bulletin d`adhésion ou de don
Transcription
bulletin d`adhésion ou de don
O.M.M.A.G. Bulletin d’adhésion et/ou de soutien Je souhaite : - adhérer à l’association Ommag , - faire un don de soutien Date . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . montant 10 € montant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _€ Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................. Tel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imprimer ce bulletin, le remplir, joindre votre chèque à l’ordre de : OMMAG et expédier le tout par courrier à Jordane CHAZAL / OMMAG Caféière route de Birloton 97125 BOUILLANTE GUADELOUPE FWI Une carte d’adhérent ainsi qu’un justificatif fiscal vous sera retourné par mail