thank you - Burnaby North – Seymour Conservative Association

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TRACKING NUMBER _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ /_ _ /_ _
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DATE RECEIVED (DD/MM/YY)
I WANT TO BE A MEMBER!
I want to be a member of the Conservative Party of Canada for:
□ 1 year – $15.00 □ 2 years – $30.00 □ 3 years – $45.00 □ 5 years – $60.00
* In accordance with Canada Revenue Agency Guidelines, membership fees are non-refundable and non-receiptable.
I WANT TO MAKE A DONATION!
I would like to make a tax-deductible contribution of:
□ $25 □ $50 □ $100 □ $500 ABOUT ME (PRINT BLOCK LETTERS)
►
LAST NAME □ Other $
FIRST NAME INITIAL/MIDDLE NAME TITLE/DESIGNATION
CITY/TOWN PROVINCE POSTAL CODE
CITY/TOWN
PROVINCE
POSTAL CODE
□ Residential and mailing address are the same.
►
RESIDENTIAL ADDRESS ►
MAILING ADDRESS
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(
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E-MAIL ADDRESS DATE OF BIRTH (DD/MM/YYYY)
PAYMENT INFORMATION
□ CASH □ CHEQUE: I have made a cheque payable to
□ CREDIT CARD: Personal credit card information only
Burnaby North-Seymour Conservative Association
(Registered political parties are unable to accept membership fees or contributions from corporations, trade unions or associations)
Amount to charge $
Type of credit card: □ VISA □ MASTERCARD □ AMERICAN EXPRESS
►
CARD NUMBER EXPIRY DATE (MM/YY)
►
CARDHOLDER’S NAME CARDHOLDER’S SIGNATURE
CONDITIONS OF MEMBERSHIP
BY ATTACHING PAYMENT, I PLEDGE:
•
•
•
•
□ YES! I’VE READ THE CONDITIONS OF MEMBERSHIP AND WILL JOIN THE CONSERVATIVE PARTY OF CANADA TODAY.
IF PURCHASING THIS MEMBERSHIP FOR A FAMILY/HOUSEHOLD MEMBER, I PLEDGE:
I am a Canadian Citizen or a permanent resident of Canada.
• Each new or renewing member belongs to my household and are related to me.
I actively support the founding principles of the Conservative Party of Canada. • Each new or renewing member complies with the above conditions of membership.
I am at least 14 years of age.
• Each membership paid for by my credit card or cheque has been bought with funds
I do not hold a membership in another federal political party.
belonging to each of the new or renewing members and/or with their consent.
►
APPLICATION SIGNATURE THANK YOU
FOR YOUR CONTRIBUTION!
DATE (DD/MM/YYYY)
TRACKING NUMBER _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ /_ _ /_ _
RIDING # FORM #
DATE RECEIVED (DD/MM/YY)
This receipt is for your records only; an official tax receipt will be issued for any financial contributions.
Please note that a tax receipt will not be provided for membership purchases.
►
RECEIVED FROM
PROVIDED TO:
$
►
AMOUNT $
Burnaby North-Seymour Conservative Association
Box 30634 Brentwood RPO 4567 Loughed Hwy, Burnaby, BC V5C6J5 tel:604-420-4131
email: [email protected] web: burnabynorthseymourconservative.ca
RECEIVED BY
Instructions:
1. Complete the member section, donation section or both in their entirety; ensuring to include a signature at the end of
the application
2. Complete for someone else IF they are a relative and a member of the household.
(For more information, call Membership Services at 1-866-808-8407
3. Use separate forms for each new or renewing member
4. Print in block letters
5. Send completed form to: Burnaby North-Seymour Conservative Association
Box 30634 Brentwood RPO 4567 Loughed Hwy, Burnaby, BC V5C6J5 tel:604-420-4131
email: [email protected] web: burnabynorthseymourconservative.ca
À L’USAGE DU BUREAU SEULEMENT
NUMÉRO DE SUIVI _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ /_ _ /_ _
# CIRCONSCRIPTION # FORMULAIRE
DATE REÇU (JJ/MM/AA)
J’AIMERAIS DEVENIR MEMBRE !
Je veux être membre du Parti conservateur du Canada pour :
□ 1 an – 15 $ □ 2 ans – 30 $ □ 3 ans – 45 $ □ 5 ans – 60 $
* Veuillez noter que les frais d’adhésion ne sont pas remboursables et ne donnent pas droit à un reçu d’impôt en vertu des directives de l’Agence du revenu du Canada.
JE VEUX VERSER UN DON !
J’aimerais faire une contribution déductible d’impôt de :
□ 25 $ □ 50 $ □ 100 $ □ 500 $ À MON SUJET : (EN LETTRES MOULÉES)
►
NOM
□ Autre PRÉNOM INITIALES/SECOND PRÉNOM TITRE/DÉSIGNATION
VILLE
PROVINCE CODE POSTAL
VILLE
PROVINCE CODE POSTAL
□ L’adresse postale et l’adresse domiciliaire sont les mêmes.
►
ADRESSE DOMICILIAIRE ►
ADRESSE POSTALE
►(
)
# TÉLÉPHONE PRINCIPAL
(
)
# TÉLÉPHONE OPTIONNEL ►
ADRESSE DE COURRIEL DATE DE NAISSANCE (JJ/MM/AAAA)
INFORMATION SUR LE PAIMENT
$
□ COMPTANT
□ CHÈQUE : J’ai fait un chèque au nom de : CIRCONSCRIPTION
□ CARTE DE CRÉDIT : Renseignements sur la carte de crédit personnelle (seulement).
( Les partis politiques enregistrés ne sont pas autorisés à accepter les frais d’adhésion ou les paiements provenant de sociétés, de syndicats ou d’associations. )
Veuillez débiter mon compte de : $ Carte :
►
NUMÉRO DE CARTE □ VISA □ MASTERCARD □ AMERICAN EXPRESS
EXPIRATION (MM/AA)
►
TITULAIRE DE LA CARTE (NOM FIGURANT SUR LA CARTE)
CONDITIONS D’ADHÉSION
SIGNATURE DU TITULAIRE DE LA CARTE DE CRÉDIT
Si je paie pour les frais d’adhésion pour une même famille/un membre de la famille, je certifie ce suit :
• Chaque nouveau membre et ou chaque membre qui renouvelle son adhésion possède un lien
de parenté avec moi.
• Chaque nouveau membre et ou chaque membre qui renouvelle son adhésion respecte les
conditions d’adhésion.
• Tous les frais d’adhésion payés à l’aide du chèque ou de la carte de crédit sont payés à l’aide de fonds
appartenant aux nouveaux membres (nouvelle adhésion ou renouvellement), avec leur consentement.
En annexant le paiment de mes frais d’adhésion, je certifie
ce qui suit :
• Je suis citoyen canadien ou résident permanent du Canada.
• J’appuie activement les principes fondateurs du PCC.
• Je suis âgé d’au moins 14 ans.
• Je ne détiens pas d’adhésion à un autre parti politique fédéral.
□ OUI ! J’AI LU LES CONDITIONS D’ADHÉSION ET JE VEUX ADHÉRER AUJOURD’HUI AU PARTI CONSERVATEUR DU CANADA.
►
SIGNATURE DE LA DEMANDE MERCI BEAUCOUP
POUR VOTRE CONTRIBUTION
DATE (JJ/MM/AAAA)
NUMÉRO DE SUIVI _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ /_ _ /_ _
# CIRCONSCRIPTION ►
FOURNI À :
CIRCONSCRIPTION
adresse, ville, province, code postal
Téléphone Télécopieur courriel site Web
►
MONTANT $ $
REÇU PAR
DATE REÇU (JJ/MM/AA)
Ce reçu est strictement pour vos dossiers; un reçu officiel d’impôt vous sera envoyé pour toute contribution
financière. Veuillez noter en outre qu’aucun reçu d’impôt ne sera envoyé pour les frais d’adhésion.
REÇU DE # FORMULAIRE
Instructions:
1. Remplissez en entier les sections « devenir membre » et « verser un don » en vous assurant de signer au bas
du formulaire.
2. Vous pouvez remplir le formulaire au nom d’une autre personne SI cette personne est l’un de vos proches qui
vit avec vous. (Pour plus d’information, appelez le Service aux membres au 1-866-808-8407)
3. Utilisez un formulaire distinct pour chaque nouveau membre ou chaque membre qui renouvelle son abonnement.
4. Écrivez en caractères d’imprimerie.
5. Faites parvenir le formulaire dûment rempli à l’adresse :
CIRCONSCRIPTION
adresse, ville, province, code postal
Téléphone Télécopieur courriel site Web

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