anger fitness membership application form / demande d`adhésion

 ANGER FITNESS MEMBERSHIP APPLICATION FORM / DEMANDE D’ADHÉSION Name/Nom:______________________________________________________ Address/Adresse:________________________________________________ Town/Ville:_______________________________ Province:______________ Postal Code/Code postal:______________ Tel. # Tél:__________________________ Cell:_________________________ E-­‐mail/Courriel:___________________________________________ □ Check if you do not wish to receive news and updates. □ Cochez si vous ne voulez pas recevoir des nouvelles et des mises à jour. Birth date/ Date de naissance: ______ (dd) _______(mm) _______ (yy/aa) Gender/ Sexe (M/ F): _______ How did you hear about us? / Comment avez-­‐vous entendu parler de nous autres? □ Word of mouth / Bouche à l’oreille
□ Advertisement / Annonce publicitaire
□ Website or email / Site-­‐Web ou courriel □ Other / Autre ___________________________________
What is your fitness goal? / Quel est votre but de conditionnement physique? □ Improved health / Meilleure santé □ Weight loss / Perte de poids □ Strength training & endurance / Entraînement de la force et d’endurance □ Other / Autre:__________________________________________ Are you interested in learning more about: / Désirez-­‐vous en connaître plus sur: □ Natural Health & Wellness / Santé et bien-­‐être □ Weight loss products / Produits de perte de poids □ Resistance training / Entraînement contre résistance □ Total body conditioning / Conditionnement complet Do you have any medical conditions? / Avez-­‐vous des problèmes médicaux? □ Yes / Oui □ No / Non If yes, please note. / Si oui, veuillez nous les indiquer. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Contact in case of emergency / Contact en cas d'urgence: Name / Nom :_____________________________________________ Tel # Tél:________________________ Relation/Lien de parenté: ______________________________________ Waiver & release / Désistement et décharge In consideration of AnGer Fitness accepting my membership application, I herby waive and release any and all rights, claims, actions and demands which may arise against AnGer Fitness and any of their respective employees, contractors and instructors for any and all damages, loss, or injury sustained to my person or property, arising from any cause whatsoever, including negligence. Si ma demande d'adhésion est acceptée, je renonce et me décharge de tous les droits, réclamations, actions et demandes qui pourraient être portés contre AnGer Fitness et leurs employés, contractuels et instructeurs dans le cas de dommage ou perte de mes biens ou de blessures personnelles et cela, n’importe la raison y compris la négligence. Signature:______________________________________ Legal Guardian / Tuteur légal: _________________________________ (Under 18 years old / En bas de 18 ans) Date:_________________ 2 0 5 -­‐ B , r u e P r i n c i p a l e S t . L a B r o q u e r i e , M B R 0 A 0 W 0 angerfitness.ca 204-­‐371-­‐6982 ANGER FITNESS MEMBERSHIP APPLICATION FORM / DEMANDE D’ADHÉSION MEMBERSHIP PAYMENT PLANS / MODE DE PAIEMENT Please select a form of payment* : / Veuillez sélectionner un mode de paiement *: o Cash / Argent comptant o Cheque / Chèque o Automatic monthly withdrawals (must provide a voided cheque) / Retrait automatique mensuel (un chèque annulé doit être fournit) I desire convenience, control and privacy for my membership fees. I request that my monthly fees be charged directly to my financial institution. The monthly fees will be charged in the 1st week of the month. I understand that my monthly fees will be withdrawn continuously until I terminate my membership upon 7 days written notice prior to the beginning of the following month. I understand that I will be subject to application service charges should my payments be returned for any reason. AnGer Fitness reserves the right to change the monthly dues anytime by giving 30 days notice. Je désire la commodité, le contrôle et la confidentialité pour ce qui est de mes frais d’adhésion. Je demande que mes frais mensuels soient facturés directement à mon institution financière. Les frais mensuels seront facturés la première semaine de chaque mois. Je comprends que mes frais d’adhésion seront retirés mensuellement jusqu’à ce que je mette un terme à mon adhésion en envoyant un préavis par écrit sept jours avant le premier du mois. Je comprends que je devrai payer les frais d'administration si mon paiement est rejeté pour n’importe quelle raison. AnGer Fitness se réserve le droit de changer les frais mensuels en tout temps avec préavis de trente jours. Signature:______________________________________ Date:_________________ *There is a cancellation fee of $50, should you cancel
your membership before the end of your contract.
*Il y a un
frais de 50$ pour annuler votre abonnement avant
la fin de
votre contrat.
Membership Fees
Frais d’abonnement
With each membership there is a $10 deposit
for your 24/7 entry fob.
Avec chaque abonnement, il y a un dépôt
de 10$ pour votre passe d’entrée de 24h sur 7.
o 1 month $55
o 3 months = $150 ($50/month)
o 6 months = $270 ($45/month)
o 12 months = $420 ($35/month)
o Family rate = $599 (per 2 people)
Each additional person is $250 per year
o
o
o
o
o
o Students & 10% off
Seniors 55+
o Special - Price will vary
o Drop-in fee $10 per day
Rates do not include GST.
1 mois 55$
3 mois = 150$ (45$/mois)
6 mois = 270$ (40$/mois)
12 mois = $420 (35$/mois)
Taux de famille = 599$ (pour 2 personnes)
chaque personne additionnelle = 250$ par
année
o Étudiants & Rabais de 10%
ages d’or 55+
o Spéciale Prix variable
o Frais par jour 10$
Les taux n’incluent pas le TPS. 2 0 5 -­‐ B , r u e P r i n c i p a l e S t . L a B r o q u e r i e , M B R 0 A 0 W 0 angerfitness.ca 204-­‐371-­‐6982