RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER DE

Transcription

RAPPORT DE CERTIFICATION
DU CENTRE HOSPITALIER DE CHATEAUROUX
216 avenue de Verdun - BP 519
36019 CHATEAUROUX CEDEX
Février 2008
HAS/Rapport de certification
S O M M A I R E
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
p.
4
PARTIE 1
DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION
p.
6
p.
7
p.
8
p.
P
11
11
PARTIE 2
CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
p.
12
Chapitre I – Politique et qualité du management
p.
13
Chapitre II – Ressources transversales
p.
21
A
B
C
D
E
p.
p.
p.
p.
p.
22
24
27
32
39
p.
44
p.
45
p.
48
Historique et organisation de la démarche qualité
Suivi des décisions de la première procédure
II
d’accréditation
III Association des usagers à la procédure d’accréditation
IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité
I
Ressources humaines
Fonctions hôtelières et logistiques
Organisation de la qualité et de la gestion des risques
Qualité et sécurité de l’environnement
Système d’information
Chapitre III – Prise en charge du patient
A Orientations stratégiques et management des secteurs
d’activité
B Parcours du patient
Chapitre IV – Évaluations et dynamiques d’amélioration
p.
74
A Pratiques professionnelles
B Ressources humaines
C Fonctions hôtelières et logistiques
D Système d’information
E Qualité et gestion des risques
F Orientations stratégiques
Liste des actions remarquées
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
75
95
96
97
98
101
102
PARTIE 3
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE
P.
103
INDEX
p.
106
Centre hospitalier de Châteauroux / Code FINESS 360000137 / Février 2008
- 3/109 ACC01_F019_H
HAS / Rapport de certification
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Date de la visite de certification : du 18 au 22 juin 2007.
Nom de l’établissement
Centre Hospitalier de Châteauroux
Situation géographique
Ville : Châteauroux
Département : Indre
Statut (privé-public)
public
Type de l’établissement
CH
(CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif)
Nombre de lits et places
(préciser la répartition des lits par activité, non par
service (MCO, SSR, USLD))
Région : Centre
366 lits et 33 places en MCO, 4 lits et 37 places en psychiatrie infanto-juvénile, 70 lits de SSR
(50 installés), 20 lits d’HAD, soit 530 lits et places au total
Un site principal, un autre distant de 5 kms (SSR) situé dans l’enceinte d’un centre départemental
d’EHPAD et d’USLD dépendant du Conseil Général ; à noter : 5 lits d’HAD implantés dans un hôpital
local du département
Nombre de sites
(de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu)
Activités principales
(Par exemple : existence d’une seule activité ou d’une
activité dominante)
Hôpital polyvalent, pivot pour le département
Activités spécifiques
Siège du SAMU, soins ambulatoires en médecine et chirurgie, consultations externes dans toutes les
disciplines, accueil de détenus de centres pénitentiaires et consultations et soins ambulatoires dans
ces centres
(urgences, soins ambulatoires, consultations externes
spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)
Secteurs faisant l’objet d’une
reconnaissance externe de la qualité
néant
Coopération avec d’autres
établissements
Nombreuses conventions avec les hôpitaux et cliniques du département ou département voisin
(activités de soins, partage de compétences) ou avec les CHU (Tours, Limoges, Orléans, Poitiers) ;
participation à de nombreux réseaux régionaux (périnatalité, éducation des diabétiques, cancérologie,
urgence néonatale, etc)
(GCS, SIH, conventions…)
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Origine géographique des patients
35% de Châteauroux et ses environs, 96% du département
(attractivité)
Transformations récentes
(réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)
4ème tranche du plan directeur des travaux ; création d’un GCS depuis avril 2007 pour gérer la
psychiatrie adulte
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PARTIE 1 - DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION
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I
Historique et organisation de la démarche qualité
Après la première itération de certification, l’établissement a établi un plan d’actions qualité en 2003, intégrant des éléments de gestion
des risques, chaque action étant pilotée par un professionnel référent (exemples : préparation de l’opéré, nutrition entérale, restauration,
identitovigilance, coordination des vigilances, gestion des risques professionnels). En 2005, l’action a porté principalement sur l’hygiène
et le risque infectieux (création d’un comité de pilotage) intégrant la mise en oeuvre de mesures répondant à une recommandation du
rapport de certification V1 (bonnes pratiques en endoscopies). En mars 2006, le comité de la qualité et de la sécurité des soins devient le
comité de la qualité et de la gestion des risques, avec une composition élargie, et une priorité d’actions consistant à assurer le suivi des
recommandations de la V1 et l’élaboration d’un nouveau plan d’actions qualité (en cours). Le bureau de la qualité et de la gestion des
risques s’est étoffé (nomination d’un responsable gestion des risques et cadre de santé à mi-temps chargé de l’ensemble des
évaluations relatives aux soins).
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II
Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation
Réponses de l’établissement
Niveau de décision
(Recommandation/Réserve)
Libellé de la décision
Suivi de la
décision
Commentaires
(Oui/non/en cours)
Recommandation
- Généraliser la traçabilité
de
la
réflexion
bénéfices/risques et du
recueil du consentement
du patient
Recommandation
- Mettre en œuvre et
évaluer la politique du
dossier
patient
et
sécuriser les conditions
de son archivage
Recommandation
- Assurer la confidentialité
des informations liées au
patient
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de la
décision
En cours
Rappel de la nécessité de tracer
faite en CME en 2004 ;
information en CME en 2006 ;
une évaluation de la tenue du
dossier patient réalisée en juillet
2006
avec
plan
d’actions
correctives et rédaction d’un
document sur la gestion du
dossier
patient
(finalisation
prévue en septembre 2007)
En cours
Une évaluation réalisée en juillet
2006 avec actions correctives
définies ; étude sur les délais
d’envoi
des
courriers
aux
médecins traitants en juillet 2006
(analyse en cours) ; note de
service sur l’archivage des
dossiers en 2005 ; évaluation des
conditions d’archivage (rapport
en cours de rédaction)
En cours
Charte de l’information médicale
adressée à chaque praticien ;
procédure
concernant
les
modalités
d’information
des
En cours
Travail sur le dossier patient
réellement
entamé
en
2006
seulement ; constats des expertsvisiteurs lors de l’examen de
dossiers patients d’une amélioration
de la traçabilité, inégale selon les
services, sans pour autant pouvoir
quantifier cette amélioration faute de
réalisation
d’une
deuxième
évaluation du dossier.
En cours
La politique du dossier patient en
cours de formalisation ; hormis
l’archivage, peu d’actions correctives
mises en œuvre après l’évaluation
réalisée en juillet 2006
En cours
Effort d’information auprès des
praticiens, mais pas de plan
d’actions global concernant cette
recommandation ; pancartes au lit du
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Commentaires
(Oui/non/en cours)
Niveau de décision
Suivi de la
décision
Commentaires
(Oui/non/en cours)
Suivi de la
décision
nouveaux
praticiens ;
destructeurs de papier dans les
services
Recommandation
- Généraliser le respect
des prescriptions écrites,
datées et signées et
supprimer
les
transcriptions
Recommandation
- Assurer l’évaluation
clinique
des
patients
détenus
Recommandation
- Assurer les règles de
fonctionnement du bloc
opératoire (identification
des patients, règlement
intérieur,
modalités
d’organisation
du
programme opératoire, de
circulation
des
personnels)
En cours
En cours
En cours
Information en CME en 2006 ;
projet
d’informatisation
des
prescriptions
(appel
d’offres
lancé) ;
ordonnances
nominatives
pour
les
médicaments onéreux et certains
antibiotiques
Importants travaux et système de
sécurité pour les chambres des
détenus ;
réunions
de
concertation avec la Préfecture et
les
centres
pénitentiaires ;
procédure sur les modalités
d’accueil des détenus en cours
de validation
Groupe de travail sur la
préparation de l’opéré en 2005 ;
fiche de liaison bloc-services
testé en 2006 en instances de
validation ;
audit
sur
l’organisation du bloc avec appui
de
la
mission
nationale
d’expertises
et
d’audit
hospitaliers (MEAH)
patient observées lors des visites de
services
En cours
Etablissement estimant que la
suppression des transcriptions passe
par l’informatisation ; de ce fait, pas
d’amélioration notable depuis la V1 ;
perspective
d’informatisation
en
2008
En cours
Travail important réalisé pour
sécuriser l’accueil des détenus ;
réflexion d’ensemble menée avec les
partenaires
En cours
Audit recommandant des actions qui
restent à mettre en œuvre :
règlement intérieur, organisation du
programme opératoire ; mesures
prises pour vérifier l’identité du
patient et gérer la circulation des
professionnels
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Commentaires
(Oui/non/en cours)
Niveau de décision
Suivi de la
décision
Commentaires
(Oui/non/en cours)
Recommandation
Recommandation
Recommandation
- Définir et évaluer une
politique de maintenance
préventive et curative des
équipements
et
des
installations
- Développer et organiser
l’évaluation de l’ensemble
des fonctions logistiques
- Systématiser les bonnes
pratiques
dans
le
traitement
des
endoscopes
Suivi de la
décision
En cours
Un logiciel de MAO mis en place
en 2005 ;un guide des bonnes
pratiques de l’atelier biomédical
rédigé ; prévision en 2007 de
nouveaux
contrats
de
maintenance et d’une évaluation
de la maintenance gérée par les
services techniques
En cours
enquêtes de satisfaction auprès
des patients et des personnels
pour la prestation restauration
(une fois l’an) ; évaluation du
service
transport
interne
(questionnaire) et du service
biomédical ; audit externe réalisé
fin 2006 sur la fonction achat
(plan d’amélioration en cours)
En cours
Conformité du nouveau local de
traitement des endoscopes au
bloc opératoire ; protocole rédigé
et mis en œuvre ; évaluation du
processus
de
nettoyage/désinfection réalisée et
plan d’amélioration en cours de
mise en oeuvre
En cours
La maintenance préventive
curative est assurée.
En cours
Des évaluations en restauration et
en secteur technique et achat ; des
évaluations programmées sur la
fonction linge et services techniques
En cours
Révision des circuits, travaux
importants, respect des protocoles,
évaluation des pratiques et mesures
correctives en cours de mise en
oeuvre
- 10/109 ACC01_F019_H
Commentaires
(Oui/non/en cours)
et
III
Association des usagers à la procédure de certification
Outre la participation d’un usager au comité de pilotage chargé de préparer la visite d’accréditation, cinq usagers représentant 3 associations (une
association de malades, deux associations de lutte contre certaines pathologies) ont été associées à l’auto-évaluation par le biais d’un groupe
d’usagers, rencontrés par les experts-visiteurs
IV
Interface avec les tutelles en matière de sécurité
Les experts-visiteurs n’étaient pas en possession de la fiche navette validée par la MRIICE. Ils ont procédé, en l’absence de cette validation, à
l’examen, dès le début de la visite, de l’ensemble des fiches sécurité et ont constaté que les recommandations issues des contrôles externes étaient
toutes suivies d’effet ou en cours de traitement.
- 11/109 ACC01_F019_H
PARTIE 2 - CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
- 12/109 ACC01_F019_H
CHAPITRE I - POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT
- 13/109 ACC01_F019_H
Réf. 1 L’établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques
Cotations
1a
Les orientations stratégiques prennent
Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les
en compte les besoins de population, en
données relatives à l’état de santé de la population.
termes de soins et de prévention.
A
1b
Les orientations stratégiques organisent
Les orientations stratégiques de l’établissement prévoient la poursuite et/ou la mise
la complémentarité avec les autres
en œuvre de partenariats formalisés avec d’autres établissements ainsi que la
établissements du territoire de santé et la
participation aux réseaux de santé.
participation aux réseaux de santé.
A
1c
La direction, les instances délibératives
Le processus d’élaboration des orientations stratégiques (projet d’établissement)
et consultatives, et les responsables
favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs
s’impliquent dans la définition des
sont définis et la transmission d’informations organisée. Leur implication est effective.
orientations stratégiques.
A
1d
La direction et les responsables mettent Dans les différents domaines d’activité, la direction et les responsables précisent les
en œuvre leur politique en conformité choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur
avec les orientations stratégiques.
réalisation. Ils en assurent l’information et le suivi.
A
- 14/109 ACC01_F019_H
Réf. 2 L’établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage
Cotations
2a
Le respect des droits et l’information du L’établissement intègre le respect des droits et de l’information du patient dans la
patient sont inscrits dans les priorités de mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La
l’établissement.
sensibilisation des professionnels est assurée.
A
2b
L’expression du patient
entourage est favorisée.
Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage
sont réalisés dans des conditions propices à l’expression. Des locaux adaptés sont
disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé.
A
2c
Hormis un service effectuant de façon ponctuelle une analyse de sujets éthiques, il
n’existe d’organisation institutionnelle et généralisée de la réflexion sur les sujets
Une réflexion éthique autour de la prise
nécessitant une réflexion éthique ; il n’y pas de sollicitation d’avis d’experts ; les
en charge du patient est conduite.
réunions d’équipe a posteriori sur les situations vécues sont peu nombreuses. Une
réflexion est entamée par le biais de la CME.
C
2d
La politique hôtelière prend en compte Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte.
les attentes des patients.
Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière.
A
2e
Les
représentants
des
patients
participent
à
l’évaluation
et
à
l’amélioration des services rendus par
l’établissement.
B
et
de
son
Les représentants d’usagers sont désignés. Ils siègent aux instances et participent à
la vie de l’établissement et aux démarches qualité et de certification. Il n’a pas été
retrouvé de trace de la prise en compte de leur avis pour améliorer le service rendu
au patient.
- 15/109 ACC01_F019_H
Réf. 3
3a
La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de
Cotations
l’établissement
Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant
Les responsabilités dans la gestion des au niveau de l’établissement que des secteurs d’activité ; leurs rôles respectifs et
ressources humaines sont identifiées.
leurs interfaces sont définis et connus de l’ensemble du personnel de l’établissement.
A
3b
Il existe une politique d’anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long
Une gestion prévisionnelle permet
terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de
l’adaptation des ressources humaines
l’établissement ; cette politique demande à être déclinée dans les secteurs d’activité
aux évolutions de l’établissement.
sur la base d’outils partagés.
B
3c
L’amélioration des conditions de travail et
Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués et un plan
la prévention des risques professionnels
d’amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et
font partie des objectifs de la politique
d’évaluation sont planifiées.
des ressources humaines.
A
3d
La motivation des personnels est
Des actions sont définies et conduites au sein de l’établissement de santé pour
recherchée en favorisant leur adhésion
favoriser l’adhésion, la participation et la motivation des personnels.
et leur implication.
A
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Réf. 4
La politique du système d’information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations
stratégiques de l’établissement
Le schéma directeur du système
d’information
s’appuie
sur
les
orientations
stratégiques
de
l’établissement.
Les projets du système d’information
sont définis et hiérarchisés en fonction
des
processus
à
optimiser,
en
recherchant
l’adhésion
des
professionnels concernés et, en cas
d’informatisation, de la maturité du
marché.
Des méthodes de conduite de projet
prenant en compte l’expression des
besoins des utilisateurs permettent de
réaliser les projets du système
d’information.
Cotations
Le schéma directeur a été élaboré et approuvé en s’appuyant sur l’identification et la
hiérarchisation des besoins stratégiques de l’établissement en information.
A
Les projets du SI sont définis et hiérarchisés à partir d’une identification des
domaines et processus à optimiser, en tenant compte de la maturité du marché ;
l’association des utilisateurs à la définition des projets ne fait pas l’objet d’une
organisation et d’une systématisation.
B
Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l’expression des besoins des
utilisateurs sont utilisées. Leur efficacité est à évaluer régulièrement.
B
4d
Les professionnels concernés reçoivent Les personnels utilisateurs bénéficient d’une formation adaptée et d’un
un accompagnement et une formation accompagnement personnalisé permettant un traitement et une utilisation efficace
pour traiter et utiliser les données.
des données.
A
4e
Des éléments de définition du dossier du patient cohérente avec les orientations
stratégiques sont retrouvés par les experts-visiteurs, sans pour autant que ces
éléments constituent un ensemble complet, homogène et formalisé ; les instances
sont sollicitées ; deux groupes de travail formés. Lors de la visite, les experts-visiteurs
Une politique du dossier du patient est
ont constaté que les éléments existants de cette politique favorisaient la
définie afin d’assurer la qualité et la
confidentialité et l’accessibilité des informations ainsi que la coordination des
continuité des soins.
professionnels et des secteurs d’activité mais que l’ensemble des éléments pouvant
concourir à la fiabilité et au stockage sécurisé et disponible à tout moment des
informations n’étaient pas définis. Un document appelé gestion du dossier patient est
en cours de validation et de diffusion.
C
4a
4b
4c
- 17/109 ACC01_F019_H
Réf. 5 L’établissement définit et met en œuvre une politique de communication
Cotations
5a
La direction et les responsables La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l’objet d’une
développent
une
politique
de communication interne ; cependant les moyens et les personnes chargées de mettre
communication interne.
en œuvre cette politique de communication ne sont pas identifiés.
B
5b
Les orientations stratégiques, leur mise
L’identification des responsabilités n’est pas posée. L’organisation permet cependant
en œuvre et leurs résultats sont connus
de s’assurer que l’ensemble des professionnels connaît les orientations stratégiques,
de l’ensemble des professionnels de
leur mise en œuvre et leurs résultats.
l’établissement.
B
5c
La direction et les responsables
Un dispositif est défini et mis en place afin que le public et certains correspondants
développent
une
politique
de
externes (médecins de ville) aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de
communication à destination du public et
l’établissement.
des correspondants externes.
B
- 18/109 ACC01_F019_H
Réf. 6
L’établissement définit une politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux
orientations stratégiques
6a
La direction et les instances définissent
les priorités et les objectifs de
l’établissement en matière d’amélioration
de la qualité et de gestion des risques.
6b
La politique d’amélioration de la qualité
et de gestion des risques intègre
l’évaluation
des
pratiques
professionnelles.
6c
Les responsabilités concernant la gestion
de la qualité et des risques sont
identifiées.
Les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion
des risques sont partiellement définis ; s’il existe un plan d’amélioration de la qualité
élaboré en 2003-2004 et des éléments d’un projet qualité figurant dans le projet
d’établissement, il n’existe pas au moment de la visite de lisibilité globale sur les
objectifs prioritaires en matière de qualité et de gestion des risques ; de ce fait les
objectifs sont segmentés, parcellaires par services ou thématiques, sans vision
stratégique ; ils ne sont pas hiérarchisés ; les modes de concertation entre la
direction, les instances et les professionnels sont peu développés. Les professionnels
rencontrés n’ont pas de vision des priorités.
Le développement de l’EPP fait partie intégrante du projet qualité et gestion des
risques figurant au projet d’établissement. Dans ce cadre, un début d’une stratégie de
développement et de suivi d’actions d’évaluation des pratiques professionnelles
(essentiellement dans le cadre de la procédure de certification) sont mis en œuvre.
L’implication managériale et des instances concernées, les actions de formation et de
communication sur l’EPP ne sont pas développées.
Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques
quel que soit leur niveau d’intervention (responsable hiérarchique, responsable de
fonction transversale, professionnel) viennent d’être redéfinies ; l’organigramme
demande à être formalisé et communiqué.
- 19/109 ACC01_F019_H
Cotations
C
C
B
Réf. 7
L’établissement met en œuvre une politique d’optimisation de ses ressources et de ses moyens en
adéquation avec les orientations stratégiques
Cotations
7a
Les coûts par activités ne sont pas connus, donc non transmis aux responsables.
L’établissement souhaite préalablement mettre en œuvre et maîtriser un niveau de
comptabilité analytique correspondant au compte administratif retraité avant d’initier
Les coûts des activités sont connus et une analyse par coûts. À partir de l’exploitation et de l’analyse des résultats
leur maîtrise est assurée.
actuellement disponibles, des mesures d’ajustement sont mises en œuvre sans que
l’élaboration de tableaux de bord (à l’exception de l’activité PMSI) soit finalisée ; les
modalités de contractualisation et d’intéressement sont prévues dans le cadre des
contrats de pôles d’activité qui seront formalisés en fin d’année 2007.
C
7b
La réalisation et le financement des La prévision et l’organisation des investissements à réaliser et à financer permettent
investissements sont planifiés de façon une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des
pluriannuelle.
responsables identifiés de l’établissement.
A
7c
Une
politique
d’optimisation
équipements est mise en œuvre.
A
des Les modalités d’utilisation des équipements permettent leur optimisation. La
mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée.
- 20/109 ACC01_F019_H
CHAPITRE II - RESSOURCES TRANSVERSALES
- 21/109 ACC01_F019_H
A – RESSOURCES HUMAINES
Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l’établissement
Cotations
8a
Les instances représentatives des
Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un
personnels sont consultées à périodicité
suivi systématique reste à assurer sur les thèmes ayant fait l’objet de leurs avis et
définie et traitent des questions relevant
suggestions.
de leur compétence.
B
8b
D’autres modalités sont également Au-delà des instances représentatives, d’autres modalités sont définies et mises en
prévues pour faciliter le dialogue social et œuvre pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels. Le suivi de
l’expression des personnels.
ces actions est assuré partiellement et verbalement.
B
- 22/109 ACC01_F019_H
Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés
Cotations
9a
Le recrutement de l’ensemble
personnels est organisé.
Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les
modalités de recrutement sont formalisées intégrant l’adéquation des compétences
aux conditions d’exercice.
A
9b
Une politique d’accueil et d’intégration est organisée à l’échelle institutionnelle. Son
L’accueil et l’intégration des personnels
impact n’est pas régulièrement évalué et son programme non systématiquement
sont assurés.
réajusté.
B
9c
Il existe un plan de formation pour les personnels non médicaux qui permet de
répondre aux orientations stratégiques de l’établissement de santé et des secteurs
La formation continue, y compris
d’activité, aux besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe
médicale, contribue à l’actualisation et à
dans son élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est
l’amélioration des compétences des
maîtrisée (recueil de besoins, critères de priorisation, politique de choix et d’achat de
personnels.
formations, etc.) ; les modalités d’évaluation et d’impact sont à développer. Il n’existe
pas de plan de formation médicale.
B
9d
L’évaluation des personnels non médicaux est mise en place et ses résultats sont
L’évaluation des personnels est mise en
utilisés dans le cadre de la politique de gestion des ressources humaines. Il n’existe
œuvre.
aucune modalité d’évaluation du personnel médical.
B
9e
La gestion administrative des personnels Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par
assure la qualité et la confidentialité des l’ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de
informations individuelles.
disponibilité, d’intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel.
A
des
- 23/109 ACC01_F019_H
B – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES
Réf. 10
Les fonctions hôtelières, assurées par l’établissement ou externalisées, sont adaptées aux besoins et aux
attentes du patient et de son entourage
Cotations
10 a
Les locaux et l’organisation des soins permettent le respect de l’intimité et de la
Les
conditions
d’hébergement dignité du patient tout au long de sa prise en charge et dans tous les secteurs de
permettent le respect de la dignité et de l’établissement. Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème.
l’intimité du patient.
Cependant des dérives isolées ont été observées en matière de respect de l’intimité
et de la dignité (changes de patients portes ouvertes).
B
10 b
Les conditions d’hébergement des L’organisation des soins et une partie des locaux sont adaptés aux besoins des
personnes handicapées ou dépendantes patients handicapés ou dépendants. Les professionnels sont formés et sensibilisés à
sont adaptées.
la spécificité de cette prise en charge.
B
10 c
Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont
La prestation restauration répond aux
identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent
besoins nutritionnels spécifiques, et
de façon coordonnée ; cependant il est parfois constaté une absence de consensus
prend en compte les préférences et les
sur la dénomination des régimes générant des non-conformités en terme de repas
convictions du patient.
livrés.
B
10 d
Des solutions d’hébergement et de
Des possibilités d’hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants.
restauration
sont
proposées
aux
Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage.
accompagnants.
A
- 24/109 ACC01_F019_H
Réf. 11
11 a
11 b
11 c
Les fonctions logistiques, assurées par l’établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la
maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations
Le système d’assurance qualité comporte l’existence d’une démarche HACCP, de
La qualité et l’hygiène de la restauration protocoles et d’audits. La distribution est organisée cependant il n’existe pas de
sont assurées.
tenues spécifiques ou de protection pour la distribution des repas. L’établissement
assure l’adaptation des prestations aux attentes des patients.
Il n’existe pas de système d’assurance qualité dans le cadre de la blanchisserie ;
l’établissement avait entrepris la démarche RABC dans le cadre d’une prestation de
consultant mais cette démarche a été interrompue sans que les points critiques
n’aient été identifiés, priorisés et traités. Concernant le circuit propre/ sale, le
procédé de protection du linge propre lors du transport vers les unités ne permet pas
de garantir, compte tenu du caractère pavillonnaire, la qualité exigible (housses
s’envolant). La manipulation du linge à la réception est assurée en vue d’un
stockage par des agents sans protection vestimentaire ou tenue « propre ». Le linge
La qualité et l’hygiène en blanchisserie, est entreposé dans des rayonnages sans être à l’abri de la poussière, dans des
et dans le circuit de traitement du linge, locaux de stockage divers (déambulateurs, balais…). Le linge séjourne en grosse
sont assurées.
quantité sur les chariots, même à l’issue des temps de changes ou réfection des lits.
Les protocoles sur le tri du linge existent mais les écarts à la pratique sont fréquents
et potentiellement à risque (objets piquants et coupants - AES). En dépit des
protocoles de bonne pratique, des croisements sale /propre ont été observés dans
les unités et en blanchisserie (architecture et équipements en blanchisserie). Des
contrôles du traitement du linge et des surfaces à périodicité définie sont menés.
Une écoute des services utilisateurs existe. Un projet de modification de la
blanchisserie permettant de corriger partiellement les problèmes liés aux
croisements de circuit est à l’étude.
Le transport du patient entre les secteurs
La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé
d’activité internes et/ou externe de
dans le but d’assurer l’hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du
l’établissement permet la continuité des
patient. Concernant les modalités de coordination pour le brancardage,
soins, le respect concernant la dignité, la
l’établissement a identifié une insuffisance de coordination transversale et mène une
confidentialité et la sécurité, notamment
réflexion en vue d’y remédier.
l’hygiène.
- 25/109 -
ACC01_F019_H
Cotations
B
C
B
Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés
Cotations
12 a
Les besoins des secteurs d’activité sont
évalués sur le plan quantitatif et sur le
plan qualitatif.
Hormis pour la fonction linge, il n’existe pas de système d’évaluation régulière des
besoins des services ; ils sont appréciés en référence aux constats des exercices
antérieurs sur le plan quantitatif. L’organisation (responsable identifié et procédures
de commande, de relance et de gestion des stocks) est en place. La satisfaction des
professionnels quant à la prise en compte de leurs besoins n’est pas évaluée.
L’établissement a identifié la nécessité d’améliorer ses outils de suivi.
C
12 b
Les personnels utilisateurs sont associés L’association des utilisateurs est définie dans les procédures d’achats et elle est
aux procédures d’achat.
effective.
A
12 c
Les secteurs d’activité utilisateurs sont
approvisionnés à périodicité définie, et
des dispositions d’approvisionnement en
urgence sont établies.
B
Les procédures d’approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles.
Cependant, l’absence de gestion centralisée des stocks occasionne des difficultés
dans les processus d’approvisionnement et un transfert de charge de travail sur les
cadres soignants.
- 26/109 ACC01_F019_H
C – ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES
Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place
Cotations
13 a
L’écoute des patients est organisée.
L’organisation de l’écoute des patients repose essentiellement sur le questionnaire
de sortie dont le taux de retour particulièrement faible et les modalités d’exploitation
ne permettent pas de dégager d’actions structurelles. Il existe des recueils ponctuels
sur divers domaines de satisfaction (repas, transports). Les plaintes sont recueillies
et font l’objet d’un traitement formalisé. La CRUQ existe mais ne se réunit pas à
périodicité réglementaire. La communication à destination des patients sur le
dispositif est assurée par le livret d’accueil. Il n’existe pas de formation des
professionnels centrée sur le recueil des besoins et attentes des patients. Les
données sont exploitées sur le plan statistique mais ne donnent pas lieu à des
actions d’amélioration hormis des mesures ponctuelles. L’établissement n’a pas
engagé de démarche visant à faire évoluer le processus d’écoute des patients dans
le sens d’une contribution effective au programme d’amélioration de la qualité.
C
13 b
Il existe un programme d’amélioration continue de la qualité constitué par une
juxtaposition de nombreuses actions non priorisées ; une redéfinition du programme
est envisagée. Les objectifs ont été déterminés dans le cadre de la première
itération de l’accréditation, la politique qualité récemment formalisée n’a donc pas
Le programme d’amélioration continue contribué à la définition des objectifs. Définis sur un mode théorique, formalisées et
de la qualité comporte des objectifs maîtrisées par les personnes en charge de la qualité, les méthodes et outils pour la
conduite du programme ne sont pas mis en œuvre par insuffisance d’engagement
précis, mesurables dans le temps.
institutionnel. Il n’existe pas d’éléments de suivi ou indicateurs identifiés
opérationnels. La communication sur le programme et ses objectifs est assurée. Il
n’y a pas d’évolution institutionnelle engagée pour garantir le bon aboutissement du
programme d’amélioration continue de la qualité.
C
- 27/109 ACC01_F019_H
13 c
Le programme d’amélioration continue
de la qualité prend en compte les
résultats issus de différentes formes
d’évaluation internes et externes.
13 d
La formation des professionnels à la
qualité est assurée.
13 e
Le déploiement de la démarche et des
actions qualité dans les secteurs
d’activité est organisé.
13 f
La gestion documentaire est organisée.
13 g
Le suivi du programme d’amélioration de
la qualité est assuré.
Hormis pour l’accréditation, l’établissement ne dispose pas d’une visibilité
d’ensemble actualisée sur les différentes évaluations internes et externes réalisées
et notamment sur les fiches de sécurité. Les résultats lorsqu’ils sont connus et
formalisés n’alimentent pas de manière systématisée le programme d’amélioration
de la qualité. Il n’existe pas de démarche visant à regrouper et organiser les
résultats issus des différentes évaluations.
Hormis la formation qualifiante et diplômante des professionnels du bureau qualité &
gestion des risques, l’établissement n’identifie pas de besoins en formation qualité
visant à décliner la méthodologie, les concepts et outils au niveau des services. Le
plan de formation ne comporte pas d’actions de formations mises en œuvre. Il
n’existe pas de définition de cahier des charges en cours d’élaboration visant dans
l’avenir à mettre en place de telles formations.
L’établissement a affecté aux cadres les attributions de référents qualité mais
l’exercice des missions inhérentes à cette activité est inégal et non coordonné. Peu
d’actions qualité institutionnelles sont déclinées au niveau des services. Bien que les
acteurs soient attachés à la qualité de leurs prestations, il n’existe pas dans
l’ensemble des services des actions spécifiques répondant à un objectif défini et des
critères mesurables. L’accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs
d’activité par le bureau de la qualité et de la gestion des risques reste non
systématisé. L’établissement n’a pas entrepris de se doter d’une organisation propre
à décliner la politique qualité dans les secteurs.
L’établissement a organisé son système de gestion documentaire à l’exclusion des
documents externes. La formation des professionnels à l’utilisation de ce système
n’est pas assurée. Ce système permet un accès facile à l’information.
L’établissement a mis en place des modalités théoriques de suivi du programme
d’amélioration de la qualité mais l’implication institutionnelle dans le pilotage de la
démarche qualité est limitée aux phases de certification. Les dispositions ne sont
donc que partiellement appliquées et ne donnent pas lieu à une communication
régulière à destination des professionnels des équipes. L’établissement n’a pas fait
part aux experts-visiteurs de sa volonté de modifier son organisation dans le but de
garantir l’implication institutionnelle dans le pilotage.
- 28/109 ACC01_F019_H
C
C
C
B
C
Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée
Cotations
14 a
L’établissement a partiellement défini son organisation vis-à-vis du regroupement et
de la diffusion des informations, sans toutefois formaliser un inventaire exhaustif de
ses domaines de risques assortis d’un responsable identifié, en vue de définir des
priorités (cartographie des risques). Des bilans des déclarations d’incident,
d’accidents relatifs aux risques hospitaliers (risques pour les patients, vigilances,
risques professionnels, autres risques) existent, les professionnels évoquant une
sous déclaration liée à une appropriation encore insuffisante de l’approche positive
Les informations relatives aux risques
de l’erreur et d’une culture « sécurité ». La veille réglementaire relative à la sécurité
sont rassemblées et organisées.
n’est pas structurée et ce sont les acteurs qui, chacun dans leur domaine, exercent
une vigilance ; de ce fait il n’existe aucune vision globale des évolutions intervenues
ni aucune certitude quant aux exigences restant à mettre en œuvre. Il n’existe pas
de système de communication et de diffusion de l’information sur les risques.
Cependant l’établissement a mis en place récemment une structure de coordination
sur les vigilances et les risques et poursuit la sensibilisation pour développer la
culture du signalement.
C
14 b
Hormis la démarche HACCP et les risques professionnels, l’établissement ne
conduit pas de démarche structurée d’identification et d’analyse des risques a priori.
L’identification a priori des risques liés au traitement du linge a été entreprise puis
Des dispositions sont en place pour abandonnée. L’établissement n’a pas entrepris de décrire ses processus majeurs en
identifier et analyser a priori les risques. vue d’identifier par processus les risques, d’en définir la criticité, d’en déduire un plan
de réduction et de prévention. Les responsabilités ne sont définies que pour la
fonction restauration et les risques professionnels. Il n’existe pas d’actions
institutionnelles tendant à instaurer la démarche d’identification et d’analyse a priori.
C
- 29/109 ACC01_F019_H
L’établissement a mis en œuvre un recueil d’événements indésirables. L’analyse
approfondie des causes des incidents et accidents survenus est très rarement
menée et reste limitée à des événements d’une gravité majeure.
Les responsabilités pour l’analyse ne sont pas définies. L’analyse des événements
au niveau des services déclarants n’est pas systématisée, ne donne pas lieu à un
retour d’information au niveau institutionnel. Les actions mises en œuvre sont
ponctuelles ; en conséquence il n’existe pas de retour d’expérience propre à
alimenter un plan global et partagé de réduction des risques. Un tel dispositif n’est
ni en phase de déploiement, ni de projet, en dépit d’une réflexion naissante sur les
insuffisances de l’organisation en place.
Il n’existe pas de modalités de hiérarchisation des risques (grille de cotation de la
gravité, définition des responsabilités dans la caractérisation des événements). La
définition d’actions de réduction des risques est limitée à de très rares événements
d’une gravité majeure tout comme l’analyse. Il n’existe pas de programme d’actions
de réduction associant les instances. Des formalisations des conduites à tenir en cas
d’incident ou accident existent pour certains types d’événements. L’établissement
n’a pas entrepris de définir son dispositif permettant au recueil et à l’analyse des
risques de contribuer effectivement à l’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins.
14 c
Des dispositions sont en place pour
identifier et analyser a posteriori les
risques.
14 d
Les résultats issus des analyses de
risque permettent de hiérarchiser les
risques et de les traiter.
14 e
Une organisation est en place pour faire face à une situation de crise : cellule de
La gestion d’une éventuelle crise est
crise, circuits d’alerte, formation des professionnels, scénarios de crise, exercices de
organisée.
crises, modalités de communication. Elle est connue des professionnels.
A
14 f
L’organisation des plans d’urgence pour
faire face aux risques exceptionnels est
en place.
L’établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans
d’urgence sont formalisés et actualisés ; les professionnels connaissent les
modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif par la formation et la
participation à des simulations. Des actions de communication complètent cette
organisation.
A
- 30/109 ACC01_F019_H
C
C
Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel
Cotations
15 a
Les procédures à mettre en œuvre en
L’établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d’événement
cas d’événement indésirable sont en
indésirable. Les responsabilités sont identifiées. L’évaluation de la connaissance des
place
et
sont
connues
des
procédures par les professionnels n’est pas menée.
professionnels.
B
15 b
L’établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met
La traçabilité des produits de santé est en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des
professionnels concernés. L’établissement s’assure de la fiabilité et de l’exhaustivité
assurée.
du système.
A
15 c
15 d
15 e
Une
organisation
permettant
de
L’établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de
répondre à une alerte sanitaire
répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités
concernant les produits de santé est en
sont définies et les professionnels concernés, formés.
place.
Il n’existe pas de programme global de gestion des risques. Afin de développer la
La coordination des vigilances entre coordination des risques et des vigilances, un comité des vigilants existe et une
elles et avec le programme global de cellule de gestion des risques a été instaurée fin 2006. Les modalités de partage de
gestion des risques est assurée.
l’information et les méthodes susceptibles d’être mises en œuvre de manière
collective ne sont pas encore définies.
Une coordination est assurée entre
L’établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des
l’établissement
et
les
structures
vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance.
régionales et nationales de vigilances.
- 31/109 ACC01_F019_H
A
C
A
D – QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT
Réf. 16
Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à
risque, est en place
Les patients et les activités à risque
infectieux sont identifiés et un
programme de surveillance adapté est
en place.
Une formation de l’ensemble des
professionnels à l’hygiène et à la
prévention
du
risque
infectieux
spécifique à la prise en charge est
assurée.
Des protocoles ou procédures de
maîtrise du risque infectieux, validés,
sont utilisés.
Cotations
Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d’établissement,
a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est
assuré.
A
L’établissement a organisé pour l’ensemble du personnel une formation régulière
adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du
CLIN et régulièrement évaluée.
A
Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le
CLIN, adaptés aux activités de l’établissement. Leur utilisation est évaluée.
A
16 d
Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l’usage des
Le bon usage des antibiotiques, dont
antibiotiques. Elles font l’objet d’une actualisation régulière cependant celles-ci ne
l’antibioprophylaxie, est organisé.
sont pas encore totalement finalisées pour l’antibioprophylaxie.
B
16 e
Un programme de prévention et de
prise en charge des infections touchant
Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires)
les professionnels, y compris les
est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise
professionnels temporaires et les
en charge des infections est élaboré et mis en œuvre.
étudiants, est établi en concertation
avec la médecine du travail.
A
16 a
16 b
16 c
- 32/109 ACC01_F019_H
16 f
Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. Les
Le
signalement
des
infections
professionnels de l’établissement le connaissent. Il repose sur la formation et
nosocomiales
est
organisé
et
l’information de tous les professionnels de l’établissement. Cependant le CLIN, tout
opérationnel.
en croisant les données (laboratoire, pharmacie), note une sous déclaration.
B
16 g
Une information et une formation de l’ensemble des professionnels permettent de
Un dispositif permettant l’alerte, connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un
l’identification,
la
gestion
d’un phénomène épidémique. Des mesures préventives permettent d’éviter la survenue ou
phénomène épidémique est en place.
la récidive d’un tel phénomène. Compte tenu de la sous déclaration, la détection des
phénomènes épidémiques peut dans certains cas être retardée.
B
- 33/109 ACC01_F019_H
Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée
17 a
Le prétraitement et la désinfection des
équipements et dispositifs médicaux font Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs
l’objet de dispositions connues des
médicaux et des équipements sont formés et utilisent des protocoles validés.
professionnels concernés.
17 b
En stérilisation, la maîtrise de la qualité
est assurée.
17 c
La maintenance préventive et curative
des dispositifs médicaux est assurée.
L’établissement a mis en place un système d’assurance qualité en stérilisation basé
sur la formation et l’information des personnels concernés, l’actualisation des
pratiques, le recueil des dysfonctionnements et la mise en place des actions
d’amélioration correspondantes.
La politique est définie et l’organisation de la maintenance préventive et curative des
dispositifs médicaux est en place pour le service biomédical et les services
techniques qui assurent la maintenance d’une partie des dispositifs médicaux (tables
d’opérations, lits). La politique et l’organisation de la maintenance des dispositifs
médicaux sont connues des utilisateurs. Les dysfonctionnements sont analysés et
les actions d’amélioration mises en œuvre.
- 34/109 ACC01_F019_H
Cotations
A
A
B
Réf. 18 La gestion des risques liés à l’environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée
Cotations
18 a
L’hygiène des locaux est assurée.
L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer l’hygiène des
locaux, basée sur l’adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du
risque. Les personnels concernés sont formés. Des contrôles et des évaluations
sont effectués et des actions d’amélioration mises en œuvre.
A
18 b
L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de
La maintenance et le contrôle de la
l’eau dans ses différentes utilisations, basée sur l’application des normes de
qualité de l’eau sont adaptés à ses
sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et
différentes utilisations.
des actions d’amélioration.
A
18 c
L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de l’air,
adaptée aux secteurs d’activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur
l’application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre
La maintenance et le contrôle de la de contrôles périodiques et des actions d’amélioration. En revanche, les conditions
qualité de l’air sont adaptés aux secteurs de reconstitution des cytostatiques ne répondent pas encore aux exigences
d’activité et aux pratiques réalisées.
réglementaires en matière de zone de préparation sur tous les sites concernés
(absence de hotte à flux laminaire sur un des deux sites concernés) bien que
l’établissement ait entrepris de remédier à la situation par l’ouverture d’une unité de
reconstitution centralisée des produits cytostatiques.
B
- 35/109 ACC01_F019_H
18 d
Une organisation d’élimination des déchets est en place ; concernant les DASRI,
pour une partie des services, compte tenu de contraintes architecturales, cette
organisation est différente et ne répond pas aux exigences en matière de collecte et
de circuit (absence de supports de sacs, transport hors conteneur avec croisements
des circuits…).
L’élimination des déchets, notamment
Les professionnels sont formés mais l’application des bonnes pratiques en matière
d’activité de soins, est organisée.
de DASRI est inconstante. Des mesures de protection sont en place et les conduites
à tenir en cas d’accident, notamment d’AES, sont disponibles dans une version
actualisée. Lorsqu’ils sont signalés ou détectés, les dysfonctionnements sont
analysés et suivis d’actions d’amélioration. Il n’existe pas d’actions engagées visant
à traiter cette problématique à l’échelle de l’ensemble des services concernés.
C
18 e
Le CLIN et l’équipe opérationnelle Tout nouveau projet d’aménagement des locaux, d’équipement matériel ou de
d’hygiène sont associés à tout projet réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques
pouvant avoir des conséquences en infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l’EOHH est mise en place.
termes de risque infectieux.
A
- 36/109 ACC01_F019_H
Réf. 19
La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont
assurées
Cotations
19 a
Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est
La sécurité des bâtiments, des
assuré ; en revanche, il n’existe pas de visibilité d’ensemble actualisée de l’état de
installations et des équipements fait
traitement des recommandations des contrôles externes. Les dysfonctionnements
l’objet d’un suivi.
sont identifiés et traités.
B
19 b
La prévention du risque incendie est
organisée
et
les
professionnels
bénéficient d’une formation programmée
et régulièrement actualisée.
L’établissement s’assure du passage régulier de la commission de sécurité et met
en œuvre les mesures prescrites. La formation actualisée, la connaissance des
consignes de sécurité et des protocoles d’alerte, les exercices de simulation et les
dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de prévention.
A
19 c
L’organisation mise en place permet d'assurer la maintenance préventive et curative
La maintenance préventive et curative
des infrastructures et des équipements. L’efficacité du dispositif n’est pas encore
est assurée.
évaluée.
B
19 d
Les protocoles d’alerte et d’intervention
concernant
la
sécurité
des Il existe des protocoles d’alerte et d’intervention, diffusés à l’ensemble des
infrastructures sont disponibles et professionnels. Leur appropriation par les professionnels n’est pas évaluée.
connus des professionnels.
B
- 37/109 ACC01_F019_H
Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée
Des dispositions, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’établissement, sont mises en
œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels.
Cotations
20 a
La conservation des biens des patients
et des professionnels est organisée.
20 b
L’établissement a entrepris de mettre en œuvre des mesures préventives de sécurité
des personnes (sensibilisation des professionnels, éclairage des parkings, etc.) et
projette de poursuivre le développement de ces dispositifs.
Cependant, la présence d’un agent de sécurité est inconstante (nuits sans agent de
sécurité le week-end et parfois en semaine). La nuit, l’organisation des équipes
comporte des situations d’isolement de soignants (notamment au SSR implanté sur
un site distant de quelques kilomètres de l’hôpital) et lors des déplacements à pied
de l’hôpital vers l’EFS à distance significative de l’établissement, sans dispositif pour
travailleurs isolés. Dans plusieurs services (ex : cardiologie) une seule infirmière est
Des mesures préventives pour assurer
la sécurité des personnes sont mises en responsable la nuit d’un nombre conséquent de patients géographiquement très
œuvre.
répartis, situations occasionnant des glissements de tâches soignantes vers des
ASH. L’organisation de la fermeture des bâtiments le soir ne fait pas l’objet d’une
démarche systématique et tracée. Par ailleurs, le dispositif de formation à l’urgence
vitale a commencé à intégrer les exigences réglementaires.
Les consignes de sécurité sont accessibles aux personnels, aux patients, aux
visiteurs. Ces situations à risque étant connues ne sont pas identifiées comme étant
des événements indésirables à recueillir, analyser et exploiter. La persistance de ces
situations dans l’optique de l’obtention de ressources a été identifiée comme
stratégique.
C
20 c
Des dispositions d’alerte concernant la sécurité des biens et de personnes sont
Des dispositions d’alerte concernant la
sécurité des biens et des personnes sont mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage)
en place et connues de tous.
sont connus.
A
- 38/109 ACC01_F019_H
A
E – SYSTÈME D’INFORMATION
Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l’information sont organisés dans l’établissement
21 a
Les bases de connaissances utiles à la L’inventaire des bases de connaissances utiles aux utilisateurs n’est pas organisé.
réalisation des différentes activités sont Les supports et le mode de communication permettent l’accès des professionnels
à la disposition des professionnels.
aux bases de connaissance disponibles.
21 b
Les données nécessaires à la prise en
charge des patients sont communiquées
en temps utile et de façon adaptée aux
besoins.
21 c
Le système de communication interne
permet la coordination des acteurs de la
prise en charge en temps voulu.
21 d
Les données nécessaires au suivi des
activités et au pilotage de l’établissement
sont recueillies et transmises aux
responsables.
21 e
Le contrôle qualité des données est en
place.
L’organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des
données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient en
temps utile et dans les différents secteurs d’activité, sous une forme adaptée aux
besoins. Néanmoins en matière de bons de radiologie, la saisie par les infirmières
des demandes sous leur propre identifiant, ne permet pas aux radiologues de
disposer de l’identité du prescripteur.
L’organisation et l’adaptation des moyens de communication interne favorisent la
coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du patient. Par contre
l’identification préalable structurée des besoins des professionnels en systèmes
d’information (outils) n’a pas été conduite.
L’établissement n’a identifié que partiellement les données nécessaires aux
responsables pour le suivi de leur activité. Les modalités d’échange des données
nécessaires au pilotage ne sont formalisées que pour une partie d’entre elles
(informations issues du service d’information médicale). L’exhaustivité des
informations utiles aux responsables des secteurs d’activité ne leur est pas
adressée. En revanche, l’établissement développe une réflexion dans le but
d’améliorer la situation dans l’optique de la contractualisation ; une formation à la
comptabilité analytique est engagée.
Un contrôle de la qualité des données est effectué régulièrement dans les différents
champs du système d’information sans pour autre être formalisé. L’analyse et
l’exploitation de ces contrôles sont également effectuées.
- 39/109 ACC01_F019_H
Cotations
B
B
B
C
B
Réf. 22 Une identification fiable et unique est assurée
22 a
22 b
22 c
L’établissement n’a pas effectué d’état des lieux portant sur le recensement des
modalités, des besoins et des dysfonctionnements potentiels ou avérés liés à
Une politique d’identification du patient l’identification du patient. Un guide des bonnes pratiques « organisation du circuit
est définie.
patient » comporte des données de politique d’identification du patient. Les
responsables sont identifiés ; conscients des risques. L’établissement a implanté un
dispositif d’identitovigilance.
L’application de procédures de contrôle de l’identification du patient tout au long de
sa prise en charge n’est pas acquise. Des situations à risque non encore résolues
Des procédures de contrôle de
persistent. Les procédures actuellement en vigueur sont diffusées mais leur mise en
l’identification du patient sont mises en
œuvre n’est pas évaluée. La dynamique engagée dans le cadre du dispositif
œuvre.
d’identitovigilance récemment initié englobe l’identification du patient tout au long de
la prise en charge.
Lorsque l’établissement échange des
données personnelles de santé avec une
Il existe des modalités de mise en concordance des identités lors des échanges de
autre structure sanitaire, il veille à mettre
données entre l’établissement et d’autres structures. Leur mise en œuvre ne fait pas
en concordance les identités que les
l’objet d’un suivi ou d’une évaluation.
deux
structures
utilisent
(rapprochement).
- 40/109 ACC01_F019_H
Cotations
C
C
B
Réf. 23 La sécurité du système d’information est assurée
Cotations
23 a
Une politique de sécurité est mise en
œuvre pour assurer l’intégrité, la L’établissement a défini une politique de sécurité, il met en œuvre les mesures
disponibilité, la confidentialité des nécessaires pour assurer l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et
données et l’auditabilité du système l’auditabilité du système d’information.
d’information.
A
23 b
La sécurité du système d’information
Des évaluations régulières concernant la sécurité du SI sont mises en œuvre et des
est évaluée lors d’un diagnostic initial
actions sont définies en fonction des résultats obtenus.
puis à périodicité définie.
A
23 c
Les traitements de données à caractère
personnel font l’objet des démarches et
formalités prévues par la législation
Informatique et libertés.
B
Les démarches et formalités prévues concernant les déclarations à la CNIL et
l’information du patient sont réalisées pour toutes les applications ; il persiste des
fichiers nominatifs développés sous des applications bureautiques n’ayant pas fait
l’objet des formalités de déclaration (en cours).
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Réf. 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l’ensemble des secteurs d’activité
Cotations
24 a
Il n’existe pas d’outils (guide, procédures, etc.) précisant dans sa globalité le contenu
du dossier (pièces définies par la réglementation) ainsi que sa tenue. L’information
des professionnels sur les règles de tenue du dossier ne fait pas l’objet d’une
Les règles de tenue du dossier de
démarche structurée d’établissement. Il existe une disparité des pratiques inter et
patient sont connues des différents
intra service en matière de mise en oeuvre de règles de tenue du dossier. Une
intervenants.
évaluation de la tenue du dossier a été menée en 2006 ; elle a donné lieu à
l’établissement d’un plan d’action dont les mesures principales ne sont pas mises en
oeuvre (ex : transcriptions des prescriptions)
C
24 b
Des règles précisant les modalités de communication du dossier au patient et à ses
ayants droits sont élaborées, connues des professionnels et mises en œuvre ;
Les règles de communication du dossier l’utilisation de ces règles fait l’objet d’un suivi par indicateurs. Les règles de
du
patient
sont
connues
des communication du dossier entre les professionnels de l’établissement et avec les
correspondants extérieurs ne sont pas définies et les pratiques ne sont pas
évaluées. Un groupe de travail relatif à l’amélioration du dossier du patient est en
place.
C
24 c
L’établissement n’a pas développé une communication ou une formation régulière
des professionnels concernés sur les règles de conservation du dossier du patient.
Les règles de conservation du dossier
Les règles sont variables en fonction des services. Les professionnels concernés
du
patient
sont
connues
des
sont identifiés. Il n’y a pas de système permettant de s’assurer de l’application des
règles de conservation du dossier. L’unification des règles de conservation du
dossier n’a pas été identifiée comme priorité institutionnelle.
C
24 d
Les professionnels connaissent leurs
responsabilités dans la préservation de
la
confidentialité
des
données
personnelles.
B
Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont
identifiés. Les règles garantissant sa préservation sont connues. Cependant sur le
secteur MCO, les experts ont constaté des manquements itératifs au respect de la
confidentialité.
- 42/109 ACC01_F019_H
24 e
L’accès aux dossiers est organisé pour
le patient et/ou les personnes habilitées.
L’organisation mise en place par les responsables assure l’accès au dossier pour le
patient et, en ce qui concerne les éléments informatisés, pour les personnes
habilitées. Pour le dossier papier, il n’y a pas d’unicité du dossier archivé et l’accès à
l’intégralité des données n’est pas assuré 24h24. L’organisation est connue des
professionnels et des patients. Il n’existe pas d’action en cours susceptible de
remédier à ces constats.
- 43/109 ACC01_F019_H
C
CHAPITRE III - PRISE EN CHARGE DU PATIENT
- 44/109 ACC01_F019_H
A – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET MANAGEMENT DES SECTEURS D’ACTIVITÉ
Cotations
Réf. 25 Les responsables des secteurs d’activité exercent pleinement leur rôle
MCO PSY SSR SLD HAD
25 a
Les
responsables
prévoient
les
évolutions de leur secteur d’activité en
cohérence avec les choix stratégiques
de l’établissement.
Les responsables de chaque secteur d’activité élaborent un
projet qui s’inscrit dans les orientations stratégiques de
l’établissement. Les professionnels du secteur de psychiatrie
infanto juvénile et de soins de suite polyvalents connaissent
l’existence de ces projets ; cette connaissance est plus
variable en court séjour.
B
A
A
25 b
Les responsables de secteur ont des fiches de postes
identifiant le domaine de leurs compétences. L’organisation
des secteurs s’appuie sur un suivi des ressources humaines
effectué entre la Direction des soins et la direction des
ressources humaines. Les affectations sont réalisées le plus
souvent en fonction des compétences (nombreux CAE
assurant les remplacements). De nombreux glissements de
taches ont été constatés par les experts au décours des
Les
responsables
organisent
les parcours sur les fonctions des IDE vers les AS, les ASH en
activités de leur secteur et identifient les soins de suite polyvalents notamment.
Les pôles ne sont pas encore en place et les budgets de
moyens nécessaires à leur réalisation.
services ne sont pas déterminés. Cependant, en psychiatrie
un budget est alloué pour les activités éducatives.
Des données sont communiquées annuellement aux
responsables pour suivre l’activité (Données PMSI et DMS).
L’organisation pour le suivi des moyens et leur réajustement
est variable selon les secteurs. Certains cadres élaborent des
outils personnels pour le suivi de leur gestion, d’autres se
satisfont des données institutionnelles.
C
C
C
- 45/109 ACC01_F019_H
25 c
Les
responsables
organisent
la
complémentarité
avec
les
autres
structures et la participation à des
réseaux de santé dans leur domaine.
Les responsables des secteurs d’activité définissent ou
participent à la définition des champs de complémentarité et
de partenariat potentiel. La formalisation de ces réseaux n’est
pas toujours réalisée, le personnel pas toujours informé.
B
B
B
25 d
Les responsables des secteurs d’activité définissent leur
Les responsables des secteurs d’activité
processus décisionnels dans le cadre de l’urgence .L’intitulé
décident, dans le cadre de leurs
des autres délégations figurent dans leur fiche de poste. Les
attributions, des actions à mettre en
déclinaisons ou les limites de ces délégations ne sont pas
œuvre dans leur secteur.
formulées.
B
B
B
25 e
Les
responsables
motivent
les
personnels de leur secteur d’activité en
favorisant leur adhésion et leur
implication.
Les responsables s’impliquent dans le développement de la
motivation de leur équipe. Des moyens et mécanismes
d’intéressement sont mis en œuvre pour favoriser la motivation
tant individuelle que collective.
A
A
A
25 f
Les responsables s’impliquent dans l’efficience de leur secteur
d’activité en ce qui concerne le cœur de leur métier.
Sur le volet économique la situation est différente. Un audit sur
la fonction achat réalisé en septembre 2006 souligne l’absence
de repère et l’hétérogénéité de l’intérêt porté par les
responsables sur le sujet. Aucun cadre n’a suivi de formation
spécifique sur le thème (logique d’achat et marchés publics).
Les cadres ne disposent pas d’outils de gestion ou de prise de
décision sur la fonction achat.
Les responsables veillent à la bonne
A l’exception des données d’information médicale, les cadres
utilisation des moyens alloués.
ne disposent pas de diffusion d’autres données leur permettant
d’élaborer des tableaux de bord. Certains ont créé leurs
propres outils.
Chaque service dispose d’un système documentaire étoffé et
de procédures transversales. Les conseils de service sont
opérationnels dans tous les secteurs.
Dans le cadre de la mise en place des pôles une réflexion est
en cours pour développer la transmission des outils
nécessaires au suivi des secteurs.
C
C
C
- 46/109 ACC01_F019_H
25 g
Les responsables développent
démarches
d’évaluation
d’amélioration.
Certains responsables sont institutionnellement impliqués dans
des
l’évaluation et l’amélioration des performances de leur secteur
et
d’activité. Ils disposent de quelques outils ; la formation pour le
faire n’est pas développée.
- 47/109 ACC01_F019_H
B
B
B
B – PARCOURS DU PATIENT
Cotations
Réf. 26 Les droits et la dignité du patient (résidant – USLD) sont respectés
MCO PSY SSR SLD HAD
26 a
La confidentialité des informations
relatives au patient (résidant – USLD) est
garantie.
26 b
Le respect de la dignité et de l’intimité du
patient (résidant – USLD) est préservé
tout au long de sa prise en charge.
26 c
La prévention de la maltraitance du
patient (résidant – USLD) au sein de
l’établissement est organisée.
Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en
particulier les actions de sensibilisation, permettent d’assurer
le respect de la confidentialité des données à caractère
médical ou social et leur accès par les seules personnes
autorisées. Cependant la configuration des secrétariats
médicaux du secteur MCO (exception faite du pavillon mère /
enfant) ne permet pas toujours la confidentialité des
informations. De la même manière le transport des dossiers
médicaux ne garantit pas la confidentialité dans ce secteur.
Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en
particulier les actions de sensibilisation concourent à assurer le
respect de la dignité et de l’intimité des patients. Lors des
circuits réalisés, les experts visiteurs ont été confrontés à
quelles situations isolées de non-respect de la dignité (soins
réalisés portes ouvertes, malade alité sans drap sur lui et porte
ouverte). L’encadrement rappelle régulièrement les règles de
respect de la dignité et de l’intimité du patient.
Les professionnels sont sensibilisés à la prévention de la
maltraitance et appliquent les bonnes pratiques notamment en
matière de contention. Les situations à risque sont identifiées
et un système de signalement est en place dans la limite des
ressources humaines disponibles dans des secteurs sensibles
comme le secteur des « Soins de Suite Polyvalents » où une
seule infirmière la nuit doit répondre aux besoins de trois cent
quatre vingt personnes (les patients du SSP et tous les autres
du site appartenant à un autre établissement) parfois
lourdement handicapées physiquement ou psychiquement.
- 48/109 ACC01_F019_H
B
A
A
B
B
B
B
B
C
26 d
26 e
La volonté du patient est respectée lorsqu’elle est exprimée
pour ce qui concerne les pratiques religieuses et culturelles,
La volonté du patient (résidant – USLD) dans les limites du possible et de la déontologie médicale. A
est respectée.
l’exception du secteur psychiatrique, l’acceptation des soins
est le plus souvent recueillie de manière orale, sa trace n’est
pas systématique dans le dossier médical.
Une action a été identifiée pour le plan de formation 2008 sur
La formation des professionnels à
le thème de la bientraitance. Des informations et des actions
l’écoute et au respect des droits du
de sensibilisation sur le thème du respect des droits et de la
patient est organisée.
dignité du patient sont organisées.
- 49/109 ACC01_F019_H
B
A
B
B
B
B
Cotations
Réf. 27 L’accueil du patient (résidant – USLD) et de son entourage est organisé
MCO PSY SSR SLD HAD
27 a
27 b
27 c
27 d
27 e
Les informations concernant les besoins et les attentes du
Les besoins et les attentes du patient patient sont recherchées à l’exception toutefois de celles
(résidant – USLD) sont identifiés, y concernant la personne de confiance dont on ne retrouve pas
compris les besoins sociaux.
la trace dans le dossier. Les informations sont rassemblées
aux moments d’accueil et sont disponibles.
Les conditions de l’accueil, la sensibilisation du personnel et
les supports d’information font que les patients reçoivent le
Le patient (résidant – USLD) reçoit une plus souvent une information claire et adaptée sur les
information claire, compréhensible et conditions de son séjour. Une enquête menée en 2006 par la
adaptée sur les conditions de son séjour. direction des soins a permis d’identifier des améliorations à
apporter sur les informations à délivrer lors de la remise du
livret d’accueil.
L’établissement s’organise pour rendre accessible l’ensemble
L’accueil et les locaux sont adaptés aux
des secteurs d’activité aux handicapés malgré la vétusté de
handicaps du patient (résidant – USLD)
certains bâtiments qui fait l’objet de réaménagements ou de
et/ou de son entourage.
reconstruction.
Les règles gérant l’accueil sont définies et assurent une
réponse permanente et le plus souvent adaptée aux différents
La permanence de l’accueil est
types de prise en charge. Un audit réalisé en 2006 par la
organisée.
direction des soins a identifié des points d’amélioration sur
l’amélioration de l’information à délivrer à l’entourage.
Une procédure spécifique d’accueil des
L’établissement s’est organisé pour accueillir les détenus dans
détenus est organisée dans les
des conditions respectant la sécurité, la dignité et la discrétion.
établissements concernés.
- 50/109 ACC01_F019_H
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
A
NC
NC
Cotations
Réf. 28 La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée
MCO PSY SSR SLD HAD
28 a
28 b
28 c
28 d
L’accueil de toute personne se
présentant pour une urgence est
organisé par des professionnels formés
à cet effet.
Selon le degré d’urgence, une prise en
charge, une réorientation ou un transfert
est organisé dans un délai compatible
avec les impératifs de sécurité.
L’accueil des patients au service des urgences est organisé
par un personnel dédié, formé et identifié.
L’organisation en place permet aux professionnels de santé la
mise en œuvre de la décision de prise en charge, de
réorientation ou de transfert des patients dans des délais
compatibles avec leur état de santé.
L’organisation du recours aux spécialistes assure leur
Le recours à un avis spécialisé est
intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des
organisé selon les besoins.
patients.
Une organisation adaptée de la gestion des lits
La disponibilité des lits d’hospitalisation
d’hospitalisation permet d’évaluer et d’analyser régulièrement
est régulièrement évaluée et analysée
la disponibilité des lits afin de réduire les délais d’attente
au sein de l’établissement.
d’hospitalisation.
- 51/109 ACC01_F019_H
A
A
NA
A
A
NA
A
A
NA
A
A
NA
Réf. 29
L’évaluation initiale de l’état de santé du patient (résidant – USLD) donne lieu à un projet
thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour – USLD)
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
29 a
Le patient (résidant – USLD) et, s’il y a
lieu, son entourage sont partie prenante
dans l’élaboration et le suivi du projet
thérapeutique.
29 b
Les données issues de consultations ou
hospitalisations
antérieures
sont
accessibles 24 heures/24.
29 c
Le projet thérapeutique prend en compte
l’ensemble des besoins du patient
(résidant – USLD) et organise la
coordination entre les professionnels des
différents secteurs d’activité.
Une organisation formalisée impliquant le patient et, le cas
échéant son entourage, dans l’élaboration et le suivi de son
projet thérapeutique est mise en œuvre dans chaque secteur
d’activité. Le point de vue du patient et de son entourage, s’il y
a lieu, n’est pas systématiquement tracé dans le dossier du
patient en dehors de la psychiatrie et des SSR.
Les dossiers antérieurs (support papier) ne sont pas tous
accessibles 24h/24. Les archives sont éclatées par pavillon
d’hospitalisation et sur plusieurs lieux dans chaque bâtiment.
Les dossiers sont multiples et par spécialité pour un même
patient. Un local d’archivage supplémentaire pour les archives
plus anciennes est déporté sur un site distant accessible
uniquement le jour en semaine. Le dossier informatisé est
accessible mais ne comprend que les comptes rendus
d’hospitalisation, des examens complémentaires et les lettres
de sortie avec une antériorité limitée à 1993. Il n’existe pas de
dispositif de recueil et d’analyse des dysfonctionnements. En
psychiatrie et SSR une organisation assure l’accès 24h/24 à
l’ensemble des données antérieures pour les dossiers de ces
secteurs.
Les besoins des patients sont identifiés. Ils sont pris en compte
de façon coordonnée par les professionnels des différents
secteurs d’activité. Les supports de communication écrits ou
informatisés entre les services cliniques et les secteurs médico
techniques ne sont pas toujours complètement renseignés.
- 52/109 ACC01_F019_H
B
A
A
C
A
A
B
A
B
29 d
29 e
29 f
Il n’existe pas de définition des responsabilités des
La réflexion bénéfice-risque est prise en professionnels en matière de traçabilité de la réflexion bénéfice
compte dans l’élaboration du projet risque en dehors des RCP en cancérologie, du SSR et de la
thérapeutique et est tracée dans le pédopsychiatrie. Plusieurs rappels ont été faits en CME, la
dossier du patient (résidant – USLD).
création d’un groupe de travail est prévue. La traçabilité de la
discussion multidisciplinaire n’est pas systématique.
Lorsqu’une restriction de liberté de
Les situations de restriction de liberté de circulation sont
circulation est envisagée dans l’intérêt
identifiées. Elles font l’objet d’une réflexion de l’équipe de soins
du patient (résidant – USLD), celle-ci fait
et d’une prescription écrite réévaluée à périodicité définie. En
l’objet d’une réflexion en équipe et d’une
dehors de la pédopsychiatrie, la traçabilité de la réflexion n’est
prescription
écrite
réévaluée
à
pas systématique. Un support spécifique de prescription et
périodicité définie, et d’une information
d’évaluation a été élaboré, testé et mis en place en SSR pour
au patient (résidant – USLD) et à son
être étendu à l’ensemble de l’établissement.
entourage.
L’ensemble des professionnels se coordonne pour ajuster de
Le projet thérapeutique fait l’objet façon régulière le projet thérapeutique. Les observations des
d’ajustements en fonction d’évaluations professionnels ne font pas systématiquement l’objet d’une
régulières de l’état de santé du patient traçabilité dans le dossier patient en dehors de la
(résidant – USLD).
pédopsychiatrie.
- 53/109 ACC01_F019_H
C
A
A
B
A
B
B
A
B
Cotations
Réf. 30 Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées
MCO PSY SSR SLD HAD
30 a
30 b
30 c
30 d
Les patients identifiés font systématiquement l’objet d’une
évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de
prise en charge ou de prévention est défini. L’évaluation de
L’état nutritionnel du patient est évalué
l’état nutritionnel n’est pas systématique. Le CLAN a été mis
et ses besoins spécifiques sont pris en
en place en 2006. Son premier objectif est d’organiser le
compte.
dépistage systématique de la dénutrition et de mettre en place
un programme adapté de prise en charge. Une procédure
expérimentale est validée et est en cours de déploiement.
USLD – L’équilibre nutritionnel des
résidants est assuré en fonction de leurs
goûts et habitudes alimentaires.
Les
patients
concernés
sont
identifiés
et
font
Les conduites addictives sont identifiées systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte
et font l’objet d’une prise en charge la situation clinique et un plan de prise en charge ou de
adaptée.
prévention est défini par l’équipe d’addictologie. L’évaluation
n’est pas systématique.
patients
concernés
sont
identifiés
et
font
La maladie thromboembolique fait l’objet Les
d’une prévention dans les situations à systématiquement l’objet d’un plan de prise en charge ou de
risque.
prévention. L’évaluation n’est pas systématique.
Les patients à risque ne sont pas systématiquement identifiés.
Une procédure de surveillance des chutes est opérationnelle.
Le suivi ne génère pas l’élaboration d’un plan d’action, de
Les chutes des patients font l’objet d’une
mesures de prévention particulières adaptées à des risques ou
prévention.
des secteurs particuliers. Les modalités de prises en compte
en cas de patient à risque sont définies et en cours de
formalisation (contention physique par exemple).
- 54/109 ACC01_F019_H
B
B
B
NC
B
B
B
B
B
B
C
C
C
Cotations
Réf. 30 Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées
MCO PSY SSR SLD HAD
30 e
30 f
30 g
Les patients concernés sont identifiés au niveau des services
des urgences et de psychiatrie. Ils font systématiquement
l’objet d’une évaluation par l’équipe de psychiatrie prenant en
Le risque suicidaire est pris en compte. compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou
de prévention est défini le cas échéant. Au niveau des
secteurs d’hospitalisation, l’évaluation systématique n’est pas
formalisée.
Les
patients
concernés
sont
identifiés
et
font
Les escarres font l’objet
d’une systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte
prévention.
la situation clinique et un plan de prise en charge ou de
prévention est défini le cas échéant.
USLD – Un projet de vie est individualisé
pour chaque résidant en prenant en
compte ses souhaits.
- 55/109 ACC01_F019_H
B
A
B
A
A
A
NC
Cotations
Réf. 31 Le patient (résidant – USLD) est informé de son état de santé et est partie prenante de sa
prise en charge
MCO PSY SSR SLD HAD
31 a
31 b
En MCO et SSR, il n’existe pas d’organisation formalisée
définissant la répartition des responsabilités dans la délivrance
des informations ou destinée à faciliter les demandes des
patients sur leur état de santé. Des documents types sont
Le patient reçoit une information
élaborées dans certains secteurs et font l’objet d’une traçabilité
coordonnée par les professionnels sur
dans le dossier patient. Une évaluation a été faite en 2006 et
les soins et son état de santé tout au
montre que la traçabilité de la réflexion bénéfice risque est
long de sa prise en charge.
rarement présente.
En psychiatrie, l’organisation de l’information des patients est
formalisée, une trace est présente dans le dossier et la
procédure est respectée.
USLD – Le résidant et/ou les personnes
habilitées reçoivent une information
coordonnée par les professionnels sur
les soins et son état de santé tout au
long de son séjour.
Les informations données au patient sont adaptées à sa
compréhension et aux particularités de son état de santé, de
sa situation ou de sa prise en charge en psychiatrie, SSR,
cancérologie et des urgences.
Les
professionnels
délivrent
une Dans les autres secteurs, il existe une liste d’interprètes.
information adaptée à la compréhension L’adaptation de l’information du patient aux situations de
du patient (résidant – USLD).
handicap, le dispositif d’annonce, les spécificités de prise en
charge de certain types de patients (handicap visuels, auditifs,
mentaux, etc...) ne font pas l’objet d’une organisation
formalisée. Il n’existe pas d’action d’évaluation et de mesure
d’impact sur la compréhension du patient.
- 56/109 ACC01_F019_H
C
A
C
NC
C
A
C
31 c
Les coordonnées des personnes à prévenir sont recueillies et
tracées dans le dossier. La personne de confiance est définie
Le patient (résidant – USLD) désigne les dans le livret d’accueil mais le recueil systématique au niveau
personnes qu’il souhaite voir informer.
du dossier de soin n’est pas formalisé. Une fiche
d’identification intégrant la personne de confiance est en cours
de validation par la direction.
31 d
Le consentement éclairé du patient
(résidant – USLD) ou de son représentant
légal est requis pour toute pratique le
concernant.
Avant toute demande de consentement, le patient ou son
représentant légal est informé sur les actes de prévention,
d’exploration et de soins qui le concernent en particulier sur
leurs risques et leurs bénéfices. Le consentement du patient
ou de son représentant légal n’est pas systématiquement
recueilli et tracé dans le dossier en MCO et SSR.
- 57/109 ACC01_F019_H
B
B
B
B
A
B
Cotations
Réf. 31 Le patient (résidant – USLD) est informé de son état de santé et est partie prenante de sa
prise en charge
MCO PSY SSR SLD HAD
31 e
Un consentement éclairé (résidant –
USLD) du patient est formalisé dans les
situations particulières.
31 f
Le patient (résidant – USLD) est informé
de la survenue d’un événement
indésirable lors de sa prise en charge.
Avant toute demande de consentement, le patient (le
représentant légal, le cas échéant) est informé sur les actes de
prévention, d’exploration et de soins qui le concernent en
particulier sur leurs bénéfice-risque. Le recueil écrit
systématique du consentement éclairé est réalisé dans
certaines situations connues des professionnels.
En dehors de la psychiatrie, les modalités d’information du
patient durant son séjour ou après sa sortie concernant la
survenue d’un événement indésirable ne sont pas formalisées.
L’information,
lorsqu’elle
est
donnée,
n’est
pas
systématiquement tracée dans le dossier.
- 58/109 ACC01_F019_H
A
A
A
C
A
C
Cotation
Réf. 32 La douleur est évaluée et prise en charge
MCO PSY SSR SLD HAD
32 a
Une concertation est organisée entre les
professionnels pour améliorer la prise en
charge de la douleur selon les
recommandations de bonne pratique.
32 b
Le patient (résidant – USLD) est impliqué
et participe à la prise en charge de sa
douleur, sa satisfaction est évaluée
périodiquement.
32 c
Les professionnels sont formés à la
prévention, à l’évaluation et à la prise en
charge de la douleur.
32 d
La disponibilité des traitements prescrits
est assurée en permanence.
Une organisation de la prévention et de la prise en charge
systématique de la douleur connue des professionnels est
mise en œuvre et tient compte des recommandations de
bonnes pratiques. Il est prévu d’inclure la psychiatrie dans le
programme de travail du CLUD afin de compléter le dispositif
en place.
Le patient et/ou son entourage est impliqué dans la prise en
charge de sa douleur. L’évaluation périodique de la douleur
n’est pas tracée systématiquement bien que les outils soient
disponibles et qu’ une formation régulière soit réalisée. Un
support écrit de l’évaluation de la douleur est en cours
d’élaboration dans le cadre du travail sur le dossier de soins.
Des mesures de satisfaction avec analyse et actions
d’amélioration sont régulièrement réalisées.
Une formation à la prévention, à l’évaluation et à la prise en
charge de la douleur adaptée aux types de prise en charge est
mise en œuvre. Son efficacité est régulièrement évaluée.
La coordination entre la pharmacie et les secteurs d’activité et
les règles internes aux secteurs d’activité permettent une
dispensation et un approvisionnement en permanence des
traitements antalgiques.
- 59/109 ACC01_F019_H
A
C
A
B
C
B
A
A
A
A
A
A
Cotation
Réf. 33 La continuité des soins est assurée
MCO PSY SSR SLD HAD
33 a
33 b
33 c
La continuité des soins dans le secteur d’activité et entre
Des règles de responsabilité, de
secteurs d’activité est assurée grâce à une organisation
présence, et de concertation sont mises
concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence de
en œuvre pour assurer la continuité des
professionnels. Il n’existe pas de recueil ou d’analyse des
soins.
dysfonctionnements.
La coordination entre les équipes L’organisation des transmissions d’information entre les
médicales
et
paramédicales
est équipes médicales et paramédicales permet d’assurer la
organisée.
coordination de la prise en charge entre elles.
Il existe une formation à la prise en charge des urgences
vitales qui est assurée et planifiée de façon homogène sur
l’ensemble des services. Le système d’alerte est connu des
professionnels. Les chariots d’urgences ne sont pas complets,
homogènes ou présents partout (SSR : pas de défibrillateur
sur un site distant, isolé et éloigné ; composition différente des
chariots d’urgence des services hospitaliers ; bloc obstétrical et
La prise en charge des urgences vitales salle de césarienne : pas de défibrillateur ; pas de chariot
survenant au sein de l’établissement est d’urgence en psychiatrie). L’accès au chariot d’urgence n’est
assurée.
pas toujours sécurisé.
La nuit sur le site du SSR, l’unique présence d’une IDE et de
trois AS ayant la responsabilité de plusieurs pavillons répartis
sur plusieurs hectares comportant EHPAD, long séjour et SSR,
sans système de communication directe ne permet pas un
accès immédiat aux personnes ressources.
Il n’existe pas de recueil spécifique et d’analyse des
dysfonctionnements.
- 60/109 ACC01_F019_H
B
B
B
A
A
A
C
C
C
Cotation
Réf. 34 La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent
sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant – USLD)
MCO PSY SSR SLD HAD
34 a
En dehors de la psychiatrie il n’existe pas d’organisation
définie garantissant la traçabilité des actes thérapeutiques et
diagnostiques réalisés par les professionnels de santé ; en
L’information contenue dans le dossier
conséquence ces éléments ne sont pas toujours présents dans
du patient (résidant – USLD) est
les dossiers. Les informations retraçant l’évolution de l’état de
actualisée tout au long de sa prise en
santé du patient ne sont pas toujours actualisées. Le dossier
charge et également après sa sortie.
n’est pas toujours complété après sa sortie. Il n’existe pas
aujourd’hui de dynamique institutionnelle visant à établir une
véritable politique du dossier patient dans sa globalité.
C
A
C
34 b
L’information contenue dans le dossier
du patient (résidant – USLD) est
accessible aux professionnels en charge
du patient (résidant – USLD), en temps
utile.
Pour la partie informatisée (courrier de sortie, biologie,
comptes rendus, explorations fonctionnelles), l’accessibilité
sous réserve des droits d’accès est permanente (antériorité
datant de 1993). Pour le dossier papier, l’absence de règles de
tenue, les multiples lieux d’archivage ne permettent pas la
permanence d’accès aux informations. La multiplicité des sites
et modalités d’archivage et de tenue élaborée par service ne
facilite pas la communication des règles à l’ensemble des
professionnels. Une évaluation a été réalisée mais un plan
d’action n’est pas établi. L’accessibilité des dossiers est
assurée en psychiatrie et SSR.
C
A
A
34 c
En dehors de la psychiatrie, les prescriptions ne sont pas
Tout
acte
diagnostique
et/ou systématiquement écrites, datées et signées pour tous les
thérapeutique
fait
l’objet
d’une actes le nécessitant. Il existe des recopiages lorsqu’elles le
sont. Plusieurs rappels ont été faits en CME mais ne sont pas
prescription écrite, datée et signée.
complètement suivis d’effet.
C
A
C
- 61/109 ACC01_F019_H
34 d
L’information sur son état de santé et
son traitement donnée au patient
(résidant – USLD) et/ou à son entourage
est enregistrée dans le dossier du
patient (résidant – USLD).
Une évaluation portant sur le dossier patient a montré que
l’information donnée au patient et à son entourage n’était pas
tracée dans le dossier patient sur la majorité des dossiers en
dehors de la pédopsychiatrie.
- 62/109 ACC01_F019_H
C
A
C
Cotation
Réf. 35 Le fonctionnement des secteurs médico-techniques à visée diagnostique fait l’objet d’une
concertation avec les secteurs d’activité (avec les USLD – USLD)
MCO PSY SSR SLD HAD
Chaque examen complémentaire s’appuie sur une évaluation
de l’état du patient. En dehors de la psychiatrie, les demandes
d’examens ne précisent pas toujours les objectifs et les
renseignements
cliniques
pertinents.
Il
n’est
pas
systématiquement fait état de la réflexion bénéfice risque. Il
n’existe pas d’organisation formalisée favorisant la
concertation entre les secteurs cliniques et médicotechniques.
Les règles de coordination entre secteurs d’activités cliniques
et médico-techniques relatives à la réalisation des examens
sont systématiquement définies et mises en œuvre.
35 a
La
prescription
d’examens
complémentaires est justifiée par l’état
du patient (résidant – USLD) et
mentionne les renseignements cliniques
requis et les objectifs de la demande.
35 b
Les règles relatives à la réalisation des
examens sont établies.
35 c
Les règles relatives à la communication
des résultats sont établies et répondent Les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et
aux besoins des secteurs d’activité médico-technique relatives à la communication des examens
clinique en termes de qualité et de délais sont systématiquement définies et mises en œuvre.
de transmission.
- 63/109 ACC01_F019_H
C
A
C
A
A
A
A
A
A
Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en
Cotation
Réf. 36 concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs (des
USLD
– USLD)
MCO PSY SSR SLD HAD
36 a
Les conditions de prescription, de
validation,
de
dispensation
et
d’administration des médicaments et des
dispositifs médicaux stériles sont
maîtrisées afin de réduire le risque
iatrogène évitable.
36 b
L’utilisation des médicaments suit les
recommandations de bonne pratique en
termes de pertinence de l’indication, de
respect des contre-indications, et de
connaissance des interactions et effets
secondaires.
La COMEDIMS se réunit régulièrement. Le circuit du
médicament/des dispositifs médicaux stériles est organisé, par
étape, interfaces incluses jusqu’à la pharmacie des services. Il
n’est pas entièrement sécurisé, notamment pour la prescription
et la distribution. Les supports de prescription ne sont pas
uniformes.
Il existe des recopiages sur l’ensemble des secteurs, la
dispensation ne fait pas l’objet d’une traçabilité dans certains
services ou, quand elle est réalisée, le nom de l’infirmière n’est
pas toujours mentionné. Des chimiothérapies sont préparées
dans certains services de soins en dehors de la hotte réservée
à cet effet en oncologie.
Les prescriptions ne sont pas toujours datées, signées. Il
existe des conventions en stérilisation avec des
établissements voisins, l’UCSA pour la délivrance des
médicaments. Un contrat de bon usage du médicament a été
signé et comporte une évaluation, un programme
d’amélioration et un suivi régulier.
Les professionnels suivent les recommandations de bonne
pratique de prescription des médicaments permettant
d’assurer une bonne utilisation des médicaments. Les
événements indésirables sont recueillis, analysés et exploités.
En dehors des chimiothérapies, de certains médicaments
coûteux, et de certains antibiotiques, il n’existe pas
d’organisation formalisée permettant une analyse et une
validation pharmaceutique.
- 64/109 ACC01_F019_H
C
C
C
B
B
B
36 c
36 d
36 e
Il existe de multiples supports de prescription entre les
services et parfois au sein même d’un service.
L’informatisation s’arrête à la gestion des stocks de la
pharmacie et des services.
La traçabilité de l’administration au moment de la prise ne fait
L’administration du médicament au
pas l’objet d’une organisation formalisée corrélée avec les
patient (résidant – USLD) est conforme à
prescriptions médicales.
la prescription et fait l’objet d’une
Les prescriptions sont presque toujours recopiées parfois sur
traçabilité.
plusieurs supports différents.
Des protocoles d’administration sont définis ainsi que les
responsabilités des professionnels de santé.
Il existe un dispositif de recueil et d’analyse des évènements
indésirables évitables liés à l’administration des médicaments.
Les responsables de la pharmacie délivrent aux professionnels
Les informations sur les conditions
des informations validées et actualisées sur les conditions
d’utilisation des médicaments et des
d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux et
dispositifs médicaux stériles sont à la
mettent à disposition des patients des informations adaptées à
disposition des utilisateurs.
leur état de santé.
Les
demandes
urgentes
de Il existe une organisation concertée et connue de tous les
médicaments peuvent être satisfaites à professionnels pour satisfaire à tout moment les demandes
tout moment.
urgentes de médicaments.
– Les demandes urgentes de
médicaments, formulées par les USLD,
peuvent être satisfaites à tout moment.
C
C
C
A
A
A
A
A
A
USLD
- 65/109 ACC01_F019_H
NC
Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle fait l’objet d’une organisation
Cotation
Réf. 37 formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de
l’établissement et connue de tous
MCO PSY SSR SLD HAD
37 a
Les
activités
interventionnelles,
traditionnelles et ambulatoires, sont
planifiées et organisées en concertation
avec les professionnels des secteurs
d’activité clinique et en intégrant la prise
en charge des éventuelles activités
d’urgence.
Le conseil de bloc est ancien et vient d’être renouvelé à la
suite d’un audit externe (MEAH). La charte n’est pas écrite
(mEsure préconisée par l’audit et envisagée à court terme). Il
existe une concertation interprofessionnelle dans la
planification opératoire mais les règles ne sont pas écrites et
validées au sein de la charte. Il n’existe pas de suivi
d’indicateurs de fonctionnement, ceux-ci n’étant pas encore
déterminés. Un plan d’actions, établi dans le cadre du dispositif
d’appui, a été présenté en avril 2007. Il décline cinq actions
prioritaires : le redimensionnement des vacations opératoires,
l’amélioration de la programmation, la mise en place des
instances de bloc, l’amélioration de la sécurité de prise en
charge des patients, la mise en place d’un tableau de bord
informatique d’indicateurs précis et pérennes.
C
NA
NA
37 b
Afin d’assurer la continuité de la prise en
charge pré-, per- et postinterventionnelle
du patient, les différents professionnels
concernés assurent, à chaque étape,
une transmission précise, orale et écrite,
des informations.
Les informations pertinentes sont identifiées et leur
transmission est assurée en pré-, en per- et en postopératoire
auprès des professionnels concernés, du patient et de son
entourage.
A
NA
NA
37 c
Les événements indésirables graves
spécifiques
aux
secteurs
interventionnels font l’objet d’un suivi
régulier, d’une analyse et d’actions
correctives et préventives.
Les
événements
indésirables
graves
en
secteurs
interventionnels sont identifiés. Un dispositif de signalement
connu des professionnels est en place. Leur analyse conduit à
des actions correctives et préventives.
A
NA
NA
- 66/109 ACC01_F019_H
37 d
Les qualifications requises pour l’exercice dans les secteurs
Les compétences professionnelles au
interventionnels sont identifiées. Les compétences sont
sein
des
secteurs
d’activité
régulièrement
évaluées
au
regard
des
activités
interventionnelle sont régulièrement
interventionnelles réalisées. Il existe un plan de formation
évaluées.
permettant leur maintien.
- 67/109 ACC01_F019_H
A
NA
NA
Cotation
Réf. 38 Le don d’organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé
MCO PSY SSR SLD HAD
38 a
La participation de l’établissement aux
activités
ou
à
un
réseau
de
prélèvements d’organes et de tissus est
définie.
.L’établissement a défini dans ses orientations stratégiques sa
participation aux activités ou à un réseau de prélèvements
d’organes ou de tissus. Une organisation interne et une
coordination avec d’autres établissements sont en place.
A
A
A
38 b
Une information sur le don d’organes ou L’information du public sur les dons d’organes ou de tissus est
de tissus est disponible pour le public.
organisée.
A
A
A
38 c
Les professionnels sont sensibilisés au Les professionnels sont informés et formés aux enjeux
don d’organes ou de tissus.
concernant les dons d’organes ou de tissus.
A
A
A
38 d
Une organisation adaptée conformément aux règles de bonnes
Les prélèvements d’organes ou de tissus
pratiques est en place. Les professionnels sont formés y
sont réalisés conformément aux règles
compris en matière d’information des familles. Le respect de
de bonnes pratiques.
ce dispositif est évalué.
A
A
A
- 68/109 ACC01_F019_H
Cotation
Réf. 39 Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels
concernés, en lien avec ceux des secteurs d’activité clinique (au sein des USLD – USLD)
MCO PSY SSR SLD HAD
39 a
39 b
39 c
Le patient (résidant – USLD) et son
entourage sont partie prenante des
activités de rééducation et/ou de soutien.
La prise en charge du patient associe les
professionnels des secteurs d’activité
clinique et de rééducation et de
soutien ; l’information réciproque et la
collaboration sont effectives.
USLD
–
La
prise
en
charge
pluriprofessionnelle du résidant associe
les professionnels des USLD et ceux de
la
rééducation
et
du
soutien
psychologique.
La prise en charge du patient (résidant –
USLD) est évaluée régulièrement par
l’équipe pluriprofessionnelle et rajustée
si besoin.
Tous les moyens sont mis en œuvre pour que l’implication du
patient et de son entourage dans ses activités de rééducation
et/ou de soutien soit obtenu.
A
A
A
L’information réciproque et la coordination des professionnels
sont organisées en vue d’une collaboration effective dans la
prise en charge du patient et sont tracées dans son dossier.
A
A
A
NC
L’évaluation régulière des résultats des activités de
rééducation et/ou de soutien conduit l’équipe pluridisciplinaire
à réajuster la prise en charge si besoin.
- 69/109 ACC01_F019_H
A
A
A
Cotation
Réf. 40 L’éducation du patient (résidant – USLD) sur son état de santé, son traitement et les
questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée
MCO PSY SSR SLD HAD
40 a
40 b
Une organisation permet de faire bénéficier le patient d’une
Un
programme
d’éducation
éducation adaptée à son état de santé. Cette éducation vise
thérapeutique adapté à son état est mis
l’appropriation des pratiques et l’acquisition des compétences
en place en veillant à la compréhension
utiles pour améliorer son autonomie dans la gestion de sa
du patient (résidant – USLD).
maladie et de son traitement.
A
A
A
L’entourage du patient est associé aux Une organisation permet d’associer, de façon adaptée,
actions d’éducation, le cas échéant.
l’entourage aux actions d’éducation thérapeutique du patient.
A
A
A
– L’entourage et/ou sa famille sont
associés aussi souvent que possible à
ces actions d’éducation thérapeutique.
USLD
40 c
Une éducation aux questions de santé
Une organisation permet de proposer au patient des activités
publique est délivrée au patient (résidant
d’éducation pour la santé.
– USLD) selon le cas.
- 70/109 ACC01_F019_H
NC
A
A
A
Cotation
Réf. 41 La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient
(résidant – USLD) et son entourage ainsi qu’avec les professionnels intervenant en aval
MCO PSY SSR SLD HAD
41 a
41 b
41 c
41 d
La sortie est planifiée le plus tôt possible avec le patient, son
Le patient, l’entourage et le médecin entourage en tenant compte de ses besoins.
traitant sont associés à la planification Le médecin traitant n’est pas systématiquement associé à
de la sortie.
cette planification, il reçoit secondairement un compte rendu
d’hospitalisation.
USLD – Le résidant, l’entourage et le
médecin traitant qu’il désigne, le cas
échéant, sont associés à la planification
de la sortie.
La connaissance des ressources disponibles dans le territoire
Le
patient
est
adressé
aux
de santé permet d’adresser le patient aux professionnels et
professionnels et structures appropriés.
structures appropriés.
USLD – Le résidant est adressé aux
professionnels et structures appropriés
en fonction de ses besoins de santé et
de ses choix.
Les professionnels assurant l’aval sont
Information et association dans des délais compatibles avec la
informés et associés à la planification de
continuité des soins. Les secteurs d’activité informent et
la sortie du patient (résidant – USLD)
associent en temps utile les professionnels d’aval afin de
dans des délais compatibles avec la
permettre la continuité de la prise en charge.
continuité de la prise en charge.
Les conditions du transfert du patient entre établissements
La continuité de la prise en charge est
sont adaptées à sa situation. Les professionnels organisent les
assurée lors du transfert entre
retours d’information nécessaires pour s’assurer de la
établissements.
continuité de sa prise en charge.
- 71/109 ACC01_F019_H
B
B
B
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Cotation
Réf. 42 Les soins palliatifs font l’objet d’une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le
médecin traitant et l’entourage – (USLD)
MCO PSY SSR SLD HAD
42 a
42 b
42 c
42 d
La volonté du patient est recueillie et prise en compte.
La volonté du patient (résidant – USLD)
Toutefois, la formalisation du recueil de la personne de
est prise en compte.
confiance n’est pas encore recherchée par les équipes.
La prise en charge des besoins Les besoins spécifiques des patients en fin de vie sont
spécifiques du patient (résidant – USLD) identifiés et pris en charge. Les échanges entre médecin
en fin de vie et de son entourage est traitant et établissement se font essentiellement oralement. La
assurée.
trace écrite n’est pas systématique.
La formation des professionnels prodiguant des soins palliatifs
La formation des professionnels est est assurée par un personnel qualifié. La participation des
organisée.
professionnels aux formations organisées est limitée par les
contraintes de continuité de service dans les unités.
Les besoins d’accompagnement psychologiques des
professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés ;
Les
besoins
d’accompagnement
leur prise en compte se traduit par des modalités
psychologique des professionnels sont
institutionnelles d’accompagnement psychologique des
identifiés et pris en compte.
- 72/109 ACC01_F019_H
B
B
B
B
B
B
B
B
B
A
A
A
Cotation
Réf. 43 Le décès du patient (résidant – USLD) fait l’objet d’un accompagnement
MCO PSY SSR SLD HAD
43 a
Le recueil des coordonnées des personnes à prévenir n’est
Les personnes à prévenir sont
pas systématiquement remis à jour en MCO dans le cas de
contactées en cas d’état critique du
patients possédant un dossier ancien. Un audit du dossier en
patient (résidant – USLD) et/ou en cas de
2006 le démontre. Une organisation permet de prévenir ces
décès.
personnes en cas d’état critique et/ou de décès du patient.
B
A
A
43 b
Le recueil des volontés et convictions du patient en cas de
décès sont tracé dans le dossier lorsqu’elles sont exprimées.
Les volontés et les convictions du défunt Celles-ci sont respectées en cas de décès.
sont respectées.
La psychiatrie infanto juvénile (hôpital de jour) ne réalise pas
de recueil sur ce critère, ne se considérant pas concernée par
le champ d’application.
B
NC
B
43 c
Un accompagnement psychologique de Lors du décès du patient, les besoins d’accompagnement
l’entourage est assuré.
psychologique de l’entourage sont identifiés et pris en compte.
A
A
A
43 d
Les
besoins
d’accompagnement Les besoins d’aide psychologique des professionnels
psychologique des professionnels sont confrontés au décès sont identifiés. L’accompagnement
identifiés et pris en compte.
psychologique de ces professionnels est réalisé.
A
A
A
- 73/109 ACC01_F019_H
CHAPITRE IV - ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION
- 74/109 ACC01_F019_H
A – PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques
44 a
Pertinence des hospitalisations en réanimation polyvalente
L'objectif de cette Evaluation des Pratiques Professionnelles est de diminuer la
Durée Moyenne de Séjour dans le service de réanimation polyvalente, celle-ci étant
supérieure à la moyenne nationale. Outre le coût engendré, certaines entrées sont
refusées, faute de place.
Le groupe de travail est constitué de deux médecins réanimateurs du service et de la
responsable de la cellule gestion des risques.
La méthode utilise deux grilles de pertinence élaborées grâce aux Recommandations
Françaises des Sociétés savantes (SRLF et SFAR). Ces grilles portent sur la
pertinence des hospitalisations en réanimation (en raison d'actes marqueurs) et sur
la durée du sevrage de la ventilation mécanique (au regard de critères définis de
sevrage). Une première évaluation réalisée en décembre 2006 a porté sur l'analyse
rétrospective de tous les patients hospitalisés dans le service entre le 01/01/2006 et
La pertinence des hospitalisations est le 30/04/2006. 45 observations ont ainsi été étudiées.
Les résultats ont montré des journées inutiles en réanimation entraînant une
évaluée.
augmentation de la DMS, ainsi qu’une augmentation de la durée de sevrage.
L’analyse des causes de non-pertinencee a permis d’élaborer un plan d’amélioration
qui comprend des mesures d’amélioration:
• de nature organisationnelle :
- création de lits de soins intensifs (prévue 01/01/2008).
- amélioration de la communication entre soignants pour programmer les
sorties.
• de nature médicale par élaboration de protocoles (sevrage, réalisations de tests de
fuite).
Les actions d’information, d’élaboration et de diffusion des protocoles ont été
réalisées.
Une nouvelle évaluation prospective est prévue sur tous les dossiers de patients
hospitalisés entre septembre et décembre 2007.
- 75/109 -
ACC01_F019_H
Cotation
A
Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques
44 b
Pertinence des coloscopies
L'évaluation de la pertinence des coloscopies est motivée par l'augmentation de la
pratique de cet acte à risque (65 % des actes d'endoscopie). De plus, l'interrogation
porte sur la validation de l'indication de l'acte par l'opérateur.
Le groupe projet est constitué de 2 médecins, du cadre de santé du service et de la
responsable de la gestion des risques.
La méthode d'évaluation repose sur une revue de pertinence et utilise les référentiels
liés à la coloscopie publiés par l'HAS en 2005 et l'APHP en 2003, avec utilisation
d’un logiciel comme outil d’évaluation.
L'étude rétrospective a porté sur 30 dossiers tirés au sort lors des 6 premiers mois de
La pertinence des actes à risque est l'année 2006.
évaluée.
Les résultats montrent une pertinence des actes de coloscopie dans 10O % des cas.
Il n’y a donc pas d’actions d’amélioration relatives à la pertinence. Devant ce résultat,
l’équipe a poursuivi sa démarche d’EPP en analysant grâce à des critères de type
audit, les actions à réaliser autour de l’acte de coloscopie. L’analyse des résultats a
permis de dégager un plan d’ actions d’amélioration :
- réaliser une procédure d’annulation d’examen.
- Formaliser les règles de prescription des anticoagulants.
- Assurer la traçabilité dans le dossier de l’information qui est donnée au
patient et au médecin traitant après la réalisation de l’examen.
Ces actions sont mises en œuvre depuis mai 2007 et une nouvelle évaluation est
prévue en fin d’année.
- 76/109 ACC01_F019_H
Cotation
A
44 c
Pertinence de l'utilisation des fluoroquinolones par voie injectable
L'utilisation des fluoroquinolones injectables est en progression constante au sein de
l'établissement. Or, il est admis que la voie orale a une efficacité comparable et un
coût 10 fois moindre. De plus, l'emploi de la voie orale peut avoir un rapport bénéfice
-risque supérieur à la voie injectable en évitant la poursuite du maintien d'une voie
veineuse. L'objectif de cette EPP est de rationaliser la prescription des
fluoroquinolones afin de privilégier la voie orale.
Le groupe projet est constitué de 2 pharmaciens, de 2 praticiens du service de
réanimation polyvalente, et de la responsable de la qualité.
La méthode utilise une grille de pertinence élaborée grâce à des recommandations
françaises et américaines.
L'étude prospective réalisée entre octobre 2006 et janvier 2007 a porté sur 55
La
pertinence
des
prescriptions patients hospitalisés dans les services de médecine et de chirurgie. Elle a nécessité
la mise en place au préalable d’ordonnances nominatives.
médicamenteuses est évaluée.
Les résultats liés à la non-pertinence de la prescription des fluoroquinolones par voie
injectable à Jo et à J3 ont été exploités.
Lorsque la consommation de fluoroquinolones injectables est comparée à celle de la
même période 2005-2006 , celle-ci a nettement diminué.
Les objectifs d’amélioration comprennent :
- le maintien des ordonnances nominatives pour la prescription des fluoroquinolones
injectables, obligeant le prescripteur à se conformer aux conférences de consensus.
- la diffusion des recommandations de bon usage des fluoroquinolones injectables.
- la mise en place d’un guide d'antibiothérapie.
Certaines actions sont déjà mises en place.
Des indicateurs de suivi ont été définis.
- 77/109 ACC01_F019_H
A
44 d
Pertinence du bilan biologique et radiologique pré-opératoire pour les patients
pris en charge aux urgences et relevant de l'orthopédie
Alors qu’il existe une procédure « Bilan pré-opératoire » dans le guide des bonnes
pratiques, disponible au S.A.U, les professionnels observent qu’un certain nombre
d’examens sont réalisés de façon systématique. Cette revue de pertinence a pour
objectif de rationaliser le nombre d’examens pré-opératoires réalisés aux urgences
pour les patients relevant de l’orthopédie afin de permettre une réduction d’actes
inutiles.
Le groupe projet est constitué de 2 médecins du service d’anesthésiologie, du cadre
supérieur du SAMU 36-Centre 15-SMUR, S.A.U. UHCD. UMPU. et la responsable de
la gestion des risques.
La méthode utilisée est une grille de pertinence élaborée grâce aux
La pertinence des examens de
recommandations ANAES (de 1998) des examens pré-opératoires systématiques.
laboratoire et des examens d’imagerie
L'étude rétrospective réalisée le 30 janvier 2007 a porté sur 50 dossiers tirés au sort
ou d’exploration fonctionnelle est
parmi tous les dossiers de l’année 2006. La pertinence des ECG, radio pulmonaires,
évaluée.
examens biologiques, biochimiques et immunologiques a été analysée.
Les résultats sont en instance de diffusion. L’analyse des causes de non pertinence
a permis de dégager le plan d’amélioration suivant :
- mettre à disposition des professionnels une procédure conforme aux
recommandations de la S.F.A.R.
- supprimer le bilan pré-transfusionnel dans le dossier patient des urgences afin
d’éviter les prescriptions inutiles
- informer tous les services concernés.
Le calendrier de mise en œuvre de ces actions est établi.
Une deuxième évaluation prévue en octobre-novembre 2007 analysera le taux
d’examens réalisés pertinents par type d’examen.
- 78/109 ACC01_F019_H
A
Cotation
Réf. 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins
MCO PSY SSR SLD HAD
Prévention du risque de transmission d'agents infectieux
lors d'une endoscopie : évaluation du processus de
nettoyage/ désinfection des endoscopes.
45 a
En complément des recommandations formulées par le collège
de l’accréditation en décembre 2003 et des inspections
menées par les médecin inspecteur de la D.R.A.S.S et de la
D.D.A.S.S en 2006, l’établissement a souhaité réaliser une
évaluation des pratiques concernant le traitement manuel des
endoscopes. L’objectif est de maitriser le risque infectieux lors
du traitement des endoscopes non autoclavables et de
mesurer l’observance du protocole de traitement de ces
endoscopes.
Les professionnels identifient les actes, Un groupe projet constitué du médecin, chef de service du
les processus et les pratiques à risque et Service Départemental d’Hygiène et d’Epidémiologie de
évaluent leurs conditions de sécurité.
L’Indre, de l’infirmière hygiéniste, du cadre supérieur de santé
de la DSI et de la responsable de la gestion des risques.
La méthode utilisée est un audit clinique ciblé prospectif par
observance directe des pratiques. Les critères ont été élaborés
grâce aux textes réglementaires de la DGS/DHOS de juin
2004 et aux recommandations du C CLIN Sud Ouest de 2003
et 2004. L’enquête a été réalisée dans les 5 services utilisant
des endoscopes non autoclavables. Les 10 stades de la
procédure de nettoyage/désinfection ont été observés ainsi
que la traçabilité des actes entre novembre 2006 et janvier
2007 soit sur 27 observations. 13 personnes ont été ainsi
auditées.
Les critères obtenant moins de 100% de réponses
satisfaisantes ont été analysés et les causes des écarts
- 79/109 -
ACC01_F019_H
B
identifiées.
Des actions d’amélioration et leurs échéances ont été définies.
Il s’agit d’actualiser les procédures, de généraliser la formation
des équipes, de réfléchir avec les cadres autour de
l’organisation du traitement des endoscopes et d’agir sur
l’hygiène des mains.
Le deuxième tour d’audit est prévu au cours du dernier
trimestre 2007.
Prévention du risque lié à la contention physique chez la
personne âgée
Le S.S.P (48 lits installés) est intégré à l’établissement depuis
le 1/01/2006 et accueille particulièrement des patients
concernés par la contention. L’objectif de cette évaluation est
de prévenir le risque lié à la contention et de préserver les
droits et la qualité de vie des patients.
Un groupe projet a été constitué et comporte le praticien chef
de service, le cadre sup de santé, une infirmière et une aidesoignante du service ainsi que le cadre sup de santé de la
direction des soins et la responsable de la qualité.
La méthode utilisée est un audit clinique ciblé portant sur la
mise en place de la contention, l’information et la
communication.
Les références utilisées sont :
-L'audit clinique ciblé en établissement de santé. HAS déc.
2005
- Limiter les risques de la contention physique de la personne
âgée. Octobre 2000. Anaes.
- Recommandations de bonnes pratiques de soins en
E.H.P.A.D. Direction générale de la santé- Direction générale
- 80/109 ACC01_F019_H
A
de l'action sociale- 2004.
20 dossiers ont été étudiés de façon prospective "un jour
donné" de la semaine en juin 2006. Le recueil de données a
été obtenu soit dans le dossier patient soit par l'interview des
soignants. 12 critères ont été analysés. Pour ceux ayant
obtenu plus de 5% de réponses négatives, une recherche des
causes des écarts avec le référentiel a été effectuée et a
permis de dégager des actions d'améliorations :
- Rédiger et diffuser une procédure sur la mise en place et le
suivi d’une contention physique
- Modifier la fiche de prescription
- Mettre en place une fiche de suivi de la contention
Les résultats ont été communiqués aux équipes en février
2007 et les actions sont mises en place depuis.
Le deuxième tour d'audit a été réalisé en mai 2007, avec une
amélioration de 8 critères. Il est prévu d’étendre les actions
mises en place à l’ensemble des services de l’établissement.
Prévention du risque de contre attitude négative
(maltraitance) des soignants envers l'enfant au cours de
sa prise en charge au SPIJ
Les soignants du secteur de P.I.J. sont régulièrement amenés
à prendre en charge des enfants dont le comportement est
agressif. L’objectif de cette action d’évaluation est de prévenir
le risque de contre-attitude négative des soignants envers ces
enfants.
Un groupe projet s’est formé en octobre 2006 et comprend le
cadre de santé, le cadre socio-éducatif, une infirmière,
2 infirmières psychiatriques, une psychologue, le cadre sup de
santé chargé de la D.S.I, la responsable qualité.
Plusieurs réunions ont permis d’élaborer grâce à des
références françaises sur les maltraitances institutionnelles :
- la définition du terme de maltraitance physique et
psychologique
- 81/109 ACC01_F019_H
C
-
l’analyse et
maltraitance
la
hiérarchisation
des
causes
de
A l’issue de ces réunions, il a été décidé de mettre en place
une fiche synthétique de soins afin de définir pour chaque
enfant des objectifs de soin et de développer un plan de
formation à la prévention de la maltraitance par les soignants.
Les actions d’amélioration ont été définies alors qu’aucun état
des lieux des pratiques n’a été formalisé. Cependant, après
discussion avec les professionnels, il apparaît que la
recherche des modes de défaillance a été initiée. Bien qu’il ne
s’agisse pas à proprement parler d’une action d’EPP (par
méconnaissance de la méthodologie), les experts-visiteurs ont
pu constater le travail réalisé.
Réduction du risque infectieux lié à la préparation de
l'opéré
45 b
En raison de la survenue d’évènements indésirables au cours
des années 2005-2006 concernant l’arrivée des patients au
bloc opératoire, l’établissement a choisi d’évaluer la procédure
de préparation de l’opéré afin de réduire le nombre de
dysfonctionnement.
L’action est pilotée par le chef de service en hygiène,
L’analyse des événements indésirables
l’infirmière hygiéniste, le cadre sup de santé de la D.S.I et la
et la mise en œuvre des actions de
prévention
et
d’amélioration
Le groupe de travail comprend un chirurgien, des IDE, des AS
correspondantes sont assurées.
de chirurgie, des IBODE, l’infirmière hygiéniste et la
L’analyse des causes de ces évènements indésirables s’est
faite à l’aide du diagramme d’ISHIKAWA. Les résultats
démontrent la nécessité de travailler sur la méthode et
définissent des objectifs d’amélioration :
- Révision des procédures relatives à la préparation de l’opéré
- Elaboration d’une fiche de liaison bloc-services .
-Mise en place d’une information adaptée à toutes les
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ACC01_F019_H
A
catégories professionnelles intervenant autour de l’opéré.
Le calendrier de mise en œuvre de ces actions est défini.
Certaines des actions sont réalisées (fiche de liaison) et
effectives.
Un suivi par indicateurs du nombre de dysfonctionnements
relatifs à la préparation de l’opéré et du nombre d’infections du
site opératoire est prévu.
Une nouvelle action d’EPP type audit est prévue sur la
préparation cutanée de l’opéré.
Réduction du risque de dénutrition et de déshydratation
de la personne âgée
Près de 90 % des patients admis au S.S.P présentent des
signes de dénutrition. Un évènement grave (déshydratation
aiguë nécessitant un transfert dans le service des urgences) a
été déterminant pour engager l’équipe soignante sur une
évaluation de la nutrition de la personne âgée afin de réduire
les risques de déshydratation et de dénutrition.
Le groupe projet formé en juin 2006 comprend le chef de
service, le cadre sup de santé, une infirmière, une AS, le cadre
sup de santé chargé de l’évaluation à la DSI, une diététicienne
et la responsable de la qualité.
Le groupe a procédé à l'analyse détaillée du processus de
prise en charge de la patiente ayant présenté cet évènement
grave au S.S.P. fin 2006 . Ceci a permis de dégager des axes
d'amélioration.
Cette analyse a été présentée au C.L.A.N. et au personnel du
service par le cadre supérieur de santé lors des transmissions
en janvier 2007.
L’EPP s’appuie sur des recommandations (évaluation
diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes
hospitalisés. ANAES Sept 2003). Le groupe de travail a défini
des objectifs :
Mettre en place une fiche de dépistage et suivi des personnes
dénutries en intégrant le dosage de marqueurs biologiques à
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A
intervalle régulier
Mettre en place une fiche d’alimentation
Mettre en place un goûter adapté.
Formation du personnel soignant sur la nutrition du sujet âgé (
plan de formation 2008)
Formation avec la diététicienne : 1/semestre
Une fiche de dépistage et une fiche d’alimentation ont été
testées en janvier 2007.
Elles ont été soumises et approuvées par le C.L.A.N en
avril 2007.
Des indicateurs sont posés : taux de dossiers avec un suivi
conforme à la fiche de dépistage.
Une évaluation des dossiers est prévue en septembre 2007
Réduction des risques liés aux refus et arrêts de soins
contre avis médical
Pendant un mois, (1° au 30 juin 2006) le secteur de S.P.I.J. a
enregistré 33 % de refus et arrêts de soins. Parmi ceux-ci un
tiers le sont contre avis médical. Les conséquences pour
l’enfant pouvant être désastreuses, l’objectif de cette
évaluation est de réduire les risques liés aux refus et arrêts de
soins contre avis médical.
Un groupe projet est mis en place en septembre 2006 (cadre
de santé, cadre socio-éducatif, cadre administratif, le chef de
service, une psychologue, le cadre sup de santé chargé de
l’évaluation à la DSI, et la responsable de la qualité).
L’étude des dossiers et la recherche des causes d’arrêts ou
refus de soins contre avis médical s’est faite par analyse des
dossiers et par le diagramme d’ISHIKAWA. La hiérarchisation
des causes a permis de définir des objectifs d’amélioration
(rendez-vous trimestriels aves la famille, formation des
soignants.
La présentation des résultats et du plan d’amélioration au
personnel a été effectuée en février 2007. Les actions
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A
d’amélioration ont été réalisées, des indicateurs définis
(mesure réalisée à partir de la fin d’année 2007) :
Taux d’enfants ayant bénéficié d’un RDV trimestriel de sept
2006 à juin 2007
Taux de dossiers comportant la rédaction des objectifs
thérapeutiques, une fiche de bilan de sortie.
Nombre de soignants ayant participé à une formation
Taux annuel de refus de soins et d’arrêts de soins contre avis
médical.
- 85/109 ACC01_F019_H
Cotation
Réf. 46 La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une
évaluation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
Amélioration de la prise en charge des patients cancéreux
Les enjeux liés à la prise en charge sont qui disposent d’une chambre à cathéter implantable
identifiés.
46 b
Les processus et les pratiques liés à la
prise en charge sont analysés.
46 c
Les recommandations et les données de
la littérature sont prises en compte.
46 d
Les objectifs d’amélioration sont définis
et les actions mises en œuvre.
46 e
Les données et les indicateurs sont
définis et permettent le suivi des actions
d’amélioration.
L’activité de chimiothérapie est une part importante de
l’activité de l’établissement puisqu’elle arrive en tête du
classement GHM en 2005.
Les objectifs de cette évaluation sont d’assurer la sécurité du
patient et la traçabilité lors d’une manipulation au niveau de la
chambre à cathéter implantable.
La méthode utilisée est un audit clinique ciblé sur la
manipulation des chambres à cathéter implantable, avec une
évaluation prospective de 30 manipulations en s’appuyant sur
des recommandations de bonnes pratiques (HAS 2005) Le
recueil des données par observation directe, examen du
dossier et entretien avec le patient ont été effectués par le
médecin et le cadre de santé du service.
Le groupe de travail est constitué de façon pluriprofessionnelle
(un praticien hospitalier et un cadre de santé du service de
pneumologie et oncologie médicale, la responsable de la
gestion des risques et la technicienne en organisation et en
gestion chargée de la coordination du réseau 3 C.)
Tous les critères sont satisfaisants à l’exception de la
traçabilité dans le carnet de surveillance du patient.
Les résultats ont été présentés au personnel du service de
- 86/109 ACC01_F019_H
A
46 f
médecine concerné.
Un plan d’actions a été élaboré consistant essentiellement à
refaire une information au personnel afin qu’il sensibilise les
patients sur l’importance d’apporter leur carnet de surveillance
Des indicateurs sont définis :
Les processus de prise en charge et
- taux de manipulations conformes
leurs
résultats
font
l’objet
de
- taux de traçabilité dans le dossier patient
comparaisons.
- taux de traçabilité dans le carnet de surveillance du
patient
Une deuxième évaluation a été réalisée (résultats en cours
d’analyse)
- 87/109 ACC01_F019_H
Cotation
évaluation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
46 b
46 c
46 d
46 e
Amélioration de la prise en charge de la douleur
Les enjeux liés à la prise en charge sont
identifiés.
La prise en charge de la douleur est définie comme action
prioritaire dans le projet d’établissement 2005-2009. Les
Les processus et les pratiques liés à la objectifs de cette évaluation sont de connaître la prévalence et
les circonstances d’apparition de la douleur, d’évaluer la
qualité de l’évaluation de la douleur, sa traçabilité dans le
dossier patient et la satisfaction des patients.
Il s’agit d’une étude transversale un jour donné réalisée le
17/10/2006 dans les 5 services de médecine grâce à une grille
d’évaluation validée par le C.L.U.D. L’action est pilotée par le
Les objectifs d’amélioration sont définis C.L.U.D.
Les résultats de l’enquête ont montré un taux de satisfaction
très élevé des patients sur l’attention portée par le personnel à
leur douleur et sur le traitement
Un faible pourcentage se sont vus proposer une mesure de
l’intensité de la douleur (EVA ou EN)
La traçabilité se retrouve dans peu de dossiers
L’EPP s’appuie sur des textes et recommandations (Circulaires
DGS/DH de 1994,1998, circulaire DHOS de 2002, Evaluation
de la douleur chronique, ANAES 1999, Plan d’amélioration de
d’amélioration.
la PEC de la douleur 2006-2010, Ministère de la santé) .
Un plan d'actions suite à l'analyse des résultats a été posé:
Communication sur le protocole d’évaluation de la douleur
Diffusion d’EVA.
Réflexion sur l’évolution du dossier de soin pour renseigner
- 88/109 ACC01_F019_H
A
46 f
systématiquement le niveau de douleur
Elaboration d’un document commun à tous les services pour la
prise en charge de douleurs spécifiques.
Les résultats ont été diffusés en décembre 2006.
Les actions d’amélioration sont réalisées pour certaines, en
Les processus de prise en charge et cours pour d’autres.
leurs
résultats
font
l’objet
de Des indicateurs sont posés :
comparaisons.
- Taux de satisfaction des patients
- Taux de traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le
dossier patient
Une comparaison des résultats à ceux d'autres équipes s’est
faite au sein des 5 services de médecine
Une nouvelle enquête transversale sera réalisée en 2008
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Cotation
évaluation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
46 b
46 c
46 d
46 e
Amélioration de la prise en charge des patients
Les enjeux liés à la prise en charge sont hospitalisés pour une intervention chirurgicale du côlon :
identifiés.
évaluation de l’antibioprophylaxie dans la chirurgie
colique réglée.
La chirurgie colique représente 15 % des actes de chirurgie
viscérale. Un protocole d’antibioprophylaxie a été élaboré en
1999 à partir des recommandations de la SFAR mais n’a
jamais été évalué.
Les objectifs de cette action sont d’améliorer :
- la PEC de la chirurgie colique en diminuant les risques
de complications secondaires.
- L’application du protocole d’ATB prophylaxie
Le projet a été présenté à la CME, au conseil de bloc
opératoire, au CLIN.
Audit Clinique ciblé. Etude rétrospective de 20 dossiers de La
méthode utilisée est un audit clinique ciblé (20 patients tirés au
sort entre le 1/01 et le 30/06/06, recueil des données par
Les données et les indicateurs sont l’anesthésiste et le chef de service de chirurgie sur la base de
définis et permettent le suivi des actions 15 critères) en s’appuyant sur des recommandations de
bonnes pratiques (SFAR, HAS).
d’amélioration.
Le groupe de travail est pluridisciplinaire (Anesthésiste, chef
de service et ph de chirurgie, président du C.L.I.N., chef de
service d’Hygiène, pharmacien et responsable qualité).
Les résultats ont été présentés aux médecins anesthésistes,
- 90/109 ACC01_F019_H
A
46 f
aux chirurgiens et au personnel du bloc opératoire. Ils ont été
envoyé au président de la CME.et ont permis de dégager un
plan d’actions :
Constituer un groupe de travail pluridisciplinaire pour mettre en
place les actions correctrices
Rédiger un protocole complet d’ATB P , le faire valider par les
anesthésistes et chirurgiens, et le diffuser.
Faire valider ce protocole par le C.O.M.E.D.I.S et le CLIN
leurs
résultats
font
l’objet
de
Des indicateurs sont définis :
comparaisons.
Taux de critères satisfaits à plus de 90 % sur la qualité de la
prescription
Taux de l’administration et de la traçabilité de l’ATB P.
Une nouvelle évaluation a été réalisée en avril 2007 avec une
amélioration du taux de conformité des critères.
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Cotation
évaluation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
Amélioration de la réalisation d’un accouchement normal :
Les enjeux liés à la prise en charge sont évaluation de la tenue du partogramme.
identifiés.
46 b
46 c
46 d
46 e
d’amélioration.
46 f
leurs
résultats
font
l’objet
de
comparaisons.
Le nombre important de naissances (1516 en 2005) a justifié le
choix de ce thème d’évaluation comme étant une première
étape d’amélioration des pratiques.
La méthode utilisée est celle de l’Audit Clinique Ciblé (Etude
rétrospective de 109 dossiers de patientes ayant accouché au
1° semestre 2006, recueil effectué en août 2006 par les 2
sages-femmes du groupe projet), s’appuyant sur la
recommandation HAS.
Le groupe de travail constitué en juin 2006 comporte un
gynécologue obstétricien, la SF cadre, une SF et la
responsable de la gestion des risques
L’analyse des résultats a été effectuée et présentée, et un plan
d’action élaboré : identification civile de la mère, horaires des
actes et examens, noms des obstétriciens et anesthésistes à
noter sur le partogramme.
Un deuxième tour d’audit a été réalisé en avril 2007
L’équipe souhaite poursuivre l’évaluation de la tenue du
partogramme en étudiant les autres critères déclinés par la
HAS.
- 92/109 ACC01_F019_H
A
évaluation
46 a
46 b
46 c
46 d
46 e
46 f
MCO PSY SSR SLD HAD
Amélioration de la prise en charge du sujet âgé :
Les enjeux liés à la prise en charge sont évaluation de la prescription médicamenteuse chez le
identifiés.
sujet âgé.
La population du S.S.P est une population âgée et
Les processus et les pratiques liés à la polypathologique donc polymédicamentée. Les objectifs de
cette action sont d’éviter toute prescription inutile afin de mieux
gérer les risques iatrogéniques chez le sujet âgé.
Il s’agit d’un audit clinique ciblé (Etude rétrospective de
10 dossiers tirés au sort parmi les patients hospitalisés de mai
à août 2006, effectuée par le chef de service du SSP et le
pharmacien).
Les objectifs d’amélioration sont définis Un groupe de travail a été constitué : chef de service, cadre
sup de santé, pharmacien, cadre supérieur de santé de la
D.S.I et la responsable qualité.
Les données et les indicateurs sont L’analyse des résultats a permis d’élaborer trois objectifs
définis et permettent le suivi des actions d’amélioration et les actions d’évaluation sont mises en place.
d’amélioration.
Compte-tenu des résultats de cette évaluation et de la facilité
de mise en œuvre des actions (ex : mesurer le poids à l’entrée
et à la sortie, mettre en place le calcul de la clairance de la
leurs
résultats
font
l’objet
de
créatinine par les médecins), une seconde évaluation sur ce
comparaisons.
thème n’est pas menée.
- 93/109 ACC01_F019_H
Cotation
A
Cotation
évaluation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
46 b
46 c
Les enjeux liés à la prise en charge sont Psychiatrie :
identifiés.
Evaluation de l’Information des familles pour les enfants
en hôpital de jour
L’établissement n’a pas mené d’action EPP pour cette
référence.
D
46 d
46 e
d’amélioration.
46 f
leurs
résultats
font
l’objet
de
comparaisons.
- 94/109 ACC01_F019_H
B – RESSOURCES HUMAINES
Réf. 47 Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre
Cotation
47 a
La réalisation des actions définies dans
les
orientations
stratégiques
est
mesurée périodiquement dans chacun
des domaines de la gestion des
ressources humaines.
L’établissement de santé a défini des indicateurs pertinents et réalise une évaluation
lui permettant : un contrôle de la mise en œuvre effective des projets RH, une
évaluation des résultats de la politique mise en œuvre, une régulation des
dysfonctionnements.
A
47 b
Il existe des enquêtes de satisfaction du personnel ponctuellement sur des sujets
La satisfaction des professionnels de
très partiels (exemple : la restauration au self) ; la périodicité n’est pas définie ; les
l’établissement est évaluée et prise en
experts-visiteurs n’ont pas retrouvé trace d’une prise en compte des résultats en
compte.
relation avec les instances et les partenaires sociaux.
C
- 95/109 ACC01_F019_H
C – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES
Réf. 48 Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs
Cotation
48 a
La satisfaction des utilisateurs
évaluée et prise en compte.
Une analyse de la satisfaction des responsables de certains secteurs d’activité est
est organisée par l’établissement pour certaines prestations logistiques. Elle permet
l’identification d’actions d’amélioration et des bilans d’évaluation avec les prestataires
externes. Il reste à définir la périodicité et à généraliser ces évaluations.
B
48 b
L’analyse des prestations logistiques permet de mettre en œuvre des actions
L’analyse des prestations logistiques
d’amélioration dans certains domaines (exemples : restauration, transports internes,
donne lieu à des actions d’amélioration.
approvisionnements). L’évaluation n’est pas encore généralisée.
B
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D – SYSTÈME D’INFORMATION
Réf. 49 Une évaluation du système d’information est mise en œuvre
49 a
Les dysfonctionnements du système L’identification des dysfonctionnements informatiques avec les acteurs concernés,
d’information sont recensés, analysés et permet de développer une analyse et un traitement pour y remédier. Elle mérite
traités.
d’être généraliser pour tout le système d’information.
49 b
La satisfaction des utilisateurs
49 c
Il existe un recueil ponctuel et sectoriel de la satisfaction des différents utilisateurs du
est système informatique. Cette évaluation est analysée, communiquée et permet de
réajuster ce système. Il n’y a pas de définition d’une méthodologie de recueil de la
satisfaction des utilisateurs du système d’information.
Une évaluation de la qualité et de la tenue du dossier a été réalisée en juillet 2006.
L’analyse et l’exploitation de ces résultats permettent une réflexion sur la gestion du
La gestion du dossier du patient est
dossier. Les experts-visiteurs ont constaté que les professionnels concernés ont pris
évaluée.
conscience de la nécessité de définir complètement la politique du dossier patient
afin de déterminer les modalités et la périodicité de l’évaluation.
- 97/109 ACC01_F019_H
Cotation
B
C
C
E – QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES
Réf. 50 La mise en œuvre du programme d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est
évaluée
Cotation
50 a
L’établissement a prévu à court terme de mettre en place un système comprenant la
L’atteinte des objectifs du programme
définition et le suivi d’objectifs qualité, de suivre l’atteinte des objectifs et de prendre
d’amélioration continue de la qualité et
les mesures correctives appropriées en cas d’écart entre la prévision et la réalisation.
de gestion des risques est régulièrement
Il ne pourra le faire que lorsqu’il aura complètement finalisé son programme global
évaluée.
qualité et gestion des risques.
C
50 b
L’établissement n’a pas défini les critères lui permettant d’évaluer l’efficacité de son
L’efficacité de la gestion des risques et
dispositif de gestion des risques compte-tenu du fait qu’il est en train de finaliser son
des vigilances est évaluée.
organisation et son programme. Seule l’efficacité de l’hémovigilance a été évaluée.
C
50 c
L’établissement au moment de la visite assure une enquête sur la maîtrise et les
La maîtrise de la documentation est modalités de gestion documentaire ainsi que sur la satisfaction des utilisateurs. Cette
évaluée.
enquête va déboucher à court terme sur l’acquisition d’un logiciel de gestion
documentaire et le partage par intranet de cette documentation.
C
- 98/109 ACC01_F019_H
Réf. 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée
Cotation
51 a
Il existe un dispositif partiel (questionnaires de sortie avec taux très faible de retour,
enquête dans un secteur de médecine et en chirurgie ambulatoire) de recueil et
Le recueil de la satisfaction des patients
d’analyse de la satisfaction des patients et de leur entourage dont les résultats sont
est suivi d’actions d’amélioration.
pris en compte dans un plan d’amélioration de la qualité. Il reste à déterminer les
thèmes prioritaires d’évaluation.
C
51 b
Hormis les urgences et l’IRM (en cours), Il n’existe pas de dispositif de recueil
Les délais d’attente sont analysés et des
régulier et d’analyse des délais d’attente dont les résultats sont pris en compte dans
actions d’amélioration sont entreprises.
un plan d’amélioration de la qualité.
C
51 c
Un dispositif opérationnel de gestion des plaintes et réclamations permet une
Les réclamations et les plaintes des
analyse et une réponse individuelles et systématiques. Ce dispositif est en cours
patients
sont
suivies
d’actions
d’exploitation dans le cadre de l’élaboration du programme d’amélioration de la
d’amélioration.
qualité.
B
51 d
Les résultats de ces évaluations font Il existe une concertation régulière entre l’établissement et les représentants
l’objet
d’échanges
avec
les d’usagers autour des résultats des évaluations concernant la satisfaction des
représentants
des
usagers
de usagers ; cette concertation n’a pas aboutie pour le moment à la définition de
l’établissement.
priorités d’amélioration.
B
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Réf. 52 Les relations avec les correspondants externes de l’établissement sont évaluées
52 a
52 b
L’établissement n’a pas recensé toutes les actions à mettre en œuvre pour impliquer
L’établissement évalue les actions mises les correspondants. Cependant, certaines actions stratégiquement importantes pour
en
œuvre
pour
impliquer
les l’établissement sont entreprises (relations médecins de ville/ SAMU, régulation,
correspondants.
maison médicale) Il les évalue et met en œuvre, le cas échéant, des actions
d’amélioration.
La mesure de la satisfaction des correspondants n’est pas organisée et
régulièrement effectuée. Cependant, l’établissement a réalisé fin 2006 un premier
La satisfaction des correspondants est
questionnaire en direction des correspondants dont les résultats sont exploités mais
n’ont pas fait l’objet d’actions d’amélioration ni de retour d’information aux
- 100/109 ACC01_F019_H
Cotation
C
C
F – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES
Réf. 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l’établissement est évaluée et analysée
Cotation
53 a
Le suivi est réalisé et les évaluations Le suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques est organisé. Le recueil et
sont
utilisées
pour
réajuster
si l’exploitation des données permettent aux responsables de procéder aux
nécessaire les objectifs.
réajustements des objectifs.
A
53 b
La direction et les instances disposent Un dispositif permettant les comparaisons avec des établissements similaires est en
d’éléments permettant les comparaisons place ; il doit permettre dans son exploitation de procéder aux réajustements des
avec des établissements similaires.
orientations stratégiques.
B
53 c
Les
résultats font
communication interne.
Une organisation de la communication est en place afin de transmettre régulièrement
d’une les résultats de la mise en œuvre des orientations stratégiques aux responsables ; il
reste à généraliser cette communication aux professionnels avec des supports de
communication adaptés.
B
l’objet
- 101/109 ACC01_F019_H
LISTE DES ACTIONS REMARQUÉES
Aucune action exemplaire n’a été retenue.
- 102/109 ACC01_F019_H
PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
- 103/109 ACC01_F019_H
Certification avec suivi
Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce
une certification avec suivi qui porte sur les points suivants :
-
Définir une politique du dossier patient favorisant notamment la fiabilité et l’accessibilité des informations (4 e) ;
-
Organiser et coordonner la gestion de l’ensemble des risques (14 a, 14 b, 14 c, 14 d) ;
-
Respecter les règles d’hygiène sur l’ensemble du circuit d’élimination des déchets (18 d) ;
-
Mettre en œuvre des mesures préventives complémentaires de sécurité des personnes (20 b) ;
-
Définir des règles de gestion du dossier patient garantissant la continuité et la sécurité des informations (24 a, 24 b, 24 c, 24 e) ;
-
Organiser l’accessibilité permanente des données et tracer la réflexion bénéfices risques en MCO (29 b, 29 d) ;
-
Renforcer la présence infirmière la nuit au lit du patient afin d’assurer la continuité des soins et garantir la prise en charge des urgences
vitales dans tous les secteurs (33 c) ;
-
Mettre en place une organisation adaptée et assurer une accessibilité permanente au dossier patient en MCO (34 a, 34 b, 34 c, 34 d) en SSR
(34 a, 34 c, 34 d) ;
-
Sécuriser le circuit du médicament (36 a, 36 c).
Une visite ciblée aura lieu sur les sujets concernés dans un délai de 1 an à l’issue de la date d’envoi du présent rapport.
- 104/109 ACC01_F019_H
Par ailleurs, la HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :
-
Définir et hiérarchiser les objectifs qualité et de gestion des risques (6 a) ;
-
Assurer un programme qualité à toutes les étapes de la fonction linge (11 b) ;
-
Organiser le système de management de la qualité et en assurer le suivi (13 a, 13 b, 13 c, 13 d, 13 e, 13 g) ;
-
Organiser la prévention de la maltraitance en SSR (26 c) ;
-
Mettre en place une organisation favorisant l’assurance de la justification des demandes d’examens complémentaires en MCO et SSR (35 a) ;
-
Définir les règles de fonctionnement du bloc opératoire (37 a) ;
- 105/109 ACC01_F019_H
INDEX
AES :
AFS :
AFSSA :
AFSSAPS :
ANDEM :
ANDRA :
AP :
ARECLIN :
ARH :
ARTT :
AS :
ASH :
ASHQ :
AVC :
BDSF :
BMR :
BO :
CA :
CAF :
CAMSP :
CAMPS* :
CAT :
CATTP :
CCLIN :
Accident d’exposition au sang
Agence française du sang
Agence française de sécurité sanitaire des aliments
Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé
Agence nationale pour le développement de l’évaluation
médicale
Agence nationale pour la gestion des déchets
radioactifs
Atelier protégé
Association régionale des comités de lutte contre les
infections nosocomiales
Agence régionale de l’hospitalisation
Aménagement de la réduction du temps de travail
Aide-soignante
Agent des services hospitaliers
Agent des services hospitaliers qualifié
Accident vasculaire cérébral
Banque de données statistiques et financières
Bactéries multirésistantes
Bulletin officiel
Conseil d’administration
Caisse d’allocations familiales
Centre d’action médico-sociale précoce
Centrale d’approvisionnement en matériel
pharmaceutique stérile
Centre d’aide par le travail
Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel
Centre de coordination de lutte contre les infections
nosocomiales
CCM :
CCMU :
CCPPRB :
CDAM :
CE :
CEDPA :
CEME :
CESF :
CGSH :
CH :
CHR :
CHRS :
CHS :
CHSCT :
CHU :
CIM :
CLAN :
CLCC :
CLIC :
CLIN :
CLSSI :
CLUD :
CMA :
CMC :
CMD :
CME :
Commission consultative médicale
Classification clinique des malades aux urgences
Comité consultatif pour la protection des personnes
dans la recherche biomédicale
Catalogue des actes médicaux
Comité d’entreprise
Cellule d’évaluation de la dépendance chez la personne
âgée
Commission d’évaluation médicale de l’établissement
Conseillère en économie sociale et familiale
Comité de gestion du service informatique
d’hospitalisation
Centre hospitalier
Centre hospitalier régional
Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé
Centre hospitalier spécialisé
Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de
travail
Centre hospitalier universitaire
Classification internationale des maladies
Comité de liaison alimentation et nutrition
Centre de lutte contre le cancer
Centre local d’information et de coordination
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
Commission locale du service de soins infirmiers
Comité de lutte contre la douleur
Comorbidité associée
Catégorie majeure clinique
Catégorie majeure de diagnostic
Commission médicale d’établissement (publique)
- 106/109 ACC01_F019_H
CME :
CMP :
CMU :
CNAM :
CNIL :
CNMBRDP :
Conférence médicale d’établissement (privée)
Centre médicopsychologique
Couverture maladie universelle
Caisse nationale d’assurance-maladie
Commission nationale informatique et libertés
Commission nationale de médecine et de biologie de la
reproduction et du diagnostic prénatal
COM :
Contrat d’objectifs et de moyens
COMAIB :
Commission médicoadministrative de l’informatique et
de la bureautique
COMEDIMS : Commission du médicament et des dispositifs médicaux
stériles
COQ :
Comité d’organisation qualité
COTOREP : Comité technique d’orientation et de reclassement
professionnel
COTRIM :
Comité technique régional de l’information médicale
CPAM :
Caisse primaire d’assurance-maladie
CPS :
Carte de professionnel de santé
CQAGR :
Comité qualité, accréditation et gestion des risques
CRAM :
Caisse régionale d’assurance-maladie
CRIH :
Centre régional d’informatique hospitalier
CRLCC :
Centre régional de lutte contre le cancer
CROSS :
Comité régional d’organisation sanitaire et sociale
CRPV :
Centre régional de pharmacovigilance
CRUQ :
Commission de relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge
CSP :
Code de la santé publique
CSSI :
Commission du service de soins infirmiers
CSTH :
Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance
CTE :
Comité technique d’établissement
CTEL :
Comité technique d’établissement
CTS :
Centre de transfusion sanguine
DACQ :
Démarche d’amélioration continue de la qualité
DAETB :
Direction des affaires économiques, techniques et
biomédicales
DAF :
DAFSI :
DAMR :
DAR :
DARH :
DASRI :
DDAF :
DDASS :
DDE :
DES :
DGCCRF :
DGS :
DHOS :
DIL :
DIM :
DIVLD :
DM :
DMS :
DOMES :
DOQ :
DPA :
DPCA :
DPRSCT :
DRASS :
DRH :
DRIRE :
DSSI :
DSIO :
DSV :
Direction des affaires financières
Direction des affaires financières et du système
d’information
Direction des affaires médicales et de la recherche
Département d’anesthésie réanimation
Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation
Déchets d’activité de soins à risque infectieux
Direction départementale de l’agriculture et des forêts
Direction départementale des affaires sanitaires et
sociales
Direction départementale des équipements
Direction des services économiques
Direction générale de la consommation de la
concurrence et de la répression des fraudes
Direction générale de la santé
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des
soins
Direction de l’ingénierie et de la logistique
Département d’information médicale
Dispositif intravasculaire de longue durée
Dispositif médical
Durée moyenne de séjour
Données médicales, économiques et sociales
Directeur organisation qualité
Dialyse péritonéale automatisée
Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Direction du personnel, des relations sociales et des
conditions de travail
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
Direction des ressources humaines
Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à
l’environnement
Direction du service de soins infirmiers
Direction du service informatique et de l’organisation
Direction des services vétérinaires
- 107/109 ACC01_F019_H
DU :
DURQ :
EBLSE :
ECE :
ECG :
ECHEL :
ECT :
EEG :
EFG :
EFR :
EFS :
EHPAD :
EIDLIN :
EMG :
ENC :
EOH :
EOHH :
EPU :
ES :
ESB :
ESH :
ETP :
ETS :
ETO :
ETS :
GBEA :
GEMSA :
GHJ :
GHM :
GIE :
GIP :
GMAO :
Diplôme universitaire
Direction des usagers, des risques et de la qualité
Entérobactérie bêtalactamase à spectre élargi
Équipe centrale d’entretien
Électrocardiogramme
Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des locaux
Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie,
électrochoc)
Électroencéphalogramme
Établissement français des greffes
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Établissement français du sang
Établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes
Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection
nosocomiale
Électromyogramme
Échelle nationale de coûts
Équipe opérationnelle d’hygiène
Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
Enseignement POSTuniversitaire
Établissement de santé
Encéphalopathie spongiforme bovine
Employé des services hospitaliers
Emploi temps partiel
Établissement de transfusion sanguine
Échographie transœsophagienne
Établissements de transfusion sanguine
Guide de bonne exécution des analyses médicales
Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil
Groupe homogène de journées
Groupes homogènes de malades
Groupement d’intérêt économique
Groupement d’intérêt professionnel
Gestion de maintenance assistée par ordinateur
GPEC :
GCS :
HACCP :
HAS :
HDJ
HDT :
HIV :
HO :
IADE :
IAO :
IASS :
IBODE :
ICR :
IDE :
IFSI :
IGEQSI :
IGH :
IME :
IMP :
IMPRO :
IRM :
ISA :
ISO :
IVG :
JO :
MAHOS :
MAPAD :
MAS :
MCJ :
MCO :
MDS :
MFQ :
MGEN :
Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
Groupement de coopération sanitaire
Hazard analysis control critical point (analyse des
risques et maîtrise des points critiques)
Haute Autorité de Santé
Hôpital de jour
Hospitalisation à la demande d’un tiers
Human immunodeficiency virus
Hospitalisation d’office
Infirmière anesthésiste diplômée d’État
Infirmière d’accueil et d’orientation
Inspecteur des affaires sanitaires et sociales
Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État
Indice de coût relatif
Infirmière diplômée d’État
Institut de formation en soins infirmiers
Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des soins
infirmiers
Immeuble de grande hauteur
Institut médicoéducatif
Institut médicopédagogique
Institut médicoprofessionnel
Imagerie par résonance magnétique
Indice synthétique d’activité
International standard organization
Interruption volontaire de grossesse
Journal officiel
Mesure de l’activité hospitalière
Maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes
Maison d’accueil spécialisée
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Médecine, chirurgie, obstétrique
Médicament dérivé du sang
Mouvement français de la qualité
Mutuelle générale de l’Éducation nationale
- 108/109 ACC01_F019_H
MISP :
MKDE :
MOF :
MPR :
MRIICE
NGAP :
NIP :
NPP :
OMS :
OPRI :
OQN :
PAC :
PAQ :
PASS :
PCA :
PCEA :
PCS :
PFC :
PFT :
PHISP :
PME :
PMI :
PMO :
PMSI :
POSU :
PRN :
PSL :
PUI :
RABC :
RAI :
RAQ :
RHS :
Médecin inspecteur de santé publique
Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État
Manuel d’organisation et de fonctionnement
Médecine physique et réadaptation
Mission régionale et interdépartementale d’inspection
de contrôle et d’évaluation
Nomenclature générale des actes professionnels
Numéro d’identification permanent
Numéro patient permanent
Organisation mondiale de la santé
Office de protection contre les radiations ionisantes
Objectifs quantifiés nationaux
Praticien associé contractuel
Programme d’amélioration de la qualité
Permanence d’accès aux soins de santé
Patient controled analgesia (pompes analgésiques
contrôlées)
Patient controled epidural analgesia
Poste central de sécurité
Produits frais congelés
Placement familial thérapeutique
Pharmacien inspecteur de santé publique
Projet médical d’établissement
Protection materno-infantile
Prélèvement multiorgane
Programme de médicalisation du système d’information
Pôle spécialisé d’urgence
Projet de recherche en nursing
Produit sanguin labile
Pharmacie à usage intérieur
Risk analysis biocontamination control
Réaction à usage immune
Responsable assurance qualité
Résumé hebdomadaire standardisé
RRF :
RSD :
RSIO :
RSS :
RSS* :
RUM :
SAE :
SAMU :
SAU :
SEP :
SFAR :
SIDA :
SIH :
SIIPS :
SMUR :
SROS :
SROSS :
SSIAD :
SSPI :
SSR :
TIAC :
TIM :
UCDM :
UCV :
UMSP :
UPATOU :
UPC :
USP :
USIC :
VIH :
VSL :
Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé
par MPR)
Règlement sanitaire départemental
Responsable du système d’information et de
l’organisation
Résumé de sortie standardisé
Réseau de santé social
Résumé d’unité médicale
Statistiques appliquées aux établissements
Service d’aide médicale d’urgence
Service d’accueil des urgences
Sclérose en plaques
Société française d’anesthésie et de réanimation
Syndrome d’immunodéficience acquise
Système d’information hospitalier
Soins infirmiers individualisés à la personne soignée
Service mobile d’urgence et de réanimation
Schéma régional d’organisation sanitaire
Schéma régional d’organisation sanitaire et social
Service de soins infirmiers à domicile
Salle de surveillance postinterventionnelle
Soins de suite et réadaptation
Toxi-infection alimentaire collective
Technicienne de l’information médicale
Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux
Unité cardiovasculaire
Unité médicale de soins palliatifs
Unité de proximité, d’accueil, de traitement et
d’orientation des urgences
Unité de production culinaire
Unité de soins palliatifs
Unité de soins intensifs cardiologiques
Virus d’immunodéficience humaine
Véhicule sanitaire léger
- 109/109 ACC01_F019_H

RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER DE

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