionnels
concernés, caractère obligatoire de la formation,
fréquence, contenu des formations, etc.).
Non
Mise en oeuvre des formations.
Non
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Le recueil des besoins en formation qualité n'est
pas réalisé.
Il n'existe pas de plan de formation à la qualité.
Il n'y a pas de formations à la qualité.
37/138
D
Dynamique
Critère
9d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d'activité est organisé.
Réponses aux
EA
Constats
La démarche qualité s'est mise en place autour de
la responsable qualité recrutée en mai 2010. Cela a
permis de mener la démarche de certification mais
n'a pas pu encore organiser le déploiement de la
démarche dans les différents secteurs d'activité.
Organisation pour le déploiement des démarches qualité
dans les secteurs d'activité (plans d'actions par secteur,
référents qualité, etc.).
En partie
Accompagnement méthodologique des acteurs des
secteurs d'activité à la démarche qualité et aux outils
qualité.
En partie
L'accompagnement méthodologique repose
exclusivement sur la responsable qualité
récemment arrivée.
Mise en oeuvre de démarches qualité dans les différents
secteurs.
En partie
Les démarches qualité ne sont pas déployées à
tous les domaines.
Participation des professionnels aux actions conduites.
ACC01_F077_D
Cotation du
critère
Oui
38/138
C
Dynamique
Critère
9e : La gestion documentaire est assurée.
Réponses aux
EA
Dispositif de gestion documentaire.
Oui
Connaissance par les professionnels du dispositif.
Oui
Accessibilité aux documents.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
39/138
Dynamique
-
A
CORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES
REFERENCE 10 : La gestion des risques
Critère
10a : L'établissement recense et utilise toutes les sources d'information dont il dispose concernant les risques.
Réponses aux
EA
Organisation du recensement des informations sur les
risques.
Oui
Responsabilités définies pour le recensement des
informations.
En partie
Veille réglementaire relative à la sécurité.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Dynamique
-
Les responsabilités en matière de gestion des
risques ne sont pas toutes définies.
Oui
40/138
B
Critère
10b : La gestion des risques est organisée et coordonnée.
Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule
de gestion des risques ou équivalent, etc.).
Responsabilités définies sur les domaines de risques
(référents, vigilants, etc.).
Démarche structurée d'identification et d'analyse des
risques a priori (secteurs à risque, risques
professionnels, etc.).
Démarche structurée d'identification, de signalement et
d'analyse des incidents et accidents survenus.
Définition d'un programme global de gestion des
risques.
ACC01_F077_D
Réponses aux
EA
Constats
Non
Le comité qualité et gestion des risques n'est pas
encore créé au moment de la visite.
L'établissement a prévu de le mettre en place
après la visite.
En partie
Cotation du
critère
Les vigilants sont identifiés pour partie (pharmaco
et infectiovigilance). Les responsabilités en matière
de matériovigilance ne sont pas clairement
établies. Dans les autres domaines des risques, les
responsabilités ne sont pas clairement définies.
C
Oui
En partie
Il n'existe pas à l'heure actuelle de démarche
structurée et d'analyse des incidents et des
accidents survenus. Le processus de signalement
des événements indésirables a été récemment mis
en place.
En partie
Le programme global de gestion des risques se
confond avec celui de l'amélioration continue de la
qualité.
41/138
Dynamique
Critère
10c : Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.
Réponses aux
EA
Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité,
etc.).
En partie
Formalisation des conduites à tenir en cas d'incident ou
accident.
Non
Mise en oeuvre d'actions de réduction des risques.
Oui
Association des instances et professionnels à
l'élaboration et à la mise en oeuvre du programme
d'actions de réduction des risques.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Une cartographie des risques a priori concernant
les risques professionnels et ceux liés aux patients
a été réalisée. Ces risques a priori ont été
hiérarchisés selon une grille de criticité.
Les risques a posteriori ne sont pas encore
hiérarchisés.
La structure n'a pas produit au moment de la visite
de conduites à tenir en cas d'incident ou d'accident.
42/138
C
Dynamique
Critère
10d : La gestion d'une éventuelle crise est organisée.
Réponses aux
EA
Identification d'une cellule de crise (responsables, rôles,
etc.).
Non
Définition des circuits d'alerte.
Non
Les circuits d'alerte ne sont pas établis.
Information des professionnels.
Non
Les professionnels ne sont pas informés.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Il n'existe pas de cellule de crise clairement définie.
43/138
D
Dynamique
REFERENCE 11 : Le dispositif de veille sanitaire
Critère
11a : La traçabilité des produits de santé est assurée.
Réponses aux
EA
Identification des produits de santé à tracer.
Oui
Définition des responsabilités des différents
professionnels.
Oui
Oui
Mise en oeuvre de la traçabilité.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
-
A
44/138
Dynamique
Critère
11b : Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place.
Réponses aux
EA
Organisation pour répondre à une alerte sanitaire
descendante (responsabilités définies, réception,
transmission, décision, mise en oeuvre).
Oui
Organisation pour procéder à une alerte sanitaire
ascendante (responsabilités définies, déclaration,
analyse, information, etc.).
Oui
Permanence du dispositif (24 heures/24).
Oui
Connaissance par les professionnels de l'organisation
mise en place.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
45/138
Dynamique
-
A
Critère
11c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée.
Coordination des vigilances assurée.
Réponses aux
EA
Non
Cotation du
critère
Les vigilances ne sont pas coordonnées entre elles
à l'heure actuelle. Il est prévu que les vigilances
soient intégrées au comité qualité et gestion des
risques qui n'est pas opérationnel à ce jour.
C
Intégration des vigilances dans le programme global de
gestion des risques.
Oui
Partage de l'information et des méthodes.
Non
ACC01_F077_D
Constats
Il n'y a pas de partage de l'information ni des
méthodes entre les vigilants.
46/138
Dynamique
Critère
11d : Une coordination est assurée entre l'établissement et les structures régionales et nationales des vigilances.
Réponses aux
EA
Diffusion des informations provenant des structures
nationales et régionales.
Oui
Retour d'information aux structures régionales ou
nationales.
Oui
Participation des vigilants de l'établissement aux
activités des structures régionales et nationales.
En partie
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Dynamique
-
B
La seule participation concerne l'infectiovigilant au
CCLIN.
47/138
REFERENCE 12 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux
12a : Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place.
Critère
Identification des patients et des activités à risque
infectieux.
Définition d'un programme de surveillance avec une
stratégie particulière dans les secteurs à haut risque
(secteurs interventionnels, réanimation, néonatalogie,
etc.).
Réponses aux
EA
Cotation du
critère
En partie
Oui
Suivi du programme.
Oui
Dynamique
-
Oui
Mise en oeuvre du programme.
ACC01_F077_D
Constats
Il n'a pas été retrouvé dans les comptes-rendus du
CLIN une réelle stratégie de surveillance. Cette
dernière repose uniquement sur les prélèvements
eau, air et surfaces.
48/138
B
Critère
12b : Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux.
Réponses aux
EA
Protocoles et procédures de maîtrise du risque
infectieux actualisés et validés par le CLIN.
Oui
Diffusion des protocoles et procédures.
Oui
Mise en oeuvre des précautions standard d'hygiène.
Mise en oeuvre des précautions liées à des situations
particulières.
Formation régulière à l'hygiène et à la prévention du
risque infectieux de tous les professionnels (nouveaux
arrivants, personnels temporaires et permanents.).
Suivi de l'utilisation des protocoles et procédures.
Association du CLIN et de l'EOH à tout projet pouvant
avoir des conséquences en termes de risque infectieux.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Les professionnels ne sont pas formés
régulièrement. Une enquête récente menée auprès
des professionnels révèle une mauvaise
connaissance de la prévention du risque infectieux.
C
Oui
Oui
En partie
En partie
L'évaluation sur le risque infectieux réalisée auprès
des professionnels prend en compte des items sur
les procédures et les protocoles concernant le
risque infectieux et leur appropriation par le
personnel.
Oui
49/138
Dynamique
Critère
12c : Le bon usage des antibiotiques, dont l'antibioprophylaxie, est organisé.
Réponses aux
EA
Définition et mise en oeuvre des recommandations de
bonnes pratiques de prescription des antibiotiques
(réflexion collective au sein de l'établissement,
COMEDIMS ou équivalent, etc.).
Oui
Définition et mise en oeuvre des règles de bonnes
pratiques d'antibioprophylaxie.
Oui
Suivi de la consommation.
Oui
Surveillance de la résistance aux antibiotiques.
Oui
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Dynamique
-
A
50/138
Critère
12d : Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel.
Réponses aux
EA
Constats
Dispositif de signalement (responsable du signalement,
processus défini, etc.).
En partie
Le dispositif de signalement existe mais n'est pas
formalisé.
Formation et information de tous les professionnels et
des instances par le CLIN et les responsables
d'hygiène, sur les dispositions relatives au signalement
des infections nosocomiales.
Historique et analyse des signalements.
ACC01_F077_D
Cotation du
critère
Oui
Oui
51/138
Dynamique
-
B
Critère
12e : Un dispositif permettant l'alerte, l'identification et la gestion d'un phénomène épidémique est en place.
Réponses aux
EA
Identification préalable des événements anormaux
pouvant entraîner une alerte.
Oui
Définition d'un circuit d'alerte.
Oui
Enquête en cas d'épidémie.
Oui
Communication au personnel des mesures déterminées
par le CLIN.
Non
Information des patients.
Oui
Mesures de prévention et de gestion communes en cas
d'épidémie.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Dynamique
-
Une enquête sur le risque infectieux réalisée
auprès des professionnels révèle une
méconnaissance des mesures déterminées par le
CLIN.
52/138
B
DQUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT
REFERENCE 13 : La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux
13a : Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l'objet de dispositions connues et
appliquées par les professionnels concernés.
Critère
Réponses aux
EA
Protocoles de prétraitement et de désinfection des
dispositifs médicaux, validés par le CLIN.
Oui
Formation des professionnels concernés au
prétraitement et à la désinfection des dispositifs
médicaux.
Oui
Traçabilité du prétraitement et de la désinfection des
dispositifs médicaux.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
53/138
Dynamique
-
A
Critère
13b : Une organisation permettant d'assurer la qualité de la stérilisation est en place.
Réponses aux
EA
Certification externe ou démarche d'assurance qualité
en stérilisation connue des professionnels. - mise en
oeuvre de protocoles et de procédures. - formation
régulière du personnel concerné.
Oui
Prise en compte des avis et recommandations des
services d'inspection.
Oui
utilisateurs.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Dynamique
-
54/138
A
Critère
13c : La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée.
Réponses aux
EA
Politique générale de maintenance préventive et
curative des dispositifs médicaux.
Oui
Organisation définie et mise en oeuvre.
Oui
Procédures d'entretien, de remplacement et de
réparation en urgence.
En partie
Formation et information régulières du personnel
utilisateur.
Oui
Système de signalement des dysfonctionnements.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Dynamique
-
Les procédures sont définies mais non formalisées.
55/138
B
REFERENCE 14 : La gestion des risques liés à l'environnement
Critère
14a : L'hygiène des locaux est assurée.
Identification des zones à risque.
Nettoyage adapté des locaux (procédures, traçabilité,
etc.).
Formation du personnel d'entretien et de nettoyage.
Contrôles périodiques organisés en concertation avec le
CLIN et réajustements si nécessaire.
ACC01_F077_D
Réponses aux
EA
Constats
En partie
Un travail d'identification des zones à risque
formalisé a été réalisé par le CHSCT mais pas par
le CLIN.
Cotation du
critère
Oui
Oui
Oui
56/138
Dynamique
-
B
Critère
14b : La maintenance et le contrôle de la qualité de l'eau sont adaptés à ses différentes utilisations.
Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle
de la qualité de l'eau.
Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité
de l'eau dans ses différentes utilisations.
Contrôles périodiques adaptés aux différentes
utilisations de l'eau, notamment dans les secteurs à
risque.
Recueil et analyse des dysfonctionnements.
Actions d'amélioration.
ACC01_F077_D
Réponses aux
EA
En partie
En partie
En partie
Constats
Cotation du
critère
Les protocoles et procédures de maintenance et de
contrôle de la qualité de l'eau sont incomplètes au
regard de la réglementation de la prévention de la
légionnelle. Ils ne concernent que les prélèvements
d'eau mais pas la maintenance et le contrôle des
réseaux d'eau sanitaire chaude et froide, des
fontaines d'eau et des points d'usage.
Les normes ne sont pas complètement respectées
en ce qui concerne la règlementation légionnelle,
elles se limitent aux analyses d'eau.
Les contrôles sont faits régulièrement mais ils ne
sont pas exhaustifs en ce qui concerne le risque
légionnelle (notamment les points d'eau non utilisés
pendant plusieurs jours).
Oui
En partie
Les actions d'amélioration ne concernent pas tout
le périmètre du risque légionnelle.
57/138
Dynamique
La direction indique
qu'un état des lieux eu
égard à la législation
légionnelle sera réalisé
après la visite.
C
Critère
14c : La maintenance et le contrôle de la qualité de l'air sont adaptés aux secteurs d'activité et aux pratiques réalisées.
Réponses aux
EA
Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle
de la qualité de l'air.
Oui
Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité
de l'air dans ses différentes utilisations.
Oui
Contrôles périodiques adaptés aux différentes
utilisations de l'air, notamment dans les secteurs à
risque.
Oui
Oui
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
58/138
Dynamique
-
A
Critère
14d : L'élimination des déchets, notamment d'activité de soins, est assurée.
Organisation de l'élimination des déchets (classification
des déchets, protocoles de tri, collecte, transport,
stockage, traitement, etc.).
Réponses aux
EA
En partie
Constats
Cotation du
critère
Le protocole d'élimination des déchets n'est pas
formalisé. Les déchets ont triés puis stockés dans
un local intermédiaire conforme. Les déchets sont
transportés dans des containers fermés et
étanches pour les DASRI mais pas pour les
déchets ménagers. Ces déchets suivent un circuit
dont les couloirs et l'unique ascenseur sont
nettoyés mais sans traçabilité. Le local de stockage
terminal des déchets est conforme.
-
B
Formation et sensibilisation des professionnels.
Oui
Mesures de protection du personnel (déclaration
d'accident, matériel sécurisé, etc.).
Oui
Oui
Oui
ACC01_F077_D
59/138
Dynamique
REFERENCE 15 : La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements
Critère
15a : La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l'objet d'un suivi.
Identification des responsables.
Réponses aux
EA
Cotation du
critère
Mise en oeuvre et suivi des recommandations
consécutives aux contrôles externes.
En partie
Les contrôles sont réalisés. Néanmoins, le
programme de contrôle n'est pas formalisé et
repose sur la connaissance des professionnels.
Oui
Recueil et analyse des dysfonctionnements (panne d'un
équipement, absence de fermeture du bâtiment, etc.).
Oui
Oui
Dynamique
-
Oui
Programme de contrôle (contrôles internes et externes,
à périodicité définie).
ACC01_F077_D
Constats
60/138
B
15b : La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d'une formation programmée et
régulièrement actualisée.
Critère
Identification des responsables.
Réponses aux
EA
Cotation du
critère
En partie
Mise en oeuvre et suivi des recommandations
consécutives aux contrôles externes.
Oui
Formations actualisées, à périodicité définie, de
l'ensemble des personnels.
Oui
Exercices réguliers de simulation.
En partie
Appropriation par les personnels des protocoles d'alerte
et d'intervention.
En partie
Oui
Oui
Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie lié
au tabagisme (affichage, livret d'accueil, rappel des
règles en cas de non-respect, etc.) et aux autres causes
d'incendie (produits inflammables, produits de
laboratoire, risque électrique, etc.).
Dynamique
-
Oui
Programme de contrôle (contrôles internes et externes,
à périodicité définie).
ACC01_F077_D
Constats
Les contrôles sont réalisés. Néanmoins, le
programme de contrôle n'est pas formalisé et
repose sur la connaissance des professionnels.
Les exercices de simulation sont réalisés de
manière irrégulière.
Les protocoles d'alertes et d'intervention ne sont
pas formalisés mais la connaissance des
professionnels sur les conduites à tenir en cas
d'incendie est vérifiée lors des formations incendie.
Oui
61/138
B
Critère
15c : La maintenance préventive et curative est assurée.
Réponses aux
EA
Plan de maintenance préventive.
En partie
Coordination de la maintenance curative.
En partie
Organisation des interventions en urgence (délai
d'intervention, identification des équipes d'intervention,
numéros d'appel, etc.).
Oui
Appropriation par les personnels des protocoles d'alerte
et d'intervention.
Non
Traçabilité des interventions.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Le plan de maintenance préventive n'est pas
formalisé, avec un calendrier. L'organisation repose
sur les contrats passés par les prestataires
extérieurs sans suivi. Cette organisation repose sur
la connaissance des personnes en place sans
support permettant le partage des informations.
La maintenance préventive est faite de façon
informelle.
La coordination dépend des professionnels
d'encadrement, le plan de maintenance curative
n'étant pas formalisé.
Il n'existe pas de protocoles d'alerte et
d'intervention.
62/138
C
Dynamique
REFERENCE 16 : La sécurité des biens et des personnes
Critère
16a : La conservation des biens est organisée.
Réponses aux
EA
Identification des situations mettant en jeu la sécurité
des biens.
Oui
Mise en oeuvre 24 heures/24 de dispositions
appropriées (coffres, vestiaires, surveillance,
gardiennage, vidéosurveillance, etc.).
Oui
Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux
visiteurs et aux professionnels.
Oui
Connaissance par les professionnels des protocoles
d'alerte.
En partie
Recueil et analyse des événements indésirables et
gestion des plaintes.
Oui
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
Dynamique
-
Les professionnels ont connaissance de ce qu'il
convient de faire en termes d'alerte sans que cela
ne fasse l'objet de protocoles formalisés.
63/138
B
REFERENCE 16 : La sécurité des biens et des personnes
Critère
16b : Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en oeuvre.
Réponses aux
EA
Identification des situations mettant en jeu la sécurité
des personnes.
Oui
Mise en oeuvre de dispositions appropriées
(sensibilisation des professionnels, vidéosurveillance,
agents de sécurité, sécurité de nuit, alarme, dispositif
pour travailleurs isolés, etc.).
Cotation du
critère
Oui
Connaissance par les professionnels des protocoles
d'alerte.
Non
Recueil et analyse des événements indésirables et
gestion des plaintes.
Oui
Oui
Dynamique
-
Oui
Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux
visiteurs et aux professionnels.
ACC01_F077_D
Constats
B
Il n'existe pas de protocoles d'alerte.
64/138
REFERENCE 17 : Le système d'information
Critère
17a : Le système d'information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients.
Réponses aux
EA
Identification des besoins des secteurs d'activité en
termes de SI.
Oui
Mise à disposition des professionnels, des bases de
connaissances utiles à la réalisation des différentes
activités.
Oui
Communication des données nécessaires à la prise en
charge des patients et à sa coordination, en temps utile
et de façon adaptée aux besoins.
Oui
Accompagnement et formation des professionnels
concernés pour traiter et utiliser les données.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation du
critère
-
A
65/138
Dynamique
REFERENCE 17 : Le système d'information
Critère
17b : Une identification fiable et unique du patient est assurée.
Politique d'identification du patient.
Réponses aux
EA
Constats
En partie
La politique d'identification du patient existe mais
n'est pas formalisée.
Organisation permettant la diffusion et la mise en oeuvre
de procédures de contrôle de l'identification du patient.
Oui
Information et/ou formation des professionnels.
Oui
ACC01_F077_D
Cotation du
critère
66/138
Dynamique
-
B
Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre II
-
ACC01_F077_D
Objectif
-
Résultat
-
67/138
CHAPITRE 3 - PRISE EN CHARGE DU PATIENT
ACC01_F077_D
68/138
REFERENCE 18 : L'information du patient
Critère
18a : Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour.
Éléments d’appréciation
MCO
Information claire et compréhensible sur les
conditions de séjour du patient à l'accueil
administratif et dans les services.
Adaptation des informations aux capacités et
facultés de compréhension du patient (handicap,
langue, âge, niveau d'alphabétisation, etc.).
Actions d'évaluation et mesures d'impact sur la
compréhension du patient.
ACC01_F077_D
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
Cotation
critère
-
Oui
Oui
Dynamique
A
Oui
69/138
18b : Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur ses soins et son état de santé tout au long de sa
prise en charge.
Critère
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Organisation de la délivrance des informations
(réflexion des professionnels, identification des
responsables, professionnels référents,
coordination des professionnels, traçabilité dans le
dossier, etc.).
Oui
Organisation pour informer les patients sur les
soins et leur état de santé (quand ?, comment ?) et
faciliter leurs demandes sur ces sujets (possibilité
de rendez-vous, accès au dossier du patient,
groupes d'information sur certaines pathologies,
etc.).
Oui
Formation des professionnels.
Oui
Évaluation de l'organisation mise en oeuvre.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
70/138
Critère
18c : Le patient désigne les personnes qu'il souhaite voir informer.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Information du patient sur la possibilité de désigner
une personne à prévenir.
Oui
Information du patient sur la possibilité de désigner
une personne de confiance.
Oui
Organisation et supports d'information (livret
d'accueil, possibilité de révocation, etc.).
Oui
Traçabilité dans le dossier des coordonnées des
personnes désignées par le patient.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
71/138
Critère
18d : Le patient est informé de la survenue d'un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.
MCO
Dispositif d'information du patient lors de la
survenue d'un événement indésirable grave durant
son séjour (identification de la personne chargée de
l'information du patient, etc.).
Dispositif d'information du patient après sa sortie en
cas de survenue d'un événement indésirable grave
lié aux soins délivrés pendant le séjour.
Traçabilité de l'information dans le dossier du
patient.
ACC01_F077_D
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
Cotation
critère
Dynamique
Oui
A
Oui
Oui
72/138
ADROITS DU PATIENT
REFERENCE 19 : La recherche du consentement et des volontés du patient
Critère
19a : La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant.
MCO
Information préalable à la demande de
consentement (bénéfice-risque, degré d'urgence,
alternatives et conséquences prévisibles en cas de
refus, etc.).
Procédure formalisée de recueil du consentement
pour un dépistage VIH ou de consultation du
registre des refus pour un prélèvement d'organe ou
de tissus.
Recueil systématique et traçabilité, par les
professionnels, du consentement éclairé.
Connaissance par les professionnels des situations
particulières nécessitant un consentement éclairé
formalisé (rédigé, daté et signé par le patient).
Recueil systématique du consentement éclairé
formalisé dans les situations particulières.
ACC01_F077_D
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
Cotation
critère
Dynamique
Oui
En
partie
Le dépistage VIH et hépatite B et C est
systématique. Le bilan est réalisé dans un
laboratoire extérieur. Une ordonnance est
remise lors de la consultation au patient qui
ramène les résultats à son entrée dans
l'établissement. Ceux-ci sont vérifiés par
l'infirmière qui l'accueille. Il n'y a cependant
pas de procédure formalisée.
B
Oui
Oui
Oui
73/138
REFERENCE 19 : La recherche du consentement et des volontés du patient
Critère
19a : La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant.
Organisation permettant le respect des croyances
et convictions religieuses dans les limites du
possible et de la déontologie médicale (régime
alimentaire, recours possible au ministre du culte
de son choix, transfusions, etc.).
ACC01_F077_D
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
Cotation
critère
Oui
74/138
Dynamique
REFERENCE 20 : La dignité du patient et la confidentialité
Critère
20a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.
MCO
Organisation permettant le respect de la
confidentialité des données à caractère médical ou
social (conditions d'entretien et d'examen, etc.).
O/ N/
En
Partie
/ NA
Cotation
critère
Dynamique
Oui
Pratiques des professionnels respectant le secret
professionnel.
Oui
Dispositions prévues pour assurer la nondivulgation de la présence.
Oui
Sensibilisation des professionnels sur le thème de
la confidentialité (contrats de travail, formation,
groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques,
etc.).
Oui
ACC01_F077_D
Constats
A
75/138
REFERENCE 20 : La dignité du patient et la confidentialité
Critère
20b : Le respect de la dignité et de l'intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Organisation permettant le respect de la dignité et
de l'intimité du patient (conditions d'entretien et
d'examen, etc.).
Oui
Pratiques professionnelles respectant la dignité et
l'intimité des patients.
Oui
Sensibilisation des professionnels au respect de la
dignité et de l'intimité du patient (formation, groupes
thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
Oui
76/138
REFERENCE 21 : L'accueil du patient et de son entourage
Critère
21a : L'accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Adaptation des locaux aux différents types de
handicaps (architecture, signalisation, système
antifugue, etc.).
Oui
Organisation adaptée au repérage et à la prise en
compte des handicaps (sensoriels, moteurs et
psychiques, etc.).
Oui
Recherche de tout type de situations devenues
handicapantes pour le patient (prise
médicamenteuse, risque de chute lié à la prise en
charge ou l'alitement prolongé, etc.).
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
77/138
Critère
21b : La permanence de l'accueil est organisée.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Organisation de l'accueil des patients et de
l'entourage (permanence, accès téléphonique,
responsabilités, etc.).
Oui
Réponse adaptée aux différentes situations
(transfert vers une autre structure, appel de
spécialistes, information de l'entourage, etc.).
Oui
Dispositions prises pour informer sur les délais
d'attente et pour les réduire.
ACC01_F077_D
En
partie
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
Des dispositions récentes ont été prises
pour réduire les attentes en consultation des
chirurgiens et des anesthésistes, leur
efficacité n'a pas été mesurée. Les patients
sont informés de ces dispositions oralement
par les hôtesses d'accueil.
B
78/138
Critère
21c : Des solutions d'hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Organisation de services d'hébergement et de
restauration pour les accompagnants.
Oui
Connaissance de ces services par les
professionnels.
Oui
Information des patients et de leur entourage sur
les possibilités de restauration et d'hébergement.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
Oui
79/138
BPARCOURS DU PATIENT
REFERENCE 22 : La prise en charge du patient se présentant pour une urgence
22a : Selon le degré d'urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible
avec les impératifs de sécurité.
Critère
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
Organisation de la prise en charge en fonction du
degré d'urgence (triage, conventions de partenariat
externes, procédures internes de prise en charge,
contrats-relais, etc.).
NA
Organisation du transport.
NA
L'établissement n'est pas habilité à accueillir
des urgences.
Organisation de la prise en charge sociale.
NA
des urgences.
Recueil, analyse et exploitation des événements
indésirables et des délais d'attente en fonction du
degré d'urgence.
NA
ACC01_F077_D
Cotation
critère
des urgences.
Dynamique
-
NA
des urgences.
80/138
REFERENCE 22 : La prise en charge du patient se présentant pour une urgence
Critère
22b : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.
MCO
Organisation du recours aux spécialistes
(implication de la CACNP ou équivalent, tableaux
de permanence des soins des spécialistes et
équipes mobiles, télésanté, etc.).
O/ N/
En
Partie
/ NA
NA
Constats
des urgences.
Connaissance par les personnels de l'organisation
mise en place.
NA
des urgences.
Évaluation de la disponibilité du spécialiste dans
des délais adaptés.
NA
des urgences.
ACC01_F077_D
Cotation
critère
Dynamique
-
NA
81/138
REFERENCE 23 : L'évaluation initiale de l'état de santé du patient et le projet thérapeutique personnalisé
23a : Le patient et, s'il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l'élaboration et le suivi du projet thérapeutique.
Critère
MCO
Sensibilisation des professionnels à la nécessité
d'impliquer le patient et son entourage dans
l'élaboration et le suivi de son projet thérapeutique.
O/ N/
En
Partie
/ NA
Dynamique
Oui
Oui
Ajustement du projet thérapeutique en fonction
d'évaluations régulières de l'état de santé du
patient.
Oui
ACC01_F077_D
Cotation
critère
-
Organisation permettant l'implication concrète du
patient (contrats de soins, protocoles, etc.).
Traçabilité dans le dossier du patient du projet
thérapeutique et de ses ajustements en précisant le
point de vue du patient et, s'il y a lieu, de son
entourage.
Constats
En
partie
B
Le projet thérapeutique est intégré dans le
dossier du médecin dans son cabinet. Seul
l'intitulé de l'intervention est retrouvé au
niveau de la clinique dans le dossier du
patient.
82/138
23b : Le projet thérapeutique prend en compte l'ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les
professionnels des différents secteurs d'activité.
Critère
MCO
Recueil des données médicales du patient
(traitements, autonomie, allergies, régime
alimentaire, etc.).
Recueil des données personnelles du patient
(conditions sociales et familiales, convictions, etc.).
Coordination des professionnels y compris en
amont de l'établissement (communication des
informations, répartition des tâches, etc.).
ACC01_F077_D
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
Cotation
critère
-
Oui
Oui
Dynamique
A
Oui
83/138
23c : La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l'élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du
patient.
Critère
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Intégration de la réflexion bénéfice-risque dans
l'élaboration du projet thérapeutique.
Oui
Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le
dossier du patient.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
A
84/138
REFERENCE 24 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée
Critère
24a : L'état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Information/formation des professionnels
concernant l'identification et la prise en charges des
patients à risque.
Oui
Identification des patients ayant besoin d'une prise
en charge particulière.
Oui
Organisation d'une prise en charge adaptée aux
patients à risque.
Oui
Traçabilité dans le dossier des actions de prise en
charge.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
85/138
Critère
24b : Les conduites addictives sont identifiées et font l'objet d'une prise en charge adaptée.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
patients à risque.
Oui
Oui
patients à risque.
Oui
charge.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
86/138
Critère
24c : La maladie thromboembolique fait l'objet d'une prévention dans les situations à risque.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
patients à risque.
Oui
Oui
patients à risque.
Oui
charge.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
87/138
Critère
24d : Les chutes des patients font l'objet d'une prévention.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
patients à risque.
Oui
Oui
patients à risque.
Oui
charge.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
88/138
REFERENCE 25 : La prise en charge de la douleur
Critère
25a : La prise en charge de la douleur est assurée.
MCO
Organisation permettant la prévention, l'évaluation
et la prise en charge systématiques de la douleur
(CLUD ou structure équivalente, consultations
spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.).
Élaboration de protocoles et procédures sur la base
des recommandations de bonnes pratiques.
Évaluation du respect de la mise en oeuvre des
protocoles et procédures.
ACC01_F077_D
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
Cotation
critère
Dynamique
Oui
A
Oui
Oui
89/138
Critère
25b : Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Information du patient sur la prise en charge de sa
douleur.
Oui
Mise à disposition d'outils de mesure de la douleur
adaptés aux patients (enfants, personnes non
communicantes, etc.).
Oui
Traçabilité dans le dossier du patient de la mesure
et du suivi de l'intensité de la douleur.
Oui
Mesure et analyse de la satisfaction du patient.
Oui
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
90/138
Critère
25c : Les professionnels sont formés à la prévention, à l'évaluation et à la prise en charge de la douleur.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Identification des besoins en formation.
Oui
Organisation d'actions de formation.
Oui
Mesure de l'efficacité du programme de formation
et réajustements.
ACC01_F077_D
En
partie
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
L'évaluation de la formation des
professionnels à la prise en charge de la
douleur n'est pas réalisée, si ce n'est de
manière indirecte par l'intermédiaire du
questionnaire de satisfaction demandé au
patient à sa sortie. Une évaluation sur ce
thème est programmée dans les prochains
mois.
B
91/138
REFERENCE 26 : La continuité des soins
26a : Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en oeuvre pour assurer la
continuité des soins.
Critère
MCO
Planning de présence, gardes et astreintes,
prévision et organisation des remplacements.
Définition de moyens de coordination (supports,
temps de réunion, temps de transmission, etc.).
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
Oui
Oui
A
Mise en oeuvre de règles de coordination entre
tous les intervenants de la prise en charge.
Oui
Recueil des dysfonctionnements.
Oui
ACC01_F077_D
92/138
REFERENCE 26 : La continuité des soins
Critère
26b : La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement est assurée.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Formation des personnels à la conduite à tenir en
cas d'urgence vitale (connaissance de la procédure
d'appel des personnes-ressources et des premiers
gestes de secours, etc.).
Oui
Maintenance à périodicité définie du matériel
d'urgence dans les services et sécurisation d'accès
au chariot d'urgence.
Oui
Analyse des dysfonctionnements et mesures
correctives éventuelles.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
93/138
REFERENCE 27 : Le dossier du patient
Critère
27a : Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants.
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
En
partie
S'il existe un protocole sur le contenu du
dossier présent, dans les services et connu
des professionnels, celui définissant les
règles de tenue du dossier patient n'existe
pas.
Information des professionnels sur les règles de
tenue du dossier.
En
partie
Bien qu'il n'existe pas de protocole sur les
règles de tenue du dossier et le rôle de
chaque acteur, le dossier est actualisé par
les différents intervenants tout au long du
parcours du patient.
Évaluation de l'application de ces règles par les
différents intervenants.
En
partie
Seule une vérification des pièces contenues
dans le dossier est faite à la sortie du
patient avant l'archivage sans véritable
évaluation.
MCO
Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier
et pièces définies par la réglementation,
responsabilités de chaque acteur, etc.).
ACC01_F077_D
Cotation
critère
C
94/138
Dynamique
27b : L'information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa
sortie.
Critère
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Traçabilité des actes thérapeutiques et
diagnostiques réalisés par les professionnels.
Oui
Traçabilité des informations actualisées sur
l'évolution de l'état de santé du patient.
En
partie
Organisation pour intégrer dans le dossier du
patient les informations fournies après sa sortie par
les professionnels concernés (médecins,
secrétariats, personnel des archives, etc.), y
compris par les correspondants externes à
l'établissement.
ACC01_F077_D
Constats
Si le passage des médecins est tracé par le
personnel soignant, le suivi n'est pas
rarement noté par le médecin dans le
dossier patient.
Cotation
critère
C
Oui
95/138
Dynamique
27c : L'information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient.
Critère
MCO
Organisation permettant la localisation du dossier
en temps réel.
Organisation de l'archivage permettant la
permanence d'accès aux informations (accessibilité
des données issues de consultations ou
hospitalisations antérieures 24 heures/24, etc.).
Organisation de la communication du dossier entre
les professionnels de l'établissement et avec les
correspondants externes (règles, catégories
professionnelles habilitées à accéder au dossier,
etc.).
Information des professionnels sur ces modalités.
Évaluation de l'organisation mise en place.
ACC01_F077_D
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
Oui
Oui
B
Oui
Oui
Non
Aucune évaluation n'a été organisée.
96/138
Critère
27d : L'accès au dossier du patient est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Organisation de l'accès du patient et des personnes
habilitées au dossier (identification des personnes
habilitées, formation des personnels, procédure,
etc.).
Oui
Information du patient, de ses ayants droit et des
personnes habilitées.
Oui
Évaluation de l'application de ces règles.
Non
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
B
Aucune évaluation n'a été menée.
97/138
REFERENCE 28 : Le fonctionnement des laboratoires
28a : La prescription d'examens est justifiée par l'état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs
de la demande.
Critère
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Justification des examens prescrits (fiche de
renseignements cliniques, réflexion bénéficerisque, évaluation de l'état du patient, etc.).
Oui
Prescription médicale écrite, datée, signée,
systématiquement, pour tout acte d'analyse.
Oui
Analyse de conformité des fiches de prescription.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
Oui
98/138
Critère
28b : Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies.
MCO
Accréditation, certification externe ou démarche
qualité dans le secteur des laboratoires.
O/ N/
En
Partie
/ NA
NA
Concertation entre secteurs d'activité clinique et
biologique (réunions régulières, notes d'information,
contrats interservices, etc.).
Oui
Conventions pour les examens réalisés à l'extérieur
de l'établissement de santé.
Oui
Formalisation et diffusion des règles relatives à la
réalisation, au transport et à la réception des
prélèvements.
Oui
réalisation, la validation et l'interprétation des
examens.
Oui
Évaluation du dispositif mis en oeuvre.
Non
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
L'établissement ne possède pas de
laboratoire.
Dynamique
-
B
Aucune évaluation n'a semblé utile.
99/138
Critère
28c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.
MCO
Définition et formalisation des modalités de
transmission des résultats (notamment urgence,
résultats critiques, etc.).
Évaluation des délais de transmission des résultats.
Enquêtes de satisfaction des utilisateurs.
ACC01_F077_D
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
Cotation
critère
-
Oui
Oui
Non
Dynamique
B
Aucune évaluation n'a été menée, ne
paraissant d'aucune utilité à la bonne prise
en charge des patients, la grande majorité
des examens étant faite avant ou après
l'hospitalisation.
100/138
REFERENCE 29 : Le fonctionnement des secteurs d'imagerie et d'exploration fonctionnelle
29a : La prescription d'examens est justifiée par l'état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs
de la demande.
Critère
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Justification des examens prescrits (fiche de
renseignements cliniques, réflexion bénéficerisque, évaluation de l'état du patient, etc.).
Oui
Prescription médicale écrite, datée, signée,
systématiquement, pour tout acte d'imagerie et
d'exploration fonctionnelle.
Oui
Analyse de conformité des fiches de prescription.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
Oui
101/138
Critère
29b : Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies.
MCO
Certification externe ou démarche qualité dans le
secteur d'imagerie et d'exploration fonctionnelle.
O/ N/
En
Partie
/ NA
NA
Constats
Aucun examen d'imagerie n'est fait dans le
cadre de l'hospitalisation des patients.
Concertation entre secteurs d'activité clinique et
secteurs d'imagerie et d'exploration fonctionnelle
(réunions régulières, notes d'information, contrats
interservices, etc.).
NA
Conventions pour les examens réalisés à l'extérieur
de l'établissement de santé.
NA
réalisation, au transport et à la réception des
examens.
NA
Les examens et les résultats sont amenés
par le patient.
réalisation, la validation et l'interprétation des
examens.
NA
Les examens et les résultats sont amenés
par le patient.
Évaluation du dispositif mis en oeuvre.
NA
Aucune évaluation n'est faite, les examens
étant faits en dehors de l'hospitalisation.
ACC01_F077_D
Cotation
critère
Dynamique
-
Aucun examen d'imagerie n'est fait dans le
cadre de l'hospitalisation des patients.
Les patients sont libres de faire les
examens dans le cabinet de radiologie de
leur choix.
NA
102/138
Critère
29c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.
MCO
Définition et formalisation des modalités de
transmission des résultats (notamment urgence,
résultats critiques, etc.).
Évaluation des délais de transmission des résultats.
Enquêtes de satisfaction des utilisateurs.
ACC01_F077_D
O/ N/
En
Partie
/ NA
NA
Constats
Cotation
critère
Aucun examen n'est fait dans le cadre de
l'hospitalisation.
NA
l'hospitalisation.
NA
l'hospitalisation.
Dynamique
-
NA
103/138
REFERENCE 30 : L'organisation du circuit du médicament
Critère
30a : Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.
MCO
Systématisation d'une prescription médicale écrite,
datée et signée.
Prescription médicale écrite a posteriori des
prescriptions orales dans le cadre d'une urgence
vitale.
Mise à disposition des professionnels d'outils
actualisés et validés (livret thérapeutique,
monographies, recommandations, protocoles, etc.).
Définition de règles pour l'utilisation des
médicaments personnels (reconduction des
traitements antérieurs du patient dans le dossier du
patient, administration, stocks, responsabilité, etc.).
Recueil et analyse des événements indésirables.
ACC01_F077_D
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
Cotation
critère
-
Oui
NA
Oui
Dynamique
Aucune urgence vitale n'entre dans le cadre
de la structure. Une convention est signée
avec l'hôpital Pompidou en cas de
complication.
A
Oui
Oui
104/138
Critère
30b : Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.
O/ N/
En
Partie
/ NA
MCO
Validation par le pharmacien des prescriptions et
du traitement complet du patient.
Délivrance nominative des médicaments par le
personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de
la pharmacie d'officine, hors cadre de l'urgence.
Préparation des médicaments non prêts à l'emploi,
sous responsabilité d'un pharmacien, dans le
respect des Bonnes Pratiques de Fabrication
(médicaments radio pharmaceutiques,
anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.).
Non
Non
NA
Conditionnement unitaire des médicaments le
nécessitant, comportant leur dénomination jusqu'au
moment de l'administration.
Oui
Sécurisation du transport des médicaments.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Aucune prescription n'est validée
nominativement par la pharmacienne sauf
pour des produits non inscrits dans les
protocoles ni dans le livret thérapeutique.
La délivrance est faite par dotation globale
sur la base du renouvellement des stocks
dans les services de soins, à périodicité
définie.
Aucune préparation de médicaments non
prêts à l'emploi n'est réalisée dans
l'établissement.
C
Oui
105/138
Dynamique
30c : Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de
l'acte.
Critère
MCO
Administration des médicaments par des
professionnels habilités.
Retour d'information aux médecins et aux
pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors
de l'administration (motif de non-administration,
non-disponibilité du médicament, etc.).
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
Oui
Oui
A
Traçabilité de l'administration des médicaments sur
un support unique de prescription et
d'administration, dans le dossier du patient, au
moment de la prise.
ACC01_F077_D
Oui
Oui
106/138
Critère
30d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité.
MCO
Organisation de la permanence pharmaceutique
éventuellement par convention entre
établissements de santé et/ou pharmacie d'officine.
Sécurisation de l'accès de la pharmacie, réservé au
seul personnel habilité par le pharmacien.
O/ N/
En
Partie
/ NA
Cotation
critère
Dynamique
Oui
Oui
Organisation de l'accès aux médicaments prescrits
en urgence.
Oui
Connaissance par les professionnels des modalités
d'accès.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
A
107/138
REFERENCE 31 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
31a : Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs
d'activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles.
Critère
O/ N/
En
Partie
/ NA
Constats
Conseil de bloc (ou structure équivalente), actif et
reconnu.
En
partie
Il existe un règlement intérieur et un conseil
de bloc mais ce dernier n'est actuellement
pas actif.
Charte de bloc, règlement intérieur ou document
équivalent.
Oui
Concertation interprofessionnelle dans la
planification des activités interventionnelles.
Oui
Suivi d'indicateurs de fonctionnement.
Oui
MCO
ACC01_F077_D
Cotation
critère
Dynamique
-
B
108/138
31b : Afin d'assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels
concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations.
Critère
MCO
Transmission des différentes informations
pertinentes adaptées à la prise en charge du
patient en préopératoire : identification du patient,
informations issues des consultations et d'autres
secteurs médicotechniques, modalités de
préparation du patient, contreindications
médicamenteuses, fiche de liaison secteurs
d'activité/bloc opératoire, procédure d'accueil
formalisée au bloc opératoire, etc.
O/ N/
En
Partie
/ NA
Cotation
critère
Dynamique
-
Oui
patient en peropératoire : liens entre secteurs
opératoires et SSPI (modalités définies, personnels
concernés, etc.).
Oui
patient en postopératoire : prescriptions
postopératoires, comptes rendus opératoires,
modalités de surveillance (transport, secteurs
d'hospitalisation, professionnels d'aval), existence
de supports (fiches de liaison, etc.) catégories
professionnelles concernées (chirurgiens,
anesthésistes, soignants, etc.).
Oui
ACC01_F077_D
Constats
A
109/138
31c : Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l'objet d'un suivi régulier, d'une analyse
et d'actions correctives et préventives.
Critère
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Organisation de l'identification des événements
indésirables graves en secteur interventionnel
(concernant les patients, les professionnels, les
locaux, les fonctions de soutien et/ou le matériel,
etc.).
Oui
Mise en place d'un dispositif de signalement.
Oui
Analyse des événements indésirables graves.
Oui
Mise en oeuvre d'actions correctives et préventives.
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
Oui
110/138
REFERENCE 32 : L'organisation du don d'organes ou de tissus à visée thérapeutique
Critère
32a : Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d'organes et de tissus.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Actions de communication, d'information et de
formation auprès des professionnels (éthique,
enjeux de santé publique, relations avec
l'entourage, réglementation, etc.).
Oui
Organisation de l'information du public (documents
d'information, identification des personnes
chargées de l'information, etc.).
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
111/138
REFERENCE 33 : L'éducation thérapeutique du patient
33a : Un programme d'éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient.
Critère
MCO
Identification des thèmes d'éducation
thérapeutique.
Programmes d'éducation thérapeutique pour les
patients et prise en compte des particularités (mode
d'hospitalisation, pathologie, etc.).
O/ N/
En
Partie
/ NA
Cotation
critère
Dynamique
-
Oui
Oui
Adaptation des programmes d'éducation
thérapeutique à l'état de santé des patients.
Oui
Modes de communication facilitant la
compréhension et la participation du patient.
Oui
Organisation pour associer l'entourage au
programme d'éducation thérapeutique.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
A
112/138
REFERENCE 34 : La sortie du patient
Critère
34a : Le patient, son entourage et les professionnels intervenant en aval sont associés à la planification de la sortie.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Organisation de la sortie en fonction des types de
prise en charge (soins ambulatoires, obstétrique,
pédiatrie, etc.).
Oui
Prise en compte des besoins de soins et besoins
sociaux du patient (logement, aménagements à
domicile, etc.).
Oui
Cotation
critère
Dynamique
-
A
Association du patient et de son entourage à la
planification de la sortie (anticipation de la sortie,
etc.).
Oui
Association des professionnels d'aval (demande
d'avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux villehôpital, etc.) dans des délais compatibles avec la
Oui
ACC01_F077_D
Constats
113/138
REFERENCE 34 : La sortie du patient
34b : La continuité de la prise en charge après la sortie est organisée, notamment en veillant à la transmission des informations
relatives à la prise en charge.
Critère
MCO
Transmission de l'information aux professionnels
d'aval (fiches de liaison, doubles des ordonnances,
lettre de sortie, compte rendu d'hospitalisation,
etc.).
Organisation des transferts et adaptation en
fonction de l'état du patient.
Évaluation de la qualité et des délais de
transmission de l'information nécessaire à la
ACC01_F077_D
O/ N/
En
Partie
/ NA
En
partie
Constats
Les informations sont transmises aux
professionnels d'aval si le patient en
accepte le principe. Dans le cas contraire,
toutes les consignes et ordonnances sont
données au patient à la sortie.
Dynamique
-
B
Oui
Non
Cotation
critère
La transmission de l'information aux
professionnels d'aval n'étant pas une règle
systématique, aucune évaluation n'a été
mise en place.
114/138
REFERENCE 35 : Le décès du patient
Critère
35a : Le décès du patient fait l'objet d'une prise en charge adaptée.
MCO
O/ N/
En
Partie
/ NA
Organisation pour contacter les personnes à
prévenir en cas d'état critique et/ou en cas de
décès (identification des personnes chargées de
l'annonce, etc.).
Oui
Organisation lors des décès (constats de décès,
locaux adéquats, conduites à tenir formalisées,
etc.).
Oui
Respect des volontés et convictions du défunt.
Oui
ACC01_F077_D
Constats
Cotation
critère
Dynamique
-
A
115/138
Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre III
-
ACC01_F077_D
Objectif
-
Résultat
-
116/138
CHAPITRE 4 - EVALUATIONS ET DYNAMIQUES D'AMÉLIORATION
ACC01_F077_D
117/138
APRATIQUES PROFESSIONNELLES
REFERENCE 36 : L'évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels
N° de l’action/programme : 1
Intitulé de l’action/programme : Evaluation de la pertinence des hospitalisations
Critère
36a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée.
Réponses aux
EA
Constats
L'hospitalisation étant à la charge du patient, il est important de s'assurer que
le mode d'hospitalisation, ambulatoire ou classique, n'est pas choisi pour des
raisons financières au détriment de la sécurité du patient.
Choix d'une thématique porteuse de potentialités
d'amélioration.
Oui
Analyse de l'organisation et des pratiques.
Oui
Une analyse rétrospective a été réalisée par un groupe d'anesthésistes et
chirurgiens sur 30 dossiers tirés au sort. Elle a montré que le mode
d'hospitalisation était globalement conforme aux recommandations.
Positionnement par rapport à des références
(recommandations, référentiels, pratiques d'autres
équipes, etc.).
Oui
L'évaluation s'est appuyée sur des travaux de la MEAH (Mission nationale
d'expertise et d'audit hospitaliers), de la SFAR (Société française d'anesthésie
réanimation) ainsi que des travaux de l'Association française de chirurgie
ambulatoire.
Définition d'objectifs d'amélioration.
Oui
Des améliorations ont été repérées : délivrance d'un compte-rendu
d'hospitalisation et définition du mode de sortie accompagnée la plus
appropriée à l'état du patient.
En partie
Les actions sont partiellement mises en œuvre tel que le mode de sortie du
patient.
Mise en oeuvre d'actions d'améliorations.
ACC01_F077_D
Cotation de
l’action
118/138
B
Critère
36a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée.
Réponses aux
EA
Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs
ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de
figure).
En partie
ACC01_F077_D
Constats
L'évaluation est partielle, les actions ayant été mises en place récemment.
119/138
Cotation de
l’action
REFERENCE 37 : L'évaluation des risques liés aux soins
Intitulé de l’action/programme : Evaluation de la tenue du dossier d’anesthésie
37a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements
indésirables. Ils mettent en oeuvre les actions de prévention et d'amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces
événements indésirables.
Critère
d'amélioration.
Réponses aux
EA
Oui
Oui
équipes, etc.).
Oui
Oui
ACC01_F077_D
En partie
Constats
Cotation de
l’action
Un dossier d'anesthésie structuré depuis la consultation pré-anesthésique
jusqu'à la sortie du patient participe à la qualité et la sécurité de la prise en
charge du patient pendant tout le parcours de soins.
L'évaluation a porté sur l'analyse rétrospective de 30 dossiers par une équipe
d'anesthésistes et de chirurgiens. Elle a montré l'absence de trace du choix du
type d'anesthésie suite à une réflexion bénéfice/risque ainsi que l'absence de
represcription du traitement personnel.
L'étude s'est appuyé sur un référentiel publié par la SFAR en 2005.
Des objectifs d'amélioration ont été répertoriés :
- tracer le mode d'anesthésie choisi lors de la consultation ;
- prescrire le traitement personnel du patient.
Une partie des actions d'amélioration ont été mises en place en même temps
que le dossier d'anesthésie était réorganisé.
120/138
B
37a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements
indésirables. Ils mettent en oeuvre les actions de prévention et d'amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces
événements indésirables.
Critère
Réponses aux
EA
ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de
figure).
Non
ACC01_F077_D
Constats
Les actions mises en place sont trop récentes, une évaluation sera organisée
dans les 6 mois.
121/138
Cotation de
l’action
REFERENCE 38 : L'évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux
Intitulé de l’action/programme : la prise en charge du risque de thromboembolique
Critère
38a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l'objet d'une évaluation.
Réponses aux
EA
Constats
d'amélioration.
Oui
La prise en charge de la prévention du risque thromboembolique concerne une
majorité des patients opérés. Il était donc important de définir les règles et
d'uniformiser les pratiques.
Oui
L'évaluation s'est basée sur l'analyse rétrospective de 30 dossiers tirés au sort
faite par deux anesthésistes et un chirurgien. Elle a montré que la
thromboprophylaxie est quasi systématique.
équipes, etc.).
Oui
Oui
Oui
ou toute autre modalité de suivi
ACC01_F077_D
En partie
Cotation de
l’action
L'étude s'appuie sur les recommandations de bonnes pratiques de la Société
française d'anesthésie réanimation (SFAR, 2005), « Prévention de la maladie
thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale ».
Si la thromboprophylaxie est quasi systématique, le choix médicamenteux et
des moyens physiques comme les bas de contention méritent d'être défini
selon le terrain et l'intervention effectuée. La vérification de la poursuite du
traitement doit être faite lors de l'appel téléphonique du lendemain.
Les actions ont été mises en place : choix du type de prévention, mise en
œuvre du traitement et vérification de la poursuite des mesures après la sortie
du patient.
L'évaluation de la totalité des actions mises en œuvre est prévue dans 6 mois.
122/138
B
Critère
38a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l'objet d'une évaluation.
Réponses aux
EA
Constats
adaptée au cas de figure).
ACC01_F077_D
123/138
Cotation de
l’action
REFERENCE 39 : L'évaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes
39a : Le recueil de la satisfaction, les réclamations et les plaintes des patients et de leur entourage sont suivis d'actions
d'amélioration.
Critère
Réponses aux
EA
Recueil de la satisfaction des patients et de leur
entourage.
Oui
Recueil des plaintes et réclamations (réception,
centralisation, identification, etc.).
Oui
Analyse à périodicité définie des données recueillies.
Cotation du
critère
Oui
Communication des résultats et de l'efficacité des
actions aux patients et aux professionnels.
Non
Dynamique
-
B
Oui
Mise en oeuvre et suivi des actions d'amélioration.
ACC01_F077_D
Constats
Il n'y a pas de communication dans ce domaine.
124/138
REFERENCE 40 : L'évaluation des politiques et du management
Critère
40a : Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en oeuvre.
Réponses aux
EA
Dispositif d'évaluation de la politique de GRH
(indicateurs pertinents, bilan social, etc.).
Oui
Dispositif de recueil de la satisfaction (enquêtes de
satisfaction réalisées à périodicité définie, enquêtes
d'opinion, audits sociaux, etc.).
Oui
Analyse et prise en compte des résultats d'évaluation en
concertation avec les instances et partenaires sociaux.
ACC01_F077_D
Non
Constats
Cotation du
critère
Dynamique
-
B
Le recueil de la satisfaction des personnels venant
tout juste d'être réalisé, son analyse n'est pas
encore disponible.
125/138
Critère
40b : Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d'activité utilisateurs.
Recueil de l'avis des utilisateurs (questionnaires de
satisfaction, enquêtes d'opinion, réunions de service,
comité utilisateurs, etc.).
Évaluation des différentes prestations logistiques.
Mise en oeuvre d'actions d'amélioration (révision de
contrat avec les prestataires externes, etc.).
ACC01_F077_D
Réponses aux
EA
En partie
En partie
Constats
Cotation du
critère
L'enquête a été réalisée auprès des responsables
des services qui sont au nombre de 6, elle ne
concernait pas tout le personnel. L'objectif de cette
enquête étant de connaître leur satisfaction vis-àvis des prestations logistiques par rapport au
fonctionnement et à l'organisation de leur service.
L'avis du patient est recueilli vis à vis de la
restauration, du linge et du transport par le biais du
questionnaire de sortie.
L'évaluation est réalisée de façon informelle.
Oui
126/138
Dynamique
-
B
40c : L'efficacité du programme d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée.
Critère
Réponses aux
EA
Constats
Évaluation périodique de l'atteinte des objectifs du
programme d'amélioration continue de la qualité.
Non
L'évaluation de l'atteinte des objectifs du
programme d'amélioration continue de la qualité
n'est pas mise en œuvre.
Évaluation périodique de l'efficacité du programme de
gestion des risques et de veille sanitaire.
Non
L'évaluation périodique du programme de gestion
des risques et de veille sanitaire n'est pas mise en
œuvre.
Réajustement des programmes.
Non
Les programmes ne sont pas réajustés, faute
d'évaluation.
Communication des résultats.
Non
ACC01_F077_D
Cotation du
critère
Il n'y a pas de résultats à communiquer à ce jour.
127/138
D
Dynamique
40d : Les objectifs déterminés dans les orientations stratégiques font l'objet d'un suivi, d'une évaluation et d'une communication
interne.
Critère
Réponses aux
EA
Suivi des objectifs déterminés dans les orientations
stratégiques.
Oui
Analyse et exploitation des données.
En partie
Réajustement des objectifs.
Cotation du
critère
En partie
Dynamique
-
L'analyse et l'exploitation des données existent
mais ne sont pas structurées.
B
Oui
Communication interne à périodicité définie (sélection
des résultats, destinataires, supports, etc.).
ACC01_F077_D
Constats
Certains résultats sont communiqués à la DUP et
aux responsables de service lors de réunions.
128/138
Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre IV
-
ACC01_F077_D
Objectif
-
Résultat
-
129/138
PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
ACC01_F077_D
130/138
PARTIE 3
DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
Certification avec suivi
Au vu des éléments d’appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l’auto- évaluation et
de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants :
- 7c (La formation continue contribue à l'actualisation et à l'amélioration des compétences des professionnels.).
- 9b (Le programme d'amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes
d'évaluation.) ;9c (La formation des professionnels à la qualité est assurée.) ;9d (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs
d'activité est organisé.).
- 30b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.).
Ces points feront l’objet d’un rapport de suivi dans un délai de 12 Pois.
La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :
- 2b (Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite.).
- 3a (La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l'établissement.).
- 6a (La direction et les instances définissent les objectifs de l'établissement en matière d'amélioration de la qualité et de gestion des risques.) ;6b
(L'établissement définit et met en oeuvre une politique d'évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d'amélioration de la
qualité et de gestion des risques.).
- 7d (L'évaluation des personnels est mise en oeuvre.).
- 10b (La gestion des risques est organisée et coordonnée.) ;10c (Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de
les traiter.) ;10d (La gestion d'une éventuelle crise est organisée.).
- 11c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée.).
- 12b (Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux.).
- 14b (La maintenance et le contrôle de la qualité de l'eau sont adaptés à ses différentes utilisations.).
- 15c (La maintenance préventive et curative est assurée.).
-27a (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants.) ;27b (L'information contenue dans le dossier du patient
est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.).
- 40c (L'efficacité du programme d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée.).
ACC01_F077_D
131/138
INDEX
AES :
Accident d'exposition au sang
ASHQ :
Agent des services hospitaliers qualifié
AFS :
Agence française du sang
AVC :
Accident vasculaire cérébral
AFSSA :
Agence française de sécurité sanitaire des aliments
BDSF :
Banque de données statistiques et financières
BMR :
Bactéries multirésistantes
BO :
Bulletin officiel
AFSSAPS :
Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé
ANDEM :
Agence nationale pour le développement de
l'évaluation médicale
CA :
Conseil d'administration
CAF :
Caisse d'allocations familiales
ANDRA :
Agence nationale pour la gestion des déchets
radioactifs
CAMPS* :
Centrale d'approvisionnement en matériel
pharmaceutique stérile
AP :
Atelier protégé
CAMSP :
Centre d'action médico-sociale précoce
ARECLIN :
Association régionale des comités de lutte contre les
infections nosocomiales
CAT :
Centre d'aide par le travail
ARH :
Agence régionale de l'hospitalisation
CATTP :
Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel
ARTT :
Aménagement de la réduction du temps de travail
CCLIN :
Centre de coordination de lutte contre les infections
nosocomiales
AS :
Aide-soignante
CCM :
Commission consultative médicale
ASH :
Agent des services hospitaliers
CCMU :
Classification clinique des malades aux urgences
ACC01_F077_D
132/138
CCPPRB :
Comité consultatif pour la protection des personnes
dans la recherche biomédicale
CLIN :
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
CDAM :
Catalogue des actes médicaux
CLSSI :
Commission locale du service de soins infirmiers
CE :
Comité d'entreprise
CLUD :
Comité de lutte contre la douleur
CEDPA :
Cellule d'évaluation de la dépendance chez la
personne âgée
CMA :
Comorbidité associée
CMC :
Catégorie majeure clinique
CMD :
Catégorie majeure de diagnostic
CEME :
Commission d'évaluation médicale de l'établissement
CESF :
Conseillère en économie sociale et familiale
CME :
Commission médicale d'établissement (publique)
CGSH :
Comité de gestion du service informatique
d'hospitalisation
CME :
Conférence médicale d'établissement (privée)
CMP :
Centre médicopsychologique
CH :
Centre hospitalier
CMU :
Couverture maladie universelle
CHR :
Centre hospitalier régional
CNAM :
Caisse nationale d'assurance-maladie
CHRS :
Centre d'hébergement et de réadaptation spécialisé
CNIL :
Commission nationale informatique et libertés
CHS :
Centre hospitalier spécialisé
CNMBRDP :
Commission nationale de médecine et de biologie de
la reproduction et du diagnostic prénatal
CHSCT :
Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de
travail
COM :
Contrat d'objectifs et de moyens
CHU :
Centre hospitalier universitaire
COMAIB :
CIM :
Classification internationale des maladies
Commission médicoadministrative de l'informatique et
de la bureautique
CLAN :
Comité de liaison alimentation et nutrition
COMEDIMS :
CLCC :
Centre de lutte contre le cancer
Commission du médicament et des dispositifs
médicaux stériles
CLIC :
Centre local d'information et de coordination
COQ :
Comité d'organisation qualité
ACC01_F077_D
133/138
COTOREP :
Comité technique d'orientation et de reclassement
professionnel
COTRIM :
Comité technique régional de l'information médicale
CPAM :
Caisse primaire d'assurance-maladie
CPS :
Carte de professionnel de santé
CQAGR :
DACQ :
Démarche d'amélioration continue de la qualité
DAETB :
Direction des affaires économiques, techniques et
biomédicales
DAF :
Direction des affaires financières
DAFSI :
Direction des affaires financières et du système
d'information
Comité qualité, accréditation et gestion des risques
DAMR :
Direction des affaires médicales et de la recherche
CRAM :
Caisse régionale d'assurance-maladie
DAR :
Département d'anesthésie réanimation
CRIH :
Centre régional d'informatique hospitalier
DARH :
Directeur d'agence régionale de l'hospitalisation
CRLCC :
Centre régional de lutte contre le cancer
DASRI :
Déchets d'activité de soins à risque infectieux
CROSS :
Comité régional d'organisation sanitaire et sociale
DDAF :
Direction départementale de l'agriculture et des forêts
CRPV :
Centre régional de pharmacovigilance
DDASS :
CRUQ :
Commission de relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge
Direction départementale des affaires sanitaires et
sociales
DDE :
Direction départementale des équipements
CSP :
Code de la santé publique
DES :
Direction des services économiques
CSSI :
Commission du service de soins infirmiers
DGCCRF :
CSTH :
Comité de sécurité transfusionnelle et d'hémovigilance
Direction générale de la consommation de la
concurrence et de la répression des fraudes
DGS :
Direction générale de la santé
CTE :
Comité technique d'établissement
DHOS :
CTEL :
Comité technique d'établissement
Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des
soins
CTS :
Centre de transfusion sanguine
DIL :
Direction de l'ingénierie et de la logistique
ACC01_F077_D
134/138
DIM :
Département d'information médicale
EBLSE :
Entérobactérie bêtalactamase à spectre élargi
DIVLD :
Dispositif intravasculaire de longue durée
ECE :
Équipe centrale d'entretien
DM :
Dispositif médical
ECG :
Électrocardiogramme
DMS :
Durée moyenne de séjour
ECHEL :
Équipe centralisée d'hygiène et d'entretien des locaux
DOMES :
Données médicales, économiques et sociales
DOQ :
Directeur organisation qualité
ECT :
Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie,
électrochoc)
DPA :
Dialyse péritonéale automatisée
EEG :
Électroencéphalogramme
DPCA :
Dialyse péritonéale continue ambulatoire
EFG :
Établissement français des greffes
DPRSCT :
Direction du personnel, des relations sociales et des
conditions de travail
EFR :
Épreuves fonctionnelles respiratoires
DRASS :
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
EFS :
Établissement français du sang
EHPAD :
DRH :
Direction des ressources humaines
Établissement d'hébergement pour personnes âgées
dépendantes
DRIRE :
Délégation régionale à l'industrie, à la recherche et à
l'environnement
EIDLIN :
Équipe interdépartementale de lutte contre l'infection
nosocomiale
DSIO :
Direction du service informatique et de l'organisation
EMG :
Électromyogramme
ENC :
Échelle nationale de coûts
DSSI :
Direction du service de soins infirmiers
EOH :
Équipe opérationnelle d'hygiène
DSV :
Direction des services vétérinaires
EOHH :
Équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière
DU :
Diplôme universitaire
EPU :
Enseignement POSTuniversitaire
DURQ :
Direction des usagers, des risques et de la qualité
ES :
Établissement de santé
ACC01_F077_D
135/138
ESB :
Encéphalopathie spongiforme bovine
HDT :
Hospitalisation à la demande d'un tiers
ESH :
Employé des services hospitaliers
HIV :
Human immunodeficiency virus
ETO :
Échographie transœsophagienne
HO :
Hospitalisation d'office
ETP :
Emploi temps partiel
IADE :
Infirmière anesthésiste diplômée d'État
ETS :
Établissement de transfusion sanguine
IAO :
Infirmière d'accueil et d'orientation
ETS :
Établissements de transfusion sanguine
IASS :
Inspecteur des affaires sanitaires et sociales
GBEA :
Guide de bonne exécution des analyses médicales
IBODE :
Infirmière de bloc opératoire diplômée d'État
ICR :
Indice de coût relatif
IDE :
Infirmière diplômée d'État
IFSI :
Institut de formation en soins infirmiers
IGEQSI :
Indicateurs globaux d'évaluation de la qualité des
soins infirmiers
IGH :
Immeuble de grande hauteur
IME :
Institut médicoéducatif
IMP :
Institut médicopédagogique
IMPRO :
Institut médicoprofessionnel
IRM :
Imagerie par résonance magnétique
GCS :
Groupement de coopération sanitaire
GEMSA :
Groupe d'étude multicentrique des services d'accueil
GHJ :
Groupe homogène de journées
GHM :
Groupes homogènes de malades
GIE :
Groupement d'intérêt économique
GIP :
Groupement d'intérêt professionnel
GMAO :
Gestion de maintenance assistée par ordinateur
GPEC :
Gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences
HACCP :
Hazard analysis control critical point (analyse des
risques et maîtrise des points critiques)
ISA :
Indice synthétique d'activité
ISO :
International standard organization
HAS :
Haute Autorité de Santé
IVG :
Interruption volontaire de grossesse
HDJ :
Hôpital de jour
ACC01_F077_D
136/138
JO :
Journal officiel
MAHOS :
Mesure de l'activité hospitalière
OQN :
Objectifs quantifiés nationaux
MAPAD :
Maison d'accueil pour personnes âgées dépendantes
PAC :
Praticien associé contractuel
PAQ :
Programme d'amélioration de la qualité
PASS :
Permanence d'accès aux soins de santé
PCA :
Patient controled analgesia (pompes analgésiques
contrôlées)
ionisantes
MAS :
Maison d'accueil spécialisée
MCJ :
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
MCO :
Médecine, chirurgie, obstétrique
MDS :
Médicament dérivé du sang
PCEA :
Patient controled epidural analgesia
MFQ :
Mouvement français de la qualité
PCS :
Poste central de sécurité
MGEN :
Mutuelle générale de l'Éducation nationale
PFC :
Produits frais congelés
MISP :
Médecin inspecteur de santé publique
PFT :
Placement familial thérapeutique
MKDE :
Masseur-kinésithérapeute diplômé d'État
PHISP :
Pharmacien inspecteur de santé publique
MOF :
Manuel d'organisation et de fonctionnement
PME :
Projet médical d'établissement
MPR :
Médecine physique et réadaptation
PMI :
Protection materno-infantile
MRIICE :
Mission régionale et interdépartementale d'inspection
de contrôle et d'évaluation
PMO :
Prélèvement multiorgane
NGAP :
Nomenclature générale des actes professionnels
PMSI :
Programme de médicalisation du système
d'information
NIP :
Numéro d'identification permanent
POSU :
Pôle spécialisé d'urgence
NPP :
Numéro patient permanent
PRN :
Projet de recherche en nursing
OMS :
Organisation mondiale de la santé
PSL :
Produit sanguin labile
OPRI :
Office de protection contre les radiations
PUI :
Pharmacie à usage intérieur
ACC01_F077_D
137/138
RABC :
Risk analysis biocontamination control
SMUR :
Service mobile d'urgence et de réanimation
RAI :
Réaction à usage immune
SROS :
Schéma régional d'organisation sanitaire
RAQ :
Responsable assurance qualité
SROSS :
Schéma régional d'organisation sanitaire et social
RHS :
Résumé hebdomadaire standardisé
SSIAD :
Service de soins infirmiers à domicile
RRF :
Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé
par MPR)
SSPI :
Salle de surveillance postinterventionnelle
RSD :
Règlement sanitaire départemental
SSR :
Soins de suite et réadaptation
RSIO :
Responsable du système d'information et de
l'organisation
TIAC :
Toxi-infection alimentaire collective
TIM :
Technicienne de l'information médicale
RSS :
Résumé de sortie standardisé
UCDM :
Unité centrale d'archivage des dossiers médicaux
RSS* :
Réseau de santé social
UCV :
Unité cardiovasculaire
RUM :
Résumé d'unité médicale
UMSP :
Unité médicale de soins palliatifs
SAE :
Statistiques appliquées aux établissements
UPATOU :
SAMU :
Service d'aide médicale d'urgence
Unité de proximité, d'accueil, de traitement et
d'orientation des urgences
SAU :
Service d'accueil des urgences
UPC :
Unité de production culinaire
SEP :
Sclérose en plaques
USIC :
Unité de soins intensifs cardiologiques
SFAR :
Société française d'anesthésie et de réanimation
USP :
Unité de soins palliatifs
SIDA :
Syndrome d'immunodéficience acquise
VIH :
Virus d'immunodéficience humaine
SIH :
Système d'information hospitalier
VSL :
Véhicule sanitaire léger
SIIPS :
Soins infirmiers individualisés à la personne soignée
ACC01_F077_D
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