BI RBE - MPAN - Mutuelle du personnel de l`Assemblée nationale
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Bulletin d’inscription réservé aux adhérents MPAN Stage RESSOURCE ET BIEN-ÊTRE 2016 Nom : …………………………………………………... Prénom : …………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code postal : ……………………….. Commune : …………………………………………………………………………………………… Téléphone : …………………………………………………..……. Portable : ……………………………………………………………... E-mail personnel : ………………………………………………………………………………………………………………………………. E-mail professionnel : ………............................................................................................................................................................. Date de naissance : …………/…………/19……………. Numéro d’adhérent MPAN : ………………………......... TARIF DU STAGE Pour vous : • Le tarif, hors allocation prévention, est de 1 000 €. Pour connaitre le montant de l’allocation prévention à laquelle vous pouvez prétendre en fonction de votre revenu fiscal de référence 2014 (information figurant sur votre avis d’imposition 2014 reçu en 2015), reportez-vous à la grille annexée. Si vous avez droit à une allocation prévention de : 100 €, le prix du stage est donc de 1 000 € - 100 € = ....................................................................................... 900 175 €, le prix du stage est donc de 1 000 € - 175 € = ....................................................................................... 825 250 €, le prix du stage est donc de 1 000 € - 250 € = ....................................................................................... 750 • Supplément chambre individuelle : ............................................................................................................................. 60 € € € € Ne concerne que les personnes seules qui ne veulent pas partager leur chambre avec un stagiaire de même sexe. Serez-vous accompagné(e) ? : Oui Non Conjoint(e) Concubin(e) Pacsé(e) Autre : ……………..………...….……………… Nom : ………………………………………………………………. Prénom ......................................................................................... Date de naissance : …………/…………/19……………. Pour votre accompagnant (l’accompagnant est obligatoirement logé dans la même chambre que le stagiaire) : • S’il ne participe pas au stage : ................................................................................................................................. 505 € • S’il participe au stage, il doit alors remplir un bulletin d’inscription S’il est adhérent MPAN, merci de contacter Marie-Laure Gueusquin : 01 40 63 88 43 – [email protected] S’il n’est pas adhérent MPAN, le bulletin d’inscription peut être téléchargé sur le site www.mfp-retraite.fr Les adhérents des autres mutuelles partenaires de MFP-Retraite (MGEFI, Harmonie Fonction Publique, MGAS, MMJ, MRE et MCF) peuvent également bénéficier d’une allocation prévention. Assurance annulation (voir article 11 au verso) : • Souhaitez-vous souscrire cette assurance ? Oui : …………………………………………………..……...….30 € Non TOTAL € CHOIX DU LIEU DU STAGE • Hôtel club Vacanciel de Guéthary (64) sur la côte Basque du 20 au 26 mars 2016 ……….…………………. • Hôtel Les Pléiades à la Baule (44) en Loire Atlantique du 29 mai au 4 juin 2016 ……………..………………. • Hôtel Les Pléiades à la Baule (44) en Loire Atlantique du 2 au 8 octobre 2016 …………….....………………. Je soussigné(e) ……………………………….................................... déclare avoir pris connaissance des conditions générales des stages. Je m’engage à suivre toutes les interventions et j’autorise MFP-Retraite à communiquer mes coordonnées aux autres stagiaires en vue d’un covoiturage. Je joins à ce bulletin d’inscription : La photocopie de mon avis d’imposition 2014. Un chèque correspondant au prix total du stage après déduction de l’allocation prévention instituée par la MPAN, libellé à l’ordre de MFP-Retraite (voir article 7 au verso). Fait à : …………..………………., le …………………………… (Signature) Veuillez adresser le bulletin d’inscription, la photocopie de l’avis d’imposition 2014 et le chèque à : MPAN 126, rue de l’Université 75355 PARIS 07 SP