BI NFS - MPAN - Mutuelle du personnel de l`Assemblée nationale

Bulletin d’inscription réservé aux adhérents MPAN
Stage NUTRITION, FORME ET SANTE
du 6 au 11 juin 2016
Roquebrune-sur-Argens / Les Arcs
Nom : …………………………………………………... Prénom : ……………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………………….. Commune : ……………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………..……. Portable : ……………………………………………………………...
E-mail personnel : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail professionnel : ……….............................................................................................................................................................
Date de naissance : …………/…………/19…………….
Numéro d’adhérent MPAN : ……………………….........
TARIF DU STAGE
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Le tarif, hors allocation prévention, est de 780 €.
Pour connaître le montant de l’allocation prévention à laquelle vous pouvez prétendre en fonction de votre revenu
fiscal de référence 2014 (information figurant sur votre avis d’imposition 2014 reçu en 2015), reportez-vous à la grille
annexée.
Si vous avez droit à une allocation prévention de :
100 €, le prix du stage est donc de 780 € - 100 € = .......................................................................................... 680
175 €, le prix du stage est donc de 780 € - 175 € = .......................................................................................... 605
250 €, le prix du stage est donc de 780 € - 250 € = .......................................................................................... 530
Supplément chambre individuelle : ............................................................................................................................. 50
€
€
€
€
Ne concerne que les personnes seules qui ne veulent pas partager leur chambre avec un stagiaire de même sexe.
Serez-vous accompagné(e) ? :
Oui
Non
Conjoint(e)
Concubin(e)
Pacsé(e)
Autre : ……………..………...….………………
Nom : ………………………………………………………………. Prénom .........................................................................................
Date de naissance : …………/…………/19…………….
Pour votre accompagnant (l’accompagnant est obligatoirement logé dans la même chambre que le stagiaire) :
• S’il ne participe pas au stage : ................................................................................................................................. 420 €
•
S’il participe au stage, il doit alors remplir un bulletin d’inscription
S’il est adhérent MPAN, merci de contacter Marie-Laure Gueusquin : 01 40 63 88 43 – [email protected]
S’il n’est pas adhérent MPAN, le bulletin d’inscription peut être téléchargé sur le site www.mfp-retraite.fr
Les adhérents des autres mutuelles partenaires de MFP-Retraite (MGEFI, Harmonie Fonction Publique,
MGAS, MMJ, MRE et MCF) peuvent également bénéficier d’une allocation prévention.
Assurance annulation (voir article 11 au verso) :
• Souhaitez-vous souscrire cette assurance ?
Oui : …………………………………………………….……….25 €
Non
TOTAL
€
Je soussigné(e) …........................................................................................ déclare avoir pris connaissance des conditions
générales du stage Nutrition, forme et santé. J’autorise MFP-Retraite à communiquer mes coordonnées aux autres
stagiaires en vue d’un covoiturage. Je m’engage à suivre toutes les interventions (y compris l’activité physique, dans
la mesure de mes possibilités) et, si je viens en voiture, à transporter les stagiaires qui ne sont pas véhiculés.
Je joins à ce bulletin d’inscription :
La photocopie de mon avis d’imposition 2014.
Un chèque correspondant au prix total du stage après déduction de l’allocation prévention instituée par la
MPAN, libellé à l’ordre de MFP-Retraite (voir article 7 au verso).
Fait à : …………..……………., le ………………………….
(Signature)
Veuillez adresser le bulletin d’inscription, la photocopie de l’avis d’imposition 2014 et le chèque à :
MPAN
126, rue de l’Université
75355 PARIS 07 SP